6 marca 2020

Koronawirus – globalne zagrożenie?

Epidemia koronawirusowej choroby 2019 (COVID-19), powodowanej przez wirusa ciężkiego ostrego zespołu oddechowego 2, SARS-CoV-2 (ang. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), uzyskała słusznie rangę zