19 Czerwiec 2016

TORCH w ciąży

Niejedna kobieta w czasie ciąży, przy okazji wizyty u ginekologa, spotka się z tajemniczym określeniem TORCH (czyt. „torcz”). Pod pojęciem tym kryje się, często stosowany przez lekarzy, skrót, utworzony od pierwszych liter nazw czynników zakaźnych, wywołujących następujące choroby: toksoplazmozę (T. gondi), różyczkę (Rubella virus), cytomegalię (Cytomegalovirus), zakażenia wirusami opryszczki (Herpes simplex virus) oraz inne zakażenia (Others), takie jak: kiłę, listeriozę, wirusowe zapalenie wątroby czy zakażenie wirusem HIV.

Grupa wymienionych chorób może stanowić poważny problem, jeśli pojawią się one w czasie ciąży, dlatego też tak istotne są badania przesiewowe w kierunku ich wykrywania, co z kolei umożliwia wczesne leczenie.

 

Częstość

Częstość występowania poszczególnych chorób jest różna, lecz są one zdecydowanie częściej rozpoznawane dzięki zalecanym w trakcie ciąży badaniom.

Dane wskazują, że np. zakażenia wirusem opryszczki zdarzają się u 0,02-0,013% noworodków, zakażenie wirusem cytomegalii pojawi się u 1-4% kobiet ciężarnych, a mniej niż 50% kobiet posiada przeciwciała anty-T.gondi, czyli znajduje się w grupie ryzyka zarażenia.

Wprowadzenie obowiązkowych szczepień w Polsce pozwoliło znacznie ograniczyć częstość występowania różyczki i jej powikłań. Obecnie od kilku lat nie zarejestrowano wrodzonej postaci tej choroby, choć wyniki badań przesiewowych alarmują, że ponad 10% kobiet w wieku rozrodczym nie ma przeciwciał ochronnych.

Częstość występowania kiły, listeriozy czy odry waha się od poniżej jednego do kilku przypadków na 100 000 osób dorosłych.

 

Diagnostyka

Część omawianych chorób prezentuje charakterystyczny obraz kliniczny, który, łącznie z wywiadem epidemiologicznym, pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem postawić diagnozę.

W przeważającej większości przypadków należy opierać się jednak na badaniach laboratoryjnych. Istotną rolę pełnią badania serologiczne, polegające na identyfikacji odpowiednich klas przeciwciał oraz badania molekularne, pozwalające wykryć obecność materiału genetycznego danego patogenu (czynnika wywołującego chorobę) i dzięki temu bezsprzecznie potwierdzić lub wykluczyć infekcję.

Badania w kierunku patogenów grupy TORCH powinny być wykonane w pierwszym trymestrze ciąży. Sytuacją najbardziej komfortową jest wykonanie badań jeszcze na etapie planowania ciąży, co pozwala najlepiej monitorować ewentualne infekcje.
Zalecenia Ministerstwa Zdrowia dotyczą w szczególności wykonania do 10. tygodnia ciąży badań w kierunku kiły, toksoplazmozy, różyczki, wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) oraz zakażenia wirusem HIV.

Dalsze zalecenia dotyczą ciężarnych, u których wyniki badania w kierunku toksoplazmozy, wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży, nie wykazały obecności choroby (były ujemne). U kobiet tych badanie powinno zostać przeprowadzone również pomiędzy 21. a 26. tygodniem trwania ciąży. Ponowna diagnostyka zalecana jest pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBsAg) i C (HCV), HIV oraz kiły u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka. Niezwykle ważna jest także diagnostyka zakażenia wirusem cytomegalii już od pierwszego trymestru.

Uzyskanie wyników wskazujących na możliwą infekcję wymaga dodatkowych badań i określenia, w którym momencie doszło do zakażenia. Wśród badań wymienić należy: awidność przeciwciał IgG (awidność – zdolność do szybkiego reagowania na atakujący patogen), która informuje nas, czy infekcja jest świeża czy dawna (ponieważ awidność „rośnie z czasem”).

Więcej informacji wnosi także oznaczenie poziomu przeciwciał IgA, lecz często najistotniejsze stają się badania molekularne, np. z próbki płynu owodniowego, krwi lub moczu, identyfikujące materiał genetyczny patogenu. Przykładem na dwojaką drogę rozpoznania patogenu jest wirus cytomegalii. Poszukujemy go w sytuacji pojawienia się objawów klinicznych sugerujących infekcję lub niejednoznaczności przesiewowych badań serologicznych. Postawienie właściwej diagnozy możliwe jest po oznaczeniu przeciwciał klasy IgG i IgM oraz izolacji wirusa w moczu, ślinie lub płynie owodniowym, uzyskanym w czasie amniopunkcji, czyli nakłucia jamy owodni odpowiednią igłą oraz pobrania próbki płynu do badania.

W przypadku różyczki, przeciwciała ochronne wytwarzane są po szczepieniu lub po przebytej chorobie. Jeżeli ich poziom jest niski, to nie chronią one przed zachorowaniem. Dlatego ważne jest oznaczenie ich poziomu, które pozwoli określić ryzyko ewentualnej choroby.

 

Konsekwencje

Możliwe powikłania toksoplazmozy wrodzonej obejmują m.in.: wady układu nerwowego, ubytki słuchu, upośledzone widzenie. W ciężkich postaciach infekcji dochodzi do poronienia, obumarcia płodu lub wielonarządowych powikłań. Wczesne wykrycie toksoplazmozy w ciąży daje możliwość włączenia leczenia i istotnego zmniejszenia ryzyka powikłań, które to powikłania obserwuje się u dzieci matek nieleczonych. Różyczka może przebiegać bezobjawowo u kobiety ciężarnej, podczas gdy płód może być narażony na wysokie ryzyko poważnych powikłań – od poronienia do licznych wad wrodzonych. Na ryzyko powikłań duży wpływ ma czas zakażenia i ryzyko to jest odwrotnie proporcjonalne do czasu trwania ciąży, czyli jest największe w I trymestrze, a najmniejsze w III. Wśród najczęstszych powikłań różyczki wymienić należy: głuchotę, wady narządu wzroku (zaćma, małoocze, jaskra) oraz wady serca.Ryzyko zakażenia płodu w czasie infekcji wirusem cytomegalii istnieje w każdym trymestrze, choć największe szkody wywołuje on na początku ciąży. Niestety, obecność u matki przeciwciał przeciw temu wirusowi nie stanowi ochrony przed infekcją. Część objawów wrodzonej cytomegalii może być widoczna w badaniu USG, a powikłania u dzieci dotyczą m.in.: zapalenia siatkówki, głuchoty, zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka. Infekcja po urodzeniu noworodka także wiąże się z ryzykiem śmiertelnych powikłań w ok. 10% przypadków.Wyodrębniono dwa typy wirusa opryszczki: HSV-1 i HSV-2. Najczęściej każdy z nich atakuje odrębne okolice ciała: HSV-1 dotyczy głównie skóry i błony śluzowej jamy ustnej, natomiast HSV-2 błony śluzowej i skóry narządów płciowych męskich i żeńskich. Podczas infekcji pierwotnej wirus może atakować płód. Wewnątrzmaciczne zakażenie płodu nawet w 25% kończy się poronieniem lub porodem przedwczesnym. W innych przypadkach mogą pojawić się wady rozwojowe dzieci z trwałymi zaburzeniami neurologicznymi. Gdy występują wykwity opryszczki genitalnej, wzrasta ryzyko zakażenia noworodka w czasie porodu drogami natury. W takim wypadku najbezpieczniejszą drogą rozwiązania ciąży jest cięcie cesarskie. W czasie opieki nad noworodkiem oraz karmienia piersią istotne jest przestrzeganie zasad higieny zarówno w przypadku czynnej postaci opryszczki wargowej, jak i genitalnej. Wirus przenosi się przez dotyk i drogą kropelkową, przez co niestety łatwo można zarazić dziecko.Grypa jest powszechnie znaną i doświadczaną chorobą, niestety także przez kobiety w ciąży. Choć obecnie wycofano się z podejrzeń, iż grypa zwiększa ryzyko poronienia, wad płodu czy obumarcia wewnątrzmacicznego, to istnieje ryzyko porodu przedwczesnego w czasie chorób górnych dróg oddechowych o ciężkim przebiegu. Zalecane są zatem szczepienia także w trakcie ciąży i karmienia piersią.

Przechorowanie odry w ciąży wiąże się z wysokim odsetkiem poronień, porodów przedwczesnych oraz poważnych powikłań dla kobiety, takich jak m.in.: ciężkie zapalenie płuc, mięśnia sercowego, mózgu i wątroby. Wrodzona postać choroby może prowadzić do śmierci noworodka nawet w 60% przypadków. Niezwykle ważną rolę, zarówno przy różyczce, jak i odrze, odgrywają szczepienia przeprowadzane w okresie dziecięcym. Dzięki nim, w zdecydowanej większości przypadków, uzyskana w ten sposób odporność chroni w późniejszym czasie kobietę ciężarną.

Enterowirusy stanowią szerszą grupę i obejmują wirusy: Coxackie, Polyomyelitis czy wirusa wywołującego zapalenie wątroby typu A. Choroby wywoływane przez te wirusy są typowymi „chorobami brudnych rąk”. Niestety, o ile ich konsekwencje dla pacjentki są niewielkie, to dla jej nienarodzonego jeszcze dziecka mogą być bardzo poważne, łącznie z obumarciem wewnątrzmacicznym płodu. M.in. dlatego tak ważne jest przestrzeganie podstawowych zasad higieny.

Jak widać wyraźnie, wymienione choroby zakaźne niejednokrotnie mogą stanowić poważne zagrożenie dla matki i jej dziecka. Aby zminimalizować ryzyko powikłań należy odpowiednio wcześnie zareagować, poprzez wykonanie badań diagnostycznych, umożliwiających wdrożenie terapii.

 

lek. med. Katarzyna Urban