18 marca 2022

Dna moczanowa – problem niezmiennie bolesny

POWRÓT

Dna moczanowa, choć opisywana już przez staroegipskich lekarzy, ciągle budzi wątpliwości diagnostyczne i terapeutyczne, co widać w tytułach niektórych artykułów specjalistycznych: „Dna moczanowa — antyczna choroba wciąż problematyczna w XXI wieku”* czy „Kwas moczowy jako czynnik ryzyka chorób cywilizacyjnych – czy wszystko już wiemy?”.

** W krajach rozwiniętych dna należy do najczęstszych zapalnych chorób mężczyzn po czterdziestce. Wzrastająca liczba przypadków jest następstwem starzenia społeczeństwa, epidemii otyłości, nawyków żywieniowych (przekarmienia) i nadużywania używek.

Częstość dny w Polsce oceniane jest na 380–760 tys. przypadków. Mężczyźni chorują nawet 7 razy częściej niż kobiety, a odsetek dotkniętych chorobą mężczyzn po 65. r ż. dochodzi do 7%. Kobiety chorują głównie po menopauzie, przy czym liczba zachorowań rośnie po 60. r ż., co łączone jest ze spadkiem  poziomu estrogenów wzmagających wydalanie kwasu moczowego z moczem. Wzrost jest na tyle silny, że wydatnie niweluje różnice w odsetkach zachorowań u obu płci w tym wieku.

Dna moczanowa – charakterystyka

Dna moczanowa (inaczej artretyzm, podagra) jest rodzajem zapalenia stawów rozwijającym się w następstwie odkładania się złogów kryształów moczanu jednosodowego w płynie stawowym i tkankach. Fagocytoza moczanu stymuluje miejscowy odczyn zapalny objawiający się bólem, obrzękiem i silniejszym uciepleniem zaatakowanego stawu i jego okolic.

Słabo rozpuszczalny w płynach ustrojowych kwas moczowy (2,6,8-trioksypuryna) jest u ludzi końcowym produktem przemian puryn (adeniny i guaniny), związków wchodzących w skład nukleotydów. Nukleotydy stanowią składniki kwasów nukleinowych: DNA i RNA komórek oraz, co może bardziej istotne w patogenezie dny, elementy nośników energii chemicznej: ATP (Adenozyno-5′-trifosforan), ADP, AMP czy enzymów biorących udział w reakcjach utleniania-redukcji, np. dehydrogenazy inozyno-5′-monofosforanowa, IMP. Ludzki organizm syntetyzuje nukleotydy purynowe na własne potrzeby, natomiast egzogenne puryny ze spożytych białek są metabolizowane i wydalane (oczywiście rozkładowi podlegają również puryny endogenne).

Pełny szlak metaboliczny puryn polega na ich oksydacji kolejno do: hipoksantyny i ksanytyny, następnie do kwasu moczowego i ostatecznie do rozpuszczalnej allantoiny. Zwierzęta posiadają enzym urykazę, dzięki czemu są zdolne do przeprowadzenia całego szlaku rozkładu puryn. U człowieka,  brak urykazy przerywa łańcuch przemian na etapie fizjologicznie kłopotliwego  kwasu moczowego. Ten, słabo rozpuszczalny, w podwyższonym stężeniu krystalizuje w tkankach, głównie tych gorzej ucieplonych.

Dna rzadko ma podłoże genetyczne (tzw. dna pierwotna), prowadzące w 90% przypadków do upośledzenia wydalania kwasu moczowego przez nerki, a w 10% determinujące zaburzenia enzymatycznego szlaku przemian puryn. Bardziej powszechna dna wtórna powiązana jest z elementami zespołu metabolicznego: otyłością, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi, cukrzycą oraz hiperurykemią. Ta ostatnia definiowana jest jako stężenie kwasu moczowego w osoczu przekraczające próg jego rozpuszczalności w fizjologicznych warunkach temperatury i pH, czyli 6,8 mg/dl (404 µmol/l).

Co zwiększa ryzyko zachorowania na dnę moczanową?

Elementy zespołu metabolicznego wiążą się ściśle z nawykami żywieniowymi i trybem życia. Zagrożenie dną zwiększa dieta bogata w puryny, obecne m.in. w mięsie, podrobach i owocach morza, lecz także w związki chemiczne, znacznie prostsze niż puryny: fruktozę i alkohol, które składnikami puryny z oczywistych względów nie są. Zrozumienie roli fruktozy i alkoholu dla rozwoju dny wymaga przeanalizowania ich przemian metabolicznych. Mocny alkohol pity w nadmiarze podnosi poziomu kwasu moczowego we krwi nawet dwukrotnie (piwo tylko o kilkanaście %), gdyż jego rozkład w wątrobie angażuje ogromne ilości nukleotydu, ATP, stanowiącego źródło potężnej ilości endogennych puryn utlenianych następnie do moczanu. Spożywanie fruktozy podnosi poziom kwasu moczowego w stopniu porównywalnym do  piwa. Fruktoza jest metabolizowana przez enzym, fruktokinazę C, w procesie zużywającym ATP i AMP, stając się kolejnym źródłem puryn wymagających rozkładu. Dodatkowo fruktoza hamuje wydalanie kwasu moczowego przez nerki!

Hiperurykemia stwierdzana na ogół w przebiegu dny jest skutkiem nadmiernej produkcji moczanów opisanej powyżej lub, częściej, ich niedostatecznego wydalania z powodu zaburzeń reabsorpcji oraz wydalania nerkowego. U ok. 20% osób z hiperurykemią przekraczającą 9,0 mg/dl, nie odnotowano objawów dny w czasie 5 letniej obserwacji, co sugeruje, że hiperurykemia jest koniecznym, lecz nie wystarczającym warunkiem manifestacji klinicznej dny, która może przebiegać również bezobjawowo. Hiperurykemii mogą sprzyjać niektóre leki, najpowszechniejszy z nich to kwas acetylosalicylowy w dawkach stosowanych profilaktycznie w przypadku ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Objawy dny moczanowej

Złogi moczanu najwcześniej odkładają się w tkankach słabo ucieplonych i słabo unaczynionych jak: ścięgna, wiązadła, chrząstka, czy tkanka podskórna. Metodą tomografii komputerowej o podwójnej energii (ang. dual energy computed tomography, DECT) wykazano ich obecność we wszystkich przypadkach hiperurykemii. Jako widoczne gołym okiem guzki dnawe ujawniają się w tkankach miękkich i stawach w przypadkach przewlekłej, źle leczonej choroby. W przebiegu objawowej dny wyróżnia się dwie fazy kliniczne. W pierwszej obserwuje się okresowe napady ostrego bólu ustępującego po ok. tygodniu, oddzielone okresami bez dolegliwości. W drugiej, przewlekłej, następują powtarzające się napady ostrych dolegliwości ze strony wielu stawów, objawy utrzymują się pomiędzy napadami i z różną częstości  pojawiają się wspomniane makroskopowe guzki dnawe.

Wynikająca z zaburzeń metabolicznych dna w konotacji społecznej egzystuje jako podagra –  atakująca paluch, historyczna choroba królów, a przynajmniej bogaczy. Rzadko utożsamiana jest z artretyzmem.  Z medycznego punktu widzenia jest w równej mierze  palącym problemem epidemiologicznym co wielodyscyplinarnym problem diagnostycznym i terapeutycznym, wymagającym ugruntowanego poznania. Ścisłe współdziałanie leczącego i leczonego jest warunkiem sine qua non sukcesu terapeutycznego w poszczególnych przypadkach. W skali społecznej dna powinna doczekać się miana choroby społecznej i zinstytucjonalizowanego systemu profilaktyki i leczenia. 

* Łukasz Pilarski, Paweł Bogdański, Danuta Pupek-Musialik. Forum Zaburzeń Metabolicznych, 3, 2012

** Suwała M., Stompór T. Diabetologia, 21, 2020.  

Piśmiennictwo:

Grabańska-Martyńska K. Dna moczanowa — postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne według aktualnych rekomendacji EULAR/ACR,Forum Zaburzeń Metabolicznych 10, 134-141, 2019.

Dr Tomasz Ochałek

Laboratoria Medyczne Diagnostyka