22 marca 2019

Gruźlica – zagrożenie wciąż aktualne.

Gruźlica – niekończąca się opowieść – A neverending story”, tytuł artykułu opublikowanego w Rocznikach PAM, lakonicznie lecz celnie opisuje zmagania ludzkości z gruźlicą. Z kolei, autor opracowania: „TOP 5: Choroby w literaturze” zauważając: „Gdyby nie gruźlica, nie byłoby romantyzmu. Trudno powiedzieć, czy częściej nękała bohaterów, czy też samych autorów”, akcentuje historyczną rolę gruźlicy jako fenomenu społecznego, wpływającego na życie duchowe i intelektualne niemal do dziś, a na pewno śmiało wkraczającego w wiek XX. Sztandarowym dowodem jest „Czarodziejska góra” Tomasza Manna i życiorysy szeregu twórców tworzących z piętnem gruźlicy i ostatecznie przez gruźlicę pokonanych: Kafki, Orwella czy autora „Zazdrości i medycyny” Michała Choromańskiego.

Najstarsze zmiany gruźlicze w ludzkim, kopalnym materiale kostnym (w kręgosłupie) pochodzą z mezolitu – sprzed 8000 r. p.n.e. i neolitu ok. 5000 r. p.n.e. W niektórych krajach europejskich jeszcze pod koniec XIX w. gruźlica stanowiła jedną z głównych przyczyn zgonów. W zachodniej Europie i Ameryce Północnej liczba nowych przypadków gruźlicy i zgonów z jej powodu zaczęła powoli spadać na przełomie wieków XIX i XX dzięki poprawie warunków ekonomicznych, mieszkaniowych i sposobu odżywiania. Przyspieszenie spadku nastąpiło w latach 40. XX w, tym razem dzięki nowym, skuteczniejszym terapiom lekowym gruźlicy. Współcześnie ponad ⅓ populacji świata ma lub miała kontakt z prątkami gruźlicy, a do nowej infekcji w skali globu dochodzi co sekundę, co nie jest oczywiście równoznaczne z rozwojem choroby u wszystkich zakażonych. W krajach, w których ilość przypadków gruźlicy spadła poniżej 10 na 100 000 osób, przy śmiertelności mniejszej niż 1 przypadek na 100 000 na rok, gruźlica została uznana za problem historyczny.

Epidemiologia

Dla wielu regionów odtrąbienie zwycięstwa nad gruźlicą stanowi odległą przyszłość mimo dostępności do prawidłowej diagnostyki i terapii. Szacowana przez WHO roczna liczba nowych zachorowań w skali świata wynosi 10 milionów (przy zakresie niepewności 9-11 milionów), a gruźlica wciąż stanowi jedną z 10 najważniejszych przyczyn zgonów. W latach 2000-2017 liczba zgonów wg szacunku WHO osiągnęła 54 miliony. W 1993 roku WHO uznała gruźlicę za światowe zagrożenie zdrowia publicznego.

W 2017 liczba nowych przypadków gruźlicy zgłoszonych do WHO globalnie wyniosła 6,4 mln. Liczba ta wzrasta od 2013 r. po czteroletnim spadku w latach 2009-12, w których rocznie odnotowywano 5,7–5,8 mln nowych przypadków. Wzrost przypadków w 2017 tłumaczono zwiększoną wykrywalnością gruźlicy w Indiach i poprawą systemu rejestracji w Indonezji. Z zestawienia z szacunkową liczbą 10 milionów nowych przypadków wynika, że zgłaszalność gruźlicy w 2017 r. wyniosła 64%. Za globalne niedoszacowanie nowych przypadków w 80% odpowiada jedynie 10 państw. Niechlubnym liderem są Indie mające na sumieniu 26% niedoszacowanych przypadków, Indonezja 11% i Nigeria 9%. Niedoszacowanie w dużej mierze wiąże się z tzw. niezgłaszalnością rozpoznanych zachorowań.

W analizie szacunkowej liczby nowych przypadków w 2017 r., uwzględniającej Regiony WHO, uderza nierównomierność. Istotna większość (ponad 85%) zachorowań przypada na Region Azji Południowo-Wschodniej (4,44 miliona), Region Afrykański (2,48 miliona) i Region Zachodniego Pacyfiku (1,8 miliona). W regionach: Europejskim i obu Ameryk szacowana zachorowalność jest o rząd wielkości mniejsza, osiągając, odpowiednio: 0,273 i 0,282 miliona. Wszędzie ok. dziesięciokrotnie częściej chorują dorośli (osoby w wieku ≥ 15 lat) niż dzieci, a mężczyźni dwukrotnie częściej niż kobiety. Historyczne przekonanie, że gruźlica jest chorobą ludzi młodych niewątpliwie straciło aktualność.

Zachorowania w Polsce

Danych o epidemiologii gruźlicy w Polsce dostarcza Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. W 2017 r. liczba zarejestrowanych zachorowań wszystkich postaci wyniosła 5787 (15,1 na 100 000 ludności), wykazując spadek o 657 w stosunku do roku 2016. Gruźlica płuc w ilości 5 531 stanowiła 95,6% wszystkich zachorowań. Najwięcej zachorowań odnotowano u osób w wieku od 45 do 64 lat (44,9%). Liczba zachorowań w 2017 utrzymuje się w trendzie spadkowym obserwowanym po roku 1960, w którym odnotowano 85 529 przypadków (289,3 na 100 000 ludności). Liczba przypadków na 100 000 w 1970 wyniosła 128,5; w 1980 72,5; w 2000 29,7 a w 2010 19,7. Interesujące, że w końcu lat 50. i w roku 1960 zachorowalność wśród dzieci poniżej 14 roku wynosiła 20% wszystkich zachorowań i w latach następnych procentowo spadała znacznie szybciej niż bezwzględna ilość zachorowań, oscylując od roku 2000 na wysokości ok. 1% (w 1,2%). Zgony powodowane gruźlicą w 2016 roku stanowiły w Polsce 28,1% zgonów z powodu wszystkich chorób zakaźnych i pasożytniczych.

Etiologia gruźlicy

Gruźlica (tuberkuloza, TB) jest chorobą zakaźną, atakującą głównie płuca, wywoływaną przez bakterię – prątek gruźlicy, Mycobacterium tuberculosis z rodziny Mycobacteriaceae. Ze względu na nazwisko odkrywcy nazywana bywa prątkiem Kocha. Ze względu na sposób wybarwiania prątek gruźlicy zaliczany jest do bakterii kwasoodpornych, co nie przekłada się na jego niską oporność na fizyczne i chemiczne czynniki bakteriobójcze. Jest wrażliwy na działanie światła słonecznego (UV) i ciepła – ulega dezaktywacji już po 15 sekundowym podgrzaniu do temp. 75o. Jednakże zachowuje żywotność przez 10 lat w niewietrzonej odzieży i nawet 40 lat na kartkach książki.

Jak wspomniano, gruźlica przede wszystkim atakuje płuca (tzw. forma płucna, najbardziej zaraźliwa), choć może też atakować inne organy (forma pozapłucna): obwodowe węzły chłonne (szyjne), układ kostno-stawowy, moczowo-płciowy, rzadko nerwowy i opony mózgowo-rdzeniowe. Gruźlica pozapłucna jest wtórna do gruźlicy układu oddechowego i na ogół nie jest zakaźna. Prątki z układu oddechowego przenoszone są do zakażanych narządów drogą krwi lub chłonki.

Objawy gruźlicy

Jako najbardziej charakterystyczne objawy gruźlicy (czynnej) wymieniane są: osłabienie i zmęczenie, gorączka i nocne poty, utrzymujący się dłużej niż 3 tygodnie kaszel, ból w klatce piersiowej, spadek wagi i krew w plwocinie.

