8 marca 2018

Diagnostyka cukrzycy

Cukrzyca to choroba metaboliczna, charakteryzująca się hiperglikemią, która powoduje zaburzenia gospodarki węglowodanowej, białkowej, lipidowej, poprzez niedostateczny lub całkowity brak produkcji insuliny przez komórki beta wysp Langernhansa gruczołu trzustkowego, lub jej nieprawidłowego działania. W zależności od zaburzeń ilościowych i jakościowych  insuliny wyróżnia się następujące typy cukrzycy:

  1. Cukrzyca typu 1 (dawniej  insulinozależna; insulin-dependent diabetesmellitus, IDDM) – typ cukrzycy
    w którym dochodzi do całkowitego braku wydzielania insuliny, czego przyczyną jest podłoże autoimmunologiczne. Jej objawy pojawiają się nagle. Najczęściej dotyka ona osób w młodym wieku, poniżej 35 roku życia. Odmianą cukrzycy typu 1, której podłożem jest również reakcja autoimmunologiczna jest LADA (LatentAutoimmuneDiabetes In Adults), czyli późno ujawniająca się cukrzyca typu 1 u dorosłych, która rozwija się latami.
  2.    Cukrzyca typu 2 (dawniej insulinoniezależna; noninsulin-dependent diabetesmellitus, NIDDM) – charakteryzuje się względnym niedoborem insuliny oraz opornością na insulinę, której powodem najczęściej jest otyłość, oraz uwarunkowania genetyczne. Rodzajem tego typu cukrzycy jest MODY (MaturityOnsetDiabetes of the Young)tzw. graniczna postać cukrzycy, która występuje u ludzi w młodym wieku. Cukrzyca tego typu pojawia się u ludzi w wieku 15 – 35 lat, ale objawami klinicznymi zbliżona jest do cukrzycy typu 2.
  3.     Cukrzyca ciężarnych (GestationalDiabetesMellitus, GDM) – to każdy stan hiperglikemiczny, występujący
    u kobiet w ciąży. Według WHO (2013) wyróżnia się: cukrzycę w ciąży i cukrzycę ciążową.
  4.     Cukrzyca wtórna – to stan związany z obecnością hiperglikemii, spowodowany czynnikami takimi jak: choroby trzustki, endokrynopatie, choroby wątroby.

Następstwem cukrzycy jest zaburzenie wielu szlaków i procesów metabolicznych, a w dalszej kolejności dysfunkcje narządowe lub układowe. Te dysfunkcje mają swoje odbicie w objawach, które towarzyszą chorobie. Należą do nich: wzmożone pragnienie (polidypsja), która spowodowana jest hiperglikemią m.in. w środowisku śródnaczyniowym przez co dochodzi do gromadzenia się w tym środowisku wody, a następnie jej wydalania pod postacią wielomoczu (poliurii) jako kolejnego objawu cukrzycy. W wyniku braku możliwości przedostawania się glukozy jako materiału energetycznego do komórek, dochodzi do nadmiernego rozkładu tłuszczów, i kumulacji produktów tego rozkładu czyli ciał ketonowych. Objawami tego procesu są: charakterystyczny owocowy zapach z ust oraz spadek masy ciała. Z powodu oddziaływania glukozy,jak i ciał ketonowych (związki toksyczne), na ośrodkowy układ nerwowy, kolejnymi objawami są: złe samopoczucie, uczucie senności, zmęczenia. Do podstawowych badań laboratoryjnych, które pozwalają wykryć cukrzycę lub stany przedcukrzycowe (nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy) należą oznaczenie stężenia glukozy w osoczu i w moczu oraz doustny test tolerancji glukozy (oral glucose tolerance test, OGTT).

Wskazaniami do oznaczenia glukozy na czczo lub przeprowadzenia OGTT są stany, które mogą powodować
lub wskazywać na możliwe zaburzenia gospodarki węglowodanowej:

  1.    ciąża – według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2017 roku, oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oznaczenie poziomu glikemii należy wykonać na początku ciąży podczas pierwszej wizyty u ginekologa, a pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży przeprowadzić test OGTT. Ciąża jest stanem fizjologicznym w którym dochodzi do działania hormonów łożyskowych – laktogen, hormon wzrostu – antagonistów insuliny, stąd potrzeba dokonania kontroli glikemii i wykluczenia narażenia na rozwinięcie cukrzycy.
  2.     Nadwaga/otyłość–w przypadku wartości indeksu masy ciała (body mass index, BMI) równej bądź powyżej 25 oraz obwodzie tali u kobiet powyżej 80 cm, a u mężczyzn powyżej 94 cm, należy oznaczaćglikemię na czczo po 45 roku życia co trzy lata, oraz OGTT w sytuacji wystąpienia objawów wskazujących na stan hiperglikemii. Nadwaga oraz otyłość predysponują do wystąpienia oporności na insulinę, a w następstwie cukrzycy typu 2.
  3.    Rodzinne obciążenie cukrzycą –uwarunkowania genetyczne mogą mieć wpływ na wystąpienie cukrzycy typu 2, gdy współwystępują z dodatkowymi czynnikami takimi jak: zaburzenie gospodarki lipidowej, nadwaga, otyłość, mała aktywność ruchowa i inne, które mogą wpływać na zaburzenia związane z gospodarką lipidową.
  4.     Nadciśnienie, choroby naczyń tętniczych, hipertrójglicerydemia– wymienione stany występują jako objawy pierwotne bądź wtórne zaburzeń gospodarki lipidowej, a w następstwie predysponują do powstania cukrzycy typu 2.
  5.     Stany i objawy wskazujące na zaburzenia glikemii – do tej grupy zalicza się: polidypsja, poliuria, utrata masy ciała, senność, zmęczenie, złe samopoczucie.
  6.     Różnicowanie glikozurii pochodzenia nerkowego – zwykle pojawienie się glukozy w moczu (glikozuria) świadczy o wysokim jej poziomie we krwi i przekroczeniu tzw. progu nerkowego, ale przyczyną glikozuriimoże też być dysfunkcja struktur kanalika nerkowego, co przyczynia się do wzrostu stężenia glukozy w moczu, przy prawidłowym stężeniu glukozy w osoczu. Taka sytuacja ma miejsce np. w zespole Fanconiego.

 

Istnieją stany chorobowe, które są przeciwwskazaniem do przeprowadzenia testu OGTT:

  1.     Występowanie poważnych infekcji, nadczynność tarczycy – prowadzą pośrednio do zwiększenia stężenia glukozy poprzez wytworzoną insulinooporność.
  2.     Endokrynopatie – zaburzenia hormonalne, w wyniku których dochodzi do stanów hiperglikemii.
    – guz chromochłonny (barwiak, łac.phaeochromocytoma), nowotwór niezłośliwy, w którym dochodzi do rozrostu komórek chromochłonnych nadnerczy, co prowadzi do nadmiernego wydzielania katecholamin (noradrenaliny, adrenaliny), które działając na receptory β–adrenergiczne powodują aktywację procesu glikogenolizy w wątrobie i mięśniu sercowym , a w konsekwencji wzrost stężenia glukozy we krwi.
    – stany chorobowe powodujące nadmierne wydzielanie antagonistów insuliny – wielu hormonów, które podwyższają poziom glukozy we krwi poprzez takie procesy jak glikogenoliza, glukoneogeneza, zmniejszone wydzielanie insuliny oraz insulinooporność. Należą tu: akromegalia (nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu u dorosłych), zespół Cushinga (nadmierne wydzielanie kortyzolu).
    – zespół Conna (hiperaldosteronizm pierwotny), w którym dochodzi do nadmiernego wydalania potasu z moczem, co prowadzi do hipokaliemii, która przyczynia się do zmniejszonej sekrecji insuliny.

 

Przygotowanie pacjenta do wykonania oznaczenia glukozy na czczo i OGTT, polega na:

  •     przestrzeganiu normalnej diety węglowodanowej (150-200 g) do trzech dni przed wykonaniem badania
  •     przestrzeganiu zwykłej aktywności fizycznej
  •     byciu na czczo
  •     byciu wypoczętym po przespanej nocy
  •     co najmniej 12 h przed badaniem zaprzestaniupalenia papierosów, picia kawy, herbaty, alkoholu
  •     wykonaniuoznaczenia co najmniej 3 dni po zakończonej menstruacji
  •     zachowaniu co najmniej 14-dniowego odstępu od ostatniej choroby
  •     porozumieniu się z lekarzem, w celu co najmniej 3 dni przed badaniem odstawienia leków takich jak: amiodaron, β-blokery, kortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, niesteroidowe leki przeciwreumatyczne, salicylany, leki psychotopowepentamidyna, inhibitory monoaminooksygenazy, kwas nikotynowy, izoniazyd, rezerpinę.
  •     Podczas OGTT nie wolno: być aktywnym fizycznie, spożywać posiłków, pić płynów, ani palić papierosów.

Według wytycznych PTD z 2017 standardowym testem, wykonywanym u pacjentów
z podejrzeniem cukrzycy bądź stanów przedcukrzycowych, jest doustny test tolerancji glukozy (OGTT) polegający na obciążeniu pacjenta 75 g glukozy i oznaczeniu dwukrotnemu glikemii: w czasie 0 (po podaniu roztworu glukozy – 75 g glukozy rozpuszczonej w 300 ml wody) oraz po 120 minutach (2h) od obciążenia.

Algorytm przy oznaczeniu glukozy na czczo (wg. PTD 2017):

1

 
Algorytm przy oznaczaniu doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) (wg.PTD 2017):

2

Odmienne postępowanie od opisanego powyżej dotyczy kobiet w ciąży. W tej grupie OGTT ma postać 3 punktową: oznaczenie glikemii w czasie 0 przed obciążeniem (75 g glukozy rozpuszczone w 300 ml wody), 1 h i 2 h po obciążeniu. Jednocześnie do rozpoznania cukrzycy ciążowej stosuje się kryteria bardziej restrykcyjne od tych używanych poza ciążą (por. ryciny).Standardowo OGTT w ciąży wykonywany jest pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży, ale do jego przeprowadzenia już w I trymestrze ciąży obliguje glikemia na czczo w przedziale
92 – 125 mg/dl, zwłaszcza jeśli istnieją czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy, jak: nadwaga lub otyłość, cukrzyca występująca w rodzinie, mała aktywność fizyczna, rozpoznany stan przedcukrzycowy, czy uprzednio przebyta cukrzyca ciążowa.

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej (wg. PTD 2017; IADPSG 2010; WHO 2013):

3

Kryteria rozpoznania cukrzycy (wg.PTD 2017):

4

Niewyrównana cukrzyca wpływa negatywnie na funkcjonowanie określonych narządów i układów. Należą do nich: oczy, nerki, serce, układ nerwowy, układ krążenia. Dlatego aby zabezpieczyć się przed dysfunkcją wymienionych narządów czy układów, należy dokonywać systematycznie oznaczeń parametrów laboratoryjnych, które  pozwolą na określenie wyrównania cukrzycy i ocenę funkcjonowania narządów i układów zagrożonych jej powikłaniami.
W obrębie badań laboratoryjnych można też wyróżnić parametry będące markerami wystąpienia cukrzycy o podłożu autoimmunizacyjnym.
Parametry określające wyrównanie glikemii:
a)    fruktozamina – związek powstały w wyniku glikacji albuminy, który pozwala ocenić wyrównanie cukrzycy
w ostatnich dwóch, trzech tygodniach.Stan obniżenegostężenia albuminy – hipoalbuminemia – powoduje zaburzenie wartości oznaczenia fruktozaminy. Parametr ten nie koreluje z ryzykiem rozwoju powikłań cukrzycowych.
b)    Hemoglobina glikowana (HbA1c) – produkt glikacji cząsteczki hemoglobiny, który powstaje na skutek połączenia glukozy z łańcuchem β globiny. Jest doskonałym retrospektywnym wskaźnikiem glikemii, koreluje też z ryzykiem przewlekłych powikłań cukrzycy. Stężenie HbA1c odzwierciedla poziomy glikemii z ostatnich 120 dni (3 miesięcy), co powiązane jest z czasem życia erytrocytów, w których oznacza się powyższy parametr. Według wytycznych PTD z 2017 roku, prawidłowe wartości HbA1c to: ≤ 6,5 % (48 mmol/mol) dla osóbz wyrównaną  cukrzycą typu 1, przejściowej cukrzycy typu 2, dzieci i młodzieży, kobiet chcących zajść w ciążę; ≤ 8,0 % (64mmol/mol) w przypadku osób starszych lub z powikłaniami makroangiopatycznymi oraz chorobami towarzyszącymi. Przy wyrównanej cukrzycy oznaczenie należy wykonać 1x w roku, przy niewyrównanej raz na kwartał.

Parametry określające funkcjonowanie narządów/układów:

  • Gospodarka lipidowa–wyodrębnia się tu: cholesterol całkowity, HDL – cholesterol  (tzw. „dobry” cholesterol), LDL – cholesterol (tzw. „zły” cholesterol), oraz trójglicerydy. PTD zaleca, aby każdy z tych parametrów osiągał określone wartości, świadczące o wyrównaniu gospodarki lipidowej, nie przyczyniającej się do dysfunkcji układu sercowo – naczyniowego:
    – LDL – cholesterol < 70 mg/dl (<1,9 mmol/l);
    – HDL – cholesterol – dla mężczyzn> 40 mg/dl (>1,0 mmol/l), dla kobiet> 50 mg/dl (>1,25 mmol/l)
    – trójglicerydy <150 mg/dl (<1,7 mmol/l).
    PTD określa częstość wykonywania oznaczenia profilu lipidowego na 1 x w roku.
  • Albuminuria– jest niezależnym predykatorem ryzyka nerkowego u chorych na cukrzycę. Parametr ten można oznaczyć za pomocą:
    -wskaźnik albumina/kreatynina (albumin/creatinine ratio; ACR), oznaczany w pojedynczej porannej próbce moczu. Wartość prawidłowa tego wskaźnika to < 30 mg/g kreatyniny. Wartości do 300 mg/g kreatyniny wskazują na umiarkowanie zwiększoną albuminurię, > 300 mg/g kreatyniny to jawny białkomocz.
    – badanie wydalania albuminy (albumin excretionrate; AER), oznacza się w pojedynczej porannej próbce moczu lub zbiórce dobowej (24h). Wartości odcięcia są analogiczne jak dla ACR.
    Wartości powyżej wytypowanych punktów odcięcia (< 30 mg/g kreatyniny), są wskazaniem do wykonania powtórnie dwóch oznaczeń w ciągu trzech miesięcy. Otrzymanie wyników powyżej 30 mg/g kreatyniny przemawia za albuminurią.

 

Przeciwciała, przyczyniające się do powstania cukrzycy typu 1 o podłożu autoimmunizacyjnym:

  •     Przeciwciała przeciwko wyspom trzustkowym (isletcellantibodies; ICA)
  •     Przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (glutamin aciddecarbocsylase, anty-GAD-65)
  •     Przeciwciała przeciwko endogennej insulinie (insulin autoantibodies; IAA)
  •     Przeciwciała przeciwko fosfatazom tyrozyny (insulinoma-associated antygen; anty- IA-2)
  •     Przeciwciała przeciwko transporterowi cynku (anty-ZnT8)

Wymienione powyżej przeciwciała są markerem wystąpienia cukrzycy lub potwierdzają jej obecność. Należy mieć na uwadze, że obecność poszczególnych przeciwciał jest wykrywana we wczesnej fazie choroby, jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych, zgodnie z poniższą ryciną.

5
Ryc.1 Pojawianie się autoprzeciwciał w cukrzycy typu 1

Szeroki panel badań laboratoryjnych dostępny dla lekarza lub pacjenta pozwala na wiarygodne
i szybkie zdiagnozowanie cukrzycy i zarazem ukierunkowaniejej leczenia, a w następstwie uniknięciepoważnych konsekwencji pod postacią: ostrych powikłań cukrzycy: cukrzycowej kwasicy ketonowej, zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego; oraz przewlekłych jej następstw: mikroangiopatii (uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych) – retinopatia cukrzycowa (uszkodzenie oczu), neuropatia cukrzycowa (uszkodzenie nerwów), nefropatia cukrzycowa (uszkodzenie nerek); makroangiopatii (uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych) – serce, mózg, stopa cukrzycowa.

 

Opracował: Dawid Radziszewski
Pragnę podziękować Pani doktor n. med. Emilii Martin za cenne i trafne wskazówki przy tworzeniu powyższego artykułu.