25 września 2020

COVID-19 a choroby przewlekłe

POWRÓT

Lista schorzeń predysponujących do ciężkiego przebiegu COVID-19 była zapewne jednym z najczęstszych internetowych zapytań pierwszej połowy 2020 roku. Oczywistymi czynnikami ryzyka ciężkich następstw zakażenia SARS-CoV-2 były od początku pandemii starszy wiek (> 65 rż) i choroby współistniejące.

Jednak już definicja tych chorób podawana przez różne źródła była raczej mało obiektywna. Dość przywołać za jednym z nich – COVIDu powinny się bać szczególnie osoby z trądzikiem, drażliwym jelitem i obgryzające paznokcie. Te przykłady są dość jaskrawe, ale nawet w odniesieniu do bardziej typowych schorzeń stanowiska grup eksperckich z całego świata podlegały na przestrzeni ostatnich miesięcy ewolucji.

Przez typowe schorzenia rozumiemy choroby przewlekłe, w wyniku których dochodzi do pogorszenia wydolności organizmu na wielu płaszczyznach, również w zakresie obniżenia jego zdolności zwalczania infekcji. Ponadto, w przebiegu COVID-19 nasileniu mogą ulegać procesy patologiczne już wcześniej toczące się w chorych narządach – np. dalsze zmniejszanie rezerwy płucnej u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) czy pogarszanie funkcji serca u pacjentów z niewydolnością tego organu.

Lista tych schorzeń i innych czynników ryzyka podlega ciągłej rewizji, jest uzupełniana i weryfikowana w miarę pojawiania się wiarygodnych danych z obserwacji dużych grup pacjentów. Aktualnie, niekorzystny wpływ na przebieg COVID-19 najlepiej udokumentowano dla:

  • Poważnych chorób sercowo-naczyniowych (niewydolność serca, choroba wieńcowa, kardiomiopatie).
  • Chorób nowotworowych.
  • Przewlekłej choroby nerek.
  • Przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
  • Otyłości (BM I≥ 30).
  • Cukrzycy typu 2.
  • Anemii sierpowatej.
  • Stanów po przeszczepie narządów.

Obok powyższych, mniej jednoznaczne powiązania z ciężkim przebiegiem COVID-19 opisywane są m.in. dla innych chorób układu oddechowego (takich jak astma, idiopatyczne zwłóknienie płuc, mukowiscydoza), nadciśnienia tętniczego, chorób naczyń mózgowych, wątroby, cukrzycy typu 1, zaburzeń odporności i wrodzonych chorób metabolicznych. Do grup ryzyka zalicza się też osoby palące oraz poddane terapiom immunosupresyjnym np. w przebiegu chorób zapalnych bądź po przeszczepach narządów lub szpiku. Ocenia się, że niebezpieczeństwo ciężkiego przebiegu COVID-19 może dotyczyć 1 na 6 osób.

Większość zakażonych wirusem SARS-CoV-2 doświadczy jedynie łagodnych objawów infekcji – ich układ immunologiczny sprawnie i szybko zareaguje na wirusa. Odporność organizmu jest jednak kwestią indywidulaną –  zależy od predyspozycji, wieku i ogólnego stanu zdrowia. Istnieje szereg wrodzonych, jak i nabytych niedoborów odporności (np. HIV/AIDS), ale zdolność do efektywnej odpowiedzi immunologicznej spada również wraz z wiekiem oraz – jak wspomnieliśmy powyżej – w wyniku chorób współistniejących. Zarówno fizjologiczny proces starzenia, jak i schorzenia przewlekłe wiążą się ze stałą obecnością stanu zapalnego w organizmie, co z kolei prowadzi do wyczerpania układu odpornościowego. Stan zapalny to nie tylko cecha „typowych” schorzeń zapalnych – obserwuje się go również w otyłości, miażdżycy, zespole metabolicznym i cukrzycy.

O ile nie mamy wpływu na choroby wrodzone, to wiele schorzeń z powyższej listy rozwija się latami, a ich pojawienie się w znacznej mierze zależy od naszego stylu życia. Również to, jak będzie przebiegał proces starzenia i jak długo organizm utrzyma optymalną, właściwą dla wieku formę, zależy od naszych codziennych wyborów.

Zbilansowana, najlepiej śródziemnomorska dieta to jeden ze sprzymierzeńców walki z takimi chorobami cywilizacyjnymi jak otyłość, schorzenia sercowo-naczyniowe (miażdżyca, zawał serca czy udar mózgu), cukrzyca 2 typu czy niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Unikanie czerwonego mięsa, alkoholu, palenia tytoniu to z kolei profilaktyka wielu nowotworów. Na dobrostan nerek i wątroby dobrze wpłynie unikanie używek, a także nadmiaru, również tych dostępnych bez recepty, leków. Uzupełnieniem zawsze jest regularna aktywność fizyczna.

 We wczesnym wychwyceniu wielu nieprawidłowości zdrowotnych pomóc mogą badania laboratoryjne.

Morfologia krwi – Wieloparametrowy wynik tego badania może sygnalizować problemy z odpornością lub toczące się infekcje, a nawet problemy onkologiczne. Może też wskazywać na anemię (np. w przebiegu chorób przewlekłych), co również ma wpływ na zdolność organizmu do zwalczania infekcji. Cennym uzupełnieniem morfologii jest stężenie białka C-reaktywnego (CRP) – niespecyficznego wskaźnika toczącego się stanu zapalnego. Stężenie CRP może wzrastać zarówno w przebiegu infekcji, jak również po urazach czy w szeregu przewlekłych chorób zapalnych – takich jak np. reumatoidalne zapalenie stawów i nieswoiste zapalne choroby jelit, a w końcu nowotworów.

Kreatynina – główny laboratoryjny wykładnik funkcji nerek. Wynik tego badania przedstawiany jest łącznie z wyliczeniem tzw. estymowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR). Wzrost stężenia kreatyniny we krwi, któremu towarzyszy spadek parametru eGFR wskazuje na niewydolność nerek. Diagnostykę dysfunkcji tego narządu można poszerzyć o badanie ogólne moczu oraz wydalania białka z moczem (badanie ACR). Szacuje się, że na przewlekłą chorobę nerek, jedną z głównych chorób predysponujących do ciężkiego przebiegu COVID-19, choruje nawet 10-15% światowej populacji. Przez długi czas może ona rozwijać się bezobjawowo, stąd tak ważne są profilaktyczne, regularne badania nerek, szczególnie u osób cierpiących na schorzenia predysponujące do ich wystąpienia – takie jak cukrzyca, nadciśnienie i otyłość.

Glukoza – oznaczenie na czczo tego cukru we krwi jest podstawowym badaniem w kierunku cukrzycy i stanów ją poprzedzających. Cukrzyca nie jest chorobą śmiertelną, ale może prowadzić do wielu powikłań zagrażających życiu, związanych z uszkodzeniem ścian naczyń dużych i małych (np. nerkowych) naczyń krwionośnych. W jej przebiegu dochodzi również do wzrostu podatności na infekcje.

Lipidogram – dyslipidemia, czyli nieprawidłowe wyniki któregoś z parametrów lipidogramu:  cholesterolu całkowitego, „złego” cholesterolu LDL, „równie złego” cholesterolu nie-HDL, „dobrego” cholesterolu HDL frakcji lub trójglicerydów  we krwi to jedno z głównych wskaźników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Może doprowadzić do rozwoju nadciśnienia, a ono z kolei do niewydolności serca. Choroba ta może stanowić przyczynę poważnego przebiegu COVID-19, jak i nasilić się lub ujawnić po przebyciu choroby. Diagnostykę niewydolności serca może wspomóc laboratoryjne oznaczanie peptydu natriuretycznego (BNP lub NT pro-BNP).

Próby wątrobowe – grupa badań, pozwalająca ocenić stan wątroby i dróg żółciowych, obejmująca oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych (ALT, AST, GGTP i ALP) oraz stężenia bilirubiny całkowitej. Stłuszczenie wątroby na podłożu metabolicznym (MAFLD, NAFLD), czyli zaburzeń w gospodarce energetycznej, przez niektórych autorów wymieniane jest jako jeden z czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.  Ta najpowszechniejsza na świecie i w Polsce choroba wątroby (może dotyczyć nawet 25% Polaków) rozpoznawana jest na podstawie badań obrazowych, ale jej podejrzenie budzić mogą nawet granicznie nieprawidłowe wyniki oznaczania we krwi aktywności enzymów wątrobowych: ALT i GGTP, rzadziej obserwować można wzrost poziomu bilirubiny. Na zagrożenie NAFLD wskazuje dieta wysokokaloryczna, bogata w rafinowane węglowodany, tłuszcze nasycone i słodzone napoje. Choroba ta często współwystępuje z tzw. zespołem metabolicznym (otyłość, nadciśnienie, dyslipidemia czy nieprawidłowy poziom glukozy na czczo).

O zdrowie należy dbać nie tylko w obliczu pandemii. Obecna sytuacja powinna skłonić do jeszcze większej wytrwałości w podtrzymywaniu zdrowych nawyków (dieta, sport, unikanie stresu i braku odpoczynku) i pamiętania o badaniach profilaktycznych, dzięki którym wiele nieprawidłowości wykryć można na bardzo wczesnym etapie.