21 lutego 2019

Czy grypa żołądkowa to grypa?

Często bywamy świadkami rozmów, których uczestnicy opisujący dramatyczny przebieg „rodzinnej” grypy jelitowej przywiezionej z ferii zimowych w rewanżu otrzymują relację z przebiegu „rodzinnego” zakażenia rotawirusem przywleczonego ze żłobka, a określonego w taki profesjonalny sposób przez personel żłobka, informujący o konieczności zabrania dziecka do domu. Tak naprawdę, w przytaczanej rozmowie obie strony na ogół opisują wirusowe zakażenie przewodu pokarmowego (biegunki wirusowe) przebiegające w postaci zapalenia żołądka i jelit (gastroenteritis) lub zapalenia jelit (enteritis), powodowane prawdopodobnie przez rotawirusa lub adenowirusa (mogą być norowirusy…i trochę innych). Z pewnością nie przez wirusa grypy!

Wspomniane wirusy są główną przyczyną biegunek u niemowląt i małych dzieci (do 5 lat). Atakują również dorosłych, u których wszakże mogą przebiegać bezobjawowo, co okazuje się niebezpieczne, gdyż sprzyja rozsiewaniu wirusa. Wspólnymi cechami wirusów wywołujących ostre biegunki, o objawach zbliżonych do biegunek bakteryjnych są: podobna częstość zachorowań w krajach rozwiniętych i rozwijających się i (choć konsekwencje w tych drugich są o wiele bardziej dramatyczne!); wielka zakaźność związana z małą dawką zakaźną (10-100 wirionów wystarcza do skutecznego zakażenia); krótki okres inkubacji (1-3 dni, jeszcze krótszy dla norowirusa), a także ludzie jako główny rezerwuar wirusa. Popularny termin: grypa jelitowa (żołądkowa) lub jelitówka, bierze się stąd, że typowym objawom infekcji pokarmowej powodowanej przez te wirusy: intensywnej biegunce, nudnościom i wymiotom towarzyszą klasyczne objawy grypowe: bóle głowy i mięśni, dreszcze i gorączka, nie ustępujące mimo przyjmowanych leków. I z nów, na „grypę żołądkową” najbardziej narażone są małe dzieci, u których objawy mają najcięższy przebieg.

Najlepiej poznaną grupą wirusów odpowiedzialnych za zakażenia przewodu pokarmowego są należące do rodziny reowirusów (Reoviridae) rotawirusy, uznawane od lat osiemdziesiątych XX w za powszechną przyczynę biegunki wśród niemowląt i małych dzieci. Zakażenie rotawirusem głównie dotyka dzieci w wieku od 6 do 24 miesięcy i dorosłych powyżej 65. roku życia. Z siedmiu głównych grup rotawirusów dla ludzi zakaźne są trzy (A, B,C), przy czym 90% infekcji biegunkowych powoduje wirus A. Choroba powodowana przez rotawirusy uważana jest za łatwą do leczenia, jednakże wg ocen w skali globu zabija ok. pół miliona dzieci w przytłaczającej większości z krajów rozwijających się. W podręczniku Harrison. Choroby zakaźne. 2012. tzw. ciężkość kliniczna infekcji rotawirusami, jako jedynymi wywołującymi biegunki, oceniana jest na +++.

Liczba zachorowań na biegunkę rotawirusową wśród dzieci do 5 lat w Europie w 2006r. sięgała 2.8 miliona, liczba porad ambulatoryjnych ok. 700 tys., a liczba hospitalizacji 50 tys. Te proporcje pozostają aktualne do dziś, mimo pewnego wzrostu ilości hospitalizacji.

W Polsce, wg danych PZH, liczba rozpoznawanych infekcji rotawirusowych u dzieci oceniana jest na 170 – 200 tys. rocznie, z czego ponad 20 tys. przypadków wymaga hospitalizacji. Dzieci stanowią przytłaczającą większość hospitalizowanych z powodu zakażeń rotawirusem, a ogólna liczba hospitalizacji takich zakażeń w 2017 roku wzrosła o 50% w porównaniu do roku 2016. Rotawirusy są niezwykle zakaźne z powodu niewielkiej jednostki zakaźnej – około 100 wirionów (102) przy olbrzymiej ilości wirionów w kale i wymiocinach chorego (setek miliardów – do 1011 – w 1 gramie); długiego czasu przeżywania na powierzchniach nieorganicznych i skórze rąk oraz długiemu (do 30 lub nawet 50 dni w kale) okresowi wydalania zakaźnego wirusa. Zakażenie przenosi się drogą pokarmową (feralno-oralną) przez kontakt chorymi, za pośrednictwem skażonych rąk, powierzchni i przedmiotów, skażonego pokarmu i płynów, rzadko przez aerozol wyschniętych wymiocin lub wydalin. Wirusy atakują komórki nabłonka kosmków jelitowych w dwunastnicy i górnym odcinku jelita krętego. Zniszczenie komórek nabłonka uniemożliwia prawidłowe wchłanianie wody i jonów, prowadząc do biegunki. Biegunce (do kilkunastu wodnistych wypróżnień na dobę) towarzyszą gwałtowne wymioty, łącznie prowadzące do odwodnienia chorego. Gorączka i widoczne niekiedy objawy zakażenia górnych dróg oddechowych (w 40% przypadków) są powodem traktowania choroby jako wspomnianej już grypy żołądkowej. Obserwuje się reinfekcje wirusem, lecz kolejne zachorowania mają łagodniejszy przebieg. Za standardowy wskaźnik zakażenia lub efektu szczepienia uważane jest pojawienie się przeciwciał IgG/IgA swoistych dla wirusa.

Kolejnymi sprawcami biegunek wirusowych są adenowirusy, (Adenoviridae), wirusy DNA atakujących kręgowce i ludzi. Do zakażeń dochodzi zazwyczaj w pierwszych latach życia. Wyodrębniono 51 serotypów wirusa (ok. 20 zakażających ludzi) podzielonych na grupy oznaczane od A do F. Adenowirusy grupy C, HAdV-C (ang. Human adenovirus C) zawierają serotypy: 1, 2, 5, 6, z których 1,2 i 5 są istotne u dzieci. Adenowirusy wywołują infekcje układu oddechowego (najczęściej), układu pokarmowego i oka, rzadziej zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zakażenie wielonarządowe. Częstość zakażeń adenowirusami ustępuje jedynie częstości zakażeń wirusami herpes. Adenowirusowe zakażenia pokarmowe nie wykazują sezonowości. Adenowirusy szerzą się podobnie jak rotawirusy, przy czym zwraca się uwagę na znaczenie przenoszenia wirusa przez skażoną wodę: w basenie czy saunie. Podobnie do rotawirusów, adenowirusy najczęściej atakują dzieci w pierwszym roku życia i w wieku przedszkolnym, powodując masowe infekcje w przedszkolach i szkołach. Infekcji towarzyszą często zmiany skórne w postaci wysypki. Objawami adenowirusowego zakażenia układu pokarmowego, znów analogicznie do rotawirusowego, są: biegunka utrzymująca się do 2 tygodni, ból brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy i gorączka. Adenowirusy o serotypie 40 i 41 wywołujące takie objawy nazywane są adenowirusami jelitowymi. Infekcji adenowirusem przypisuje się 5–9% przypadków ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego dzieci, a u 50% dzieci do 5 roku obecne są przeciwciała specyficzne dla wirusów jelitowych.

Norowirusy, (Norwalk wirus, NoV lub wirus SRS, ang. small round structured viruses) są różnie klasyfikowanymi wirusami ssRNA z rodziny kaliciwirusów (Caliciviridae), odpowiedzialnymi za 90% epidemicznych, łagodnych, samoograniczających się, nie-bakteryjnych biegunek o charakterze zapalenia żołądka i jelit. Potencjałowi epidemicznemu wirusa sprzyja mała dawka zakaźna (10-100 wirionów) i łatwość oralo-fekalnego szerzenia. Źródłem zakażenia jest chory i rekonwalescent, gdyż wirus wydalany jest przez 5-7 (niekiedy nawet 28) dni po ustąpieniu objawów chorobowych. Epidemie obserwowane są całorocznie we wszystkich grupach wiekowych, choć w Wielkiej Brytanii infekcje wywołane przez norowirusy noszą nazwę zimowej choroby żołądka (ang. winter vomiting disease). Ogniska choroby tworzą się w zamkniętych skupiskach ludzkich, takich jak szpitale, więzienia, domy opieki czy szkoły, a także statki wycieczkowe, hotele, loty międzykontynentalne etc.

Wirusy przekazywane są bezpośrednio pomiędzy ludźmi w sposób opisany u wirusów omawianych poprzednio. Infekcje mogą powtarzać się w krótkich odstępach czasu ze względu na dużą różnorodność typów wirusa i jedynie krótkotrwałą odporność nabywaną w wyniku zakażenia. Nie można jednakże wykluczyć pewnej ochrony na przyszłość wynikłej z już przebytych infekcji. Objawy infekcji norowirusem występować mogą już po 12 godzinach po zakażeniu, choć regułą jest okres 24 do 48 godzin. Intensywne wymioty (50% przypadków) i wodnista biegunka bywają niekiedy nagłe i dramatyczne, lecz ustępują już po jednym dniu, niekiedy po trzech dobach. Głównym dolegliwościom towarzyszyć może stan podgorączkowy, bóle głowy i bóle kończyn. Nieco dłużej utrzymywać się może jedynie biegunka.

Z innych wirusów wywołujących u ludzi biegunkę wirusową wymienia się astrowirusy (Astroviridae) powodujące chorobę o łagodnym przebiegu u dzieci poniżej 5 roku życia i korona wirusy. Te ostatnie, przenoszone również przez zwierzęta, powodują głównie infekcje dróg oddechowych i poza nielicznymi wariantami, mogą być groźne jedynie dla osób o upośledzonej odporności.

Ze względu na podobieństwo objawów, rozstrzygnięcie o bakteryjnej lub wirusowej etiologii zakażenia przewodu pokarmowego wymaga przeprowadzenia laboratoryjnych badań diagnostycznych. W diagnostyce rzadko wykorzystywane są typowe testy wirusologiczne. Na ogół, równolegle z bakteriologicznymi badaniami próbek kału, wykonywane są rutynowe testy serologiczne w surowicy krwi, mające na celu wykrycie przeciwciał swoistych dla wirusów; testy immunoenzymatyczne wykrywające w kale antygeny wirusowe oraz badania genetyczne w różnym materiale pobranym od chorego, mające na celu wykazanie, na ogół metodą PCR, obecności wirusowego RNA lub DNA.

 

dr Tomasz Ochałek

Piśmiennictwo:

  1. Oleksy M., Koligot K. i wsp.: Występowanie rotawirusów i adenowirusów u dzieci z objawami biegunki na terenie Dolnego Śląska. Hygeia Public Health, 50, 598-603, 2015.
  2. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2017 roku. Warszawa 2018 pzh.gov.pl/meldunki-epidemiologiczne
  3. Chorobotwórczość wybranych patogenów jelitowych https://www.lekarski.umed.wroc.pl/sites/default/files/mikrobiologia/files/Zakazenia_przewodu_pokarmowego.pdf
  4. Choroby zakaźne. Dennis L. Kasper; Anthony S. Fauci. 2012. Zakażenia spowodowane wirusami RNA. rozdział 91. Wirusowe zapalenia żołądka i jelit. (biegunki wirusowe). Umesh D. Parashar, Roger I. Glass.