Jak dochodzi do zakażenia?

Zakażenie najczęściej odbywa się drogą kropelkową (lub inaczej inhalacyjną). Źródłem zakażenia jest najczęściej prątkujący chory, który wydala prątki z kropelkami śluzu kaszląc, odkrztuszając, w trakcie mówienia i śmiechu. Do zakażenia może dojść przez kontakt z chorym lub, po wyschnięciu śluzu, przez wdychanie prątków unoszących się w powietrzu. Wdychane prątki zagnieżdżają się w płucach. Jeden nieleczony prątkujący w ciągu roku może zakazić od 10 do 15 osób pozostających z nim w długim i bliskim kontakcie.

Szerzeniu się choroby sprzyjają czynniki zewnętrzne:

  • bieda i niedożywienie,
  • przeludnienie,
  • zły stan zdrowia;

szczególnie narażone są dzieci i osoby stare.

Bardzo rzadko do zakażenia prątkiem dochodzi drogą pokarmową, przez produkty żywnościowe, najczęściej surowe mleko lub jego przetwory pochodzące od chorego na gruźlicę bydła. Do rozwoju gruźlicy czynnej dochodzi u osób z obniżoną odpornością, stanowiących ok. 3-8% wszystkich zakażonych prątkiem. Większość zwalcza zakażenie doprowadzając do stanu zwanego utajonym (latentnym) zakażeniem gruźlicą. Istotne jest jednak, że osoby te, choć nie zakażają, noszą w sobie tykającą do końca życia bombę, która może uaktywnić się w sprzyjających okolicznościach. Są nimi: immunosupresja (przytłumienie układu odpornościowego) powodowana lekami immunosupresyjnymi (podawanymi np. po przeszczepach), steroidami, zakażeniem wirusem HIV (AIDS); cukrzyca; niewydolność nerek; uzależnienie od narkotyków lub alkoholu. Gruźlica może się ujawnić po kilku tygodniach lub nawet kilkunastu latach od zakażenia.

Leczenie gruźlicy

Gruźlica jest chorobą uleczalną, choć jej leczenie jest długotrwałe, wymagające współpracy chorego z lekarzem i personelem pielęgniarskim. Leki przeciwprątkowe dobierane są w oparciu o badanie prątkowrażliwości i stosowane na ogół w skojarzeniu 3 lub 4 preparatów. Specyficzną odmianą gruźlicy jest gruźlica wielolekooporna, MDR-TB (ang. multi-drug resistant TB), odporna na działanie dwóch najważniejszych leków tzw. pierwszej linii. Leczenie MDR-TB jest trudniejsze i dłuższe ze względu na konieczność zastosowania leków drugiej linii. Bardzo rzadką odmianą MDR-TB jest odporna na leczenie gruźlica, XDR-TB (ang. extensively drug resistant TB). Możliwości jej leczenia są ograniczone ze względu na odporność na leki pierwszej i drugiej linii. Najwięcej chorych na MDR-TB pochodzi z Indii i Chin.

Nie stworzono szczepionki skutecznie zapobiegającej gruźlicy płuc u dorosłych. Znana od ponad 100 lat szczepionka BCG, stosowana w 163 krajach, zapobiega ciężkim postaciom gruźlicy u dzieci i zmniejsza, choć nie eliminuje, ryzyka zachorowania w ogóle.

Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy

Laboratoryjna diagnostyka gruźlicy opiera się na klasycznej analizie mikroskopowej materiału pobranego od badanego; technikach hodowli prątków in vitro; testach immunologicznych polegających na pomiarach interferonu uwalnianego pod wpływem prątka w hodowli limfocytów izolowanych od badanego (testy IGRA, ang. interferon gamma release assays). Molekularne testy genetyczne, traktowane są jako badania uzupełniające, które nie zastępują tradycyjnych metod diagnostycznych.

 

dr Tomasz Ochałek

Laboratoria Medyczne Diagnostyka

Źródła: