14 Czerwiec 2016

Nietolerancje pokarmowe

Bóle brzucha, biegunka, wymioty, wysypka, depresja, rozdrażnienie, bóle głowy, bóle stawów i mięśni, katar i kaszel…

Kiedy dowiadujemy się, że te objawy łączą się z jedną chorobą, zaskoczeni zastanawiamy się, jak to możliwe, by jeden drobnoustrój powodował w naszym organizmie tak wiele spustoszeń. Podświadome kojarzenie przez wielu z nas choroby z zarazkiem jako przyczyną to prawdziwy hołd dla L. Pasteura, który ponad 150 lat temu sugerował, że bakterie są przyczyną wielu chorób, a potem heroicznie torował drogę swojemu odkryciu przez wiele lat. Pasteurowi i kontynuatorom jego idei, udało się tę prawdę tak ugruntować, że w świadomość ludzi jako tako wykształconych łączyła automatycznie chorobę z drobnoustrojem, a znalezienie sposobu zwalczenia zarazka dawało szansę wyleczenia. Równocześnie jednak z rozwojem wiedzy o chorobach związanych z drobnoustrojami, w pracowniach uczonych, zaczęto poznawać naturalne mechanizmy obrony przed drobnoustrojami, jak się wkrótce okazało, zaangażowane również w „dyscyplinowanie” własnych komórek organizmu, w tym odszczepieńców roszczących sobie prawo do nieograniczonego rozrostu, czyli komórek nowotworowych. Uświadomiono sobie, że wyspecjalizowany układ odpornościowy pełni nie tylko funkcje obronne – wojska lecz również porządkowe – policji. Rozwijając te analogie, można przewidzieć, problemy organizmu, kiedy układ odpornościowy staje się zbyt opieszały lub nadgorliwy. Skutki tej drugiej możliwość poznano jednak znacznie później.

Od wieków zdawano sobie sprawę z roli skóry jako opakowania chroniącego organizm. Rozumując na dość opacznie, od XIV w. w Europie zaczęto unikać kąpieli, by zapobiec „rozmiękczaniu” skóry, które miało ułatwiać wnikanie do ciała miazmatów odpowiedzialnych za choroby, z czarną śmiercią na czele. Dziś mówimy, że skóra stanowi nieswoistą barierę odpornościową organizmu.

Dla omawianych zagadnień istotne są jednakże wyspecjalizowane mechanizmy swoiste, przedmiot badań immunologii. Są one uruchamiane, gdy drobnoustroje lub inne nieznane dotąd układowi odpornościowemu substancje lub struktury (wszystkie nazywać będziemy „obcymi”) w wyniku kontaktu z wyspecjalizowanymi komórkami-czujnikami, zostają zauważone, przetworzone do postaci czytelnej dla systemu i zarejestrowane w pamięci jako „obcy”. Teraz układ przystępuje do wytworzenia „na miarę”, skutecznej dla zwalczenia „obcego broni”. Są nią cząsteczki swoistych przeciwciał swobodnie krążące we krwi, krępujące „obcego” napotkanego w dowolnym miejscu organizmu, lub przymocowane do wyspecjalizowanych komórek obronnych. Tak uzbrojone komórki angażują się w bezpośrednie starcia z „obcymi” doprowadzając do ich rozpadu i usunięcia z organizmu. Skuci przez przeciwciała „obcy” lub ich szczątki, usuwane są przez makrofagi, wyspecjalizowane komórki obronne o funkcji odkurzaczy. Tak w dość poetycko przestawionym zarysie przedstawia się pierwszy kontakt organizmu z obcym. Całe wydarzenie zostaje zarchiwizowane przez komórki pamięci immunologicznej organizmu. Kolejne wtargnięcie obcego do organizmu, powoduje bardzo szybką i skuteczną reakcję układu, odtwarzającego stosowne siły i środki z gotowych zapisów. Czasem niestety zbyt szybką i zbyt nasiloną.

Nadgorliwość układu odpornościowego: doszukiwanie się „obcego w swoich” prowadzi do niszczenia własnych komórek – chorób autoimmunizacyjnych. Skutkiem „histerycznej” reakcji na znikome ilości obcych substancji, lekceważonych przez „rozważny” układ odpornościowy jest alergia (substancje ją wywołujące zwane są alergenami).
Nietolerancja pokarmowa przypomina pozornie alergię pokarmową. W jej przypadku jednak trudno mówić j o „histerycznej reakcji”. System działa prawidłowo i w dobrej wierze. Jednakże „obcy” są tak liczni, że służby porządkowe organizmu nie nadążają z ich usunięciem po neutralizacji. W organizmie pozostają tłumy „immunologicznych zombi” odpowiedzialnych z objawy chorobowe.

Przeciwciała są „szyte na miarę” z myślą o konkretnym „obcym”; rezygnując z takiej poetyki powiemy, że są specyficzne. Powstając w wyniku kontaktu układu odpornościowego z „obcym” (zwanym przez immunologów antygenem), mogą rozpoznawać i wiązać wyłącznie elementy „macierzystego” antygenu, tworząc z nim kompleksy. Powstawanie kompleksów neutralizuje antygen i ułatwia jego połknięcie przez komórki żerne, wspomniane już makrofagi. Przeciwciała są białkami zwanymi immunoglobulinami, których podstawowa struktura przypomina literę Y. Ramiona Y wiążą specyficznie antygen na zasadzie klucza i zamka. Dostosowywanie przeciwciała do antygenu odbywa się stopniowo, jak dopiłowywanie dorabianego klucza. Komórki odpornościowe produkujące przeciwciała – plazmocyty wytwarzają kolejne generacje przeciwciał, z których każda następna jest doskonalsza – wiąże antygen łatwiej i silniej. Przeciwciała dzielone są na 5 klas o różnej budowie (choć zawsze podstawową jednostką jest litera Y) i funkcjach. W klasie IgA wyróżnia się dwie podklasy, w IgG cztery. Za nietolerancję pokarmową odpowiada najważniejsza dla odporności organizmu w ogóle klasa immunoglobulin: IgG. Podkreślmy, że we wspominanej alergii pośredniczy inna klasa przeciwciał, mianowicie IgE. Wspólną istotę alergii i nietolerancji pokarmowej ujął w złotą myśl 100 lat przed narodzinami immunologii genialny poeta, z zawodu lekarz, Fryderyk Schiller, gdy zauważył, że „Szkodliwy czynnik wchłonięty do organizmu nie powoduje takiego zagrożenia dla życia jak niepohamowana chęć do obrony przed nim”. Nic dodać, nic ująć.

Nietolerancja pokarmowa zależna od IgG – początek

Jelito, kojarzone głównie z przetwarzaniem i wchłanianiem pokarmu, jest równocześnie największym organem układu odpornościowego i, co zaskakujące, niezwykle istotnym elementem układu nerwowego, zwanym niekiedy drugim mózgiem. Udział jelita w procesach odpornościowych jest o tyle oczywisty, że jelito, obok płuc, jest naturalnym miejscem kontaktu organizmu z przybyszami z zewnątrz. Na wielu schematach opisujących rozmieszczenie flory bakteryjnej, organizm ludzki przedstawiany jest jako obły kształt z zagłębieniami odpowiadającymi płucom, uszom, pochwie itd., przebity na wylot rurą przewodu pokarmowego, jak góra tunelem. Wnętrze przewodu pokarmowego, mimo środkowego umiejscowienia w organizmie, traktowane jest jako powierzchnia zewnętrzna. Podstawowa funkcja jelita cienkiego – wybiórcze wchłanianie i przekazywanie do krwi i limfy strawionego pokarmu w postaci drobnocząsteczkowych aminokwasów, glukozy i kwasów tłuszczowych wykonywana jest przez komórki enterocyty, ściśle brukujące wewnętrzną powierzchnię jelita. W ścianie jelita dyżurują różnorodne komórki układu odpornościowego zdolne do wychwycenia czynników rozpoznawanych jako nieznane lub o statusie: znane, lecz niepożądane. Ta druga reakcja jest szybka, gdyż wymaga jedynie mobilizacji istniejących środków obronnych lub ich odtworzenia z pomocą komórek pamięci immunologicznej. Nieznany „obcy” jest „preparowany” przez tzw. komórki prezentujące antygen i „okazywany” kolejnym typom komórek odpornościowych w przystępnej dla nich formie. Wśród nich znajdują się plazmocyty produkujące specyficzne przeciwciała IgG. Enterocyty najeżone są cząsteczkami przeciwciał klasy IgA, stanowiącymi doraźną broń nabłonka jelita. Sojusznikami układu odpornościowego jelita są bakterie jelitowe, mikrobiota. Za sprzyjające ich egzystencji warunki rewanżują się organizmowi na wiele sposobów: wypierają bakterie chorobotwórcze docierające do jelita cienkiego, stwarzając niekorzystne dla nich środowisko chemiczne; wytwarzają substancje, gnagliozydy, niezbędne dla rozwoju komórek nerwowych gospodarza itd. Ilość sojuszniczych bakterii przekracza ilość komórek organizmu, a ich łączna waga oceniana jest na 1-3 kg. Niektórzy traktują mikrobiota jako kolejny organ naszego ciała.
Ściśle przylegające do siebie prawidłowe enterocyty, dyżurne komórki odpornościowe, przeciwciała IgA, prawidłowa flora bakteryjna, wszystkie te elementy składają się tzw. barierę jelitową.

Sielanka

Nawet prawidłowa bariera jelitowa sporadycznie przepuszcza nietypowe produkty trawienia, np. większe niż zwykle fragmenty białek (żadna granica nie jest w 100% szczelna). Są one szybko rozpoznawane i wiązane przez przeciwciała IgG obecne już we krwi, ze względu na uprzednie rzadkie, lecz powtarzające się, przypadki takich wtargnięć. Kompleksy są usuwane przez makrofagi. Śladem incydentów granicznych w jelicie jest niewielkie stężenie swoistych IgG, wykrywalne w specjalistycznych testach, nie wywołujące objawów nietolerancji pokarmowej. Nieurozmaicona dieta, powodować może, że IgG swoiste dla powtarzających się jej składników może być stosunkowo wysokie, nie powodując jednak objawów klinicznych.

Burza

Wiemy już co się dzieje w jelicie zdrowym, w stanie prawidłowym, czyli fizjologicznym. Teraz czas na opis najczęstszego scenariusza prowadzących do patologii jaką jest nietolerancja pokarmowa, wiążącego się z uszkodzeniem bariery jelitowej, przy prawidłowo działającym układzie odpornościowym.
Istnieje sporo czynników, zakłócających delikatną fizjologiczną równowagę jelita i uszkadzających barierę jelitową. Najpowszechniejszym jest antybiotykoterapia, niszcząca wszystko co staje na jej drodze, nie wyłączając prawidłowej mikroflory. Wykorzystując wolną przestrzeń życiową pozostawioną przez przetrzebione mikrobiota, w jelicie mnożą się niepożądane drobnoustroje. Ich toksyny rozszczelniają nabłonek jelita i po wniknięciu przez utworzone wyłomy pobudzają organizm do gwałtownej interwencji układu odpornościowego: w miejscu wniknięcia i całym organizmie. Nowa flora bakteryjna jelit rozwija się tak intensywnie, że uniemożliwia powrót i regenerację gatunków pożądanych. Rujnujące ciągłość nabłonka jelita są także zmiany wywołane przez ostre zatrucia pokarmowe, ostre bakteryjne i wirusowe zakażenia przewodu pokarmowego. Fatalny wpływ wywiera terapia onkologiczna. Zagrożeniem dla stanu nabłonka są wszechobecne konserwanty żywności, alkohol, nikotyna, leki przeciwbólowe i …. stres. Wszystkie te czynniki upośledzają wybiórczość wchłaniania jelitowego, prowadząc do zespołu nieszczelnego jelita, LSG (ang. leaky gut syndrome) – otwarcia organizmu na substancje niepożądane. LSG ma charakter chroniczny, a objawy nasilają się z czasem.

W LSG wnikające przez nieszczelności jelita duże zbyt duże produkty strawionego pokarmu (na ogół tylko niektórych rodzajów pokarmu) i toksyny bakteryjne już w obrębie tkanek jelita rozpoznawane są jako „obcy”. Dla zduszenia inwazji w zarodku nasila się tzw. reakcja miejscowa. Komórki odpornościowe, pierwszej linii wysyłają chemiczne sygnały przyzywające towarzyszy broni. Inne ich sygnały rozszczelniają śródbłonki naczyń krwionośnych jelita, by ułatwić dotarcie komórek dążących z odsieczą. Wszystkie te działania, zwane odpowiedzią komórkową, są taktycznie uzasadnione, jednakże przez gospodarza odczuwane jako stan zapalny jelita z wszystkimi jego konsekwencjami. Do akcji włączane są kolejne komórki – plazmocyty produkujące „specjalistyczną” broń, przeciwciała IgG, które jak drony, skuteczne nie tylko w miejscu wnikania intruzów – jelicie, ale wszędzie tam gdzie zdołają dotrzeć z krwią. To istotne, gdyż intruzi, którzy pokonali pierwszą linię obrony z krwią i limfą roznoszeni są po całym organizmie.

IgG posiadają cztery podklasy,oznaczane cyframi. Trzy z nich: IgG1-3, wzmagają stan zapalny,stąd ich nazwa: przeciwciała IgG prozapalne. Czwarta podklasa: IgG4 takich właściwości nie posiada. Zapalne – IgG1-3 w stosunkowo krótkim czasie po pierwszym kontakcie układu odpornościowego z nowym antygenem, a natychmiast po kolejnym, wdają się awanturę, potęgując ostry, miejscowy stan zapalny jelita. Krążące jak drony w całym organizmie przeciwciała IgG4 uczestniczą w wydarzeniach przebiegających w miejscach odległych od miejsca wniknięcia antygenu i nieco później. IgG4 wiążą napotkane antygeny, tworząc z nimi krążące w dalszym ciągu kompleksy. Te kompleksy, jak wiemy powinny stać się łatwym łupem makrofagów i rzeczywiście tak się dzieje. Niestety makrofagów jest zbyt mało, dla stale przybywających kompleksów. Kompleksy osadzają się w różnych miejscach organizmu, wywołując w nich kolejne stany zapalne. Zrozumiała jest więc tak szeroka gama objawów: od zapalenia stawów do depresji. Jak w tkankach jelita, tak w pobliżu miejsc osiedlenia kompleksów, stykające się z nimi makrofagi wydzielają sygnały alarmowe przyzywające kolejne komórki odpornościowe. Osiadłe kompleksy aktywują kolejny czynnik zapalenia – dopełniacz, aktywacji ulegają płytki krwi i białe krwinki, dochodzi do rozszczelnienia śródbłonków naczyń. Zapalenie o nowej lokalizacji się nasila i przechodzi w stan chroniczny. Ogniska zapalne tworzą się w miejscach na tyle niespodziewanych i w czasie na tyle odległym od momentu uszkodzenia bariery jelitowej, że połączenie w całość przyczyn i przebiegu procesu chorobowego jest trudne lub niemożliwe.

Diagnostyka

Szczęśliwie od pewnego czasu istnieją metody pozwalające na rozpoznawanie nietolerancji pokarmowej zależnej od IgG i ustalenie czynników, który ją stymulują i opracowanie postępowanie leczniczego i profilaktycznego – na przyszłość. Wspomniany na początku Pasteur opracował dla chorób zakaźnych kilka postulatów, których spełnienie umożliwiało identyfikację drobnoustroju jako czynnika wywołującego (patogenu) chorobę. W skrócie, zarazek należało wyizolować, przenieść na kolejnego osobnika i sprawdzić, czy taki transfer spowoduje identyczne objawy chorobowe. Oczywiście procedura dotyczyła wyłącznie zwierząt laboratoryjnych.
Powiedzieliśmy, że czynnikiem wywołującym omawianą nietolerancję pokarmową są przeciwciała IgG specyficzne dla niektórych nietypowych składników pokarmowych (antygenów pokarmowych), a dokładniej nadmiar ich kompleksów z „macierzystymi” antygenami, które osadzając się w różnych miejscach i powodują objawy zapalne. Jest więc zupełnie logiczne, że dla ustalenia istnienia nietolerancji u pacjenta, należy stwierdzić, czy jego krew zawiera takie swoiste przeciwciała. Badanie swoistości przeciwciał przeprowadza się oceniając in vitro (w laboratorium) ich zdolność wiązania (reaktywność) ze składnikami pokarmowymi. Do testu wybiera się najbardziej reprezentatywne składniki diety, lub takie, o których wiadomo, że są często źle tolerowane. Układa się je w zestawy – panele, na tyle liczne by przynajmniej statystycznie uwzględniały większość możliwych nietolerancji. Jest oczywiste, że im panel większy, tym większa szansa, by wykazać pokarm nietolerowany i jego bezpieczne, tolerowane zamienniki. Do tych celów wystarczają panele z ok. 90 lub 280 elementów. Krótsze sprawdzają się w oznaczeniach wstępnych. Dalsza procedura jest prostsza niż sugerowana przez postulaty Pasteura. Zamiast przenosić czynnik choroby i porównywać objawy, wystarczy z diety badanego wyeliminować pokarm indukujący IgG w wysokich stężeniach, zastępując go tolerowanym (dieta eliminacyjna) lub ograniczyć jego spożywanie (dieta rotacyjna). Potem należy już tylko obserwować zmiany nasilenia objawów nietolerancji. Stosowanych jest kilka rodzajów testów diagnostycznych nietolerancji pokarmowej: testy mierzące stężenie specyficznej IgG, uwzględniające wszystkie klasy (czasami nazywane Total IgG) , testy oznaczające zapalne IgG (klasy 1 do 3) i testy oznaczające IgG4. Testy mierzące swoiste IgG wydają się mieć zastosowanie w pierwszych etapach rozwoju nietolerancji, którym towarzyszy ostry stan zapalny jelit, powiązany z łatwymi do identyfikacji objawami w przewodzie pokarmowym. Testy takie dają bardzo często wyniki nisko dodatnie, powodowane sporadycznymi „wpadkami” prawidłowo działającej bariery jelitowej przepuszczającej nietypowe produkty trawienia. Dla rozpoznawania trudnych przypadków nietolerancji pokarmowej, o objawach nie mających pozornie nic wspólnego z przewodem pokarmowym, manifestujących się w czasie odległym od momentu uszkodzenia jelit, optymalne wydaje się oznaczanie specyficznych IgG4. One bowiem są składnikami kompleksów immunologicznych stymulujących stany zapalne w odległych od jelita miejsca organizmu, a ich poziom nie wzrasta w trakcie słabej reakcji systemu odpornościowego na sporadycznie przepuszczane antygeny. Porównania wyników oznaczeń IgG i IgG4 dokonane w laboratorium Diagnostyki u tych samych osób, potwierdzają dane z piśmiennictwa, mówiące o bardziej klarownych diagnostycznie obrazie uzyskiwanym w oznaczeniach IgG4, gdzie przeważają wyniki zerowe i bardzo silnie dodanie. Taki rozkład wyników i analiza mechanizmów prowadzących do nietolerancji pokarmowej zależnej od IgG zdecydowanie przemawiają za większą przydatnością diagnostyczną pomiarów IgG4.

POBIERZ ulotkę IMMUNOdiagDIETA IgG

POBIERZ ulotkę IMMUNOdiagDIETA IgG4

POBIERZ wykaz antygenów IMMUNOdiagDIETA IgG oraz IgG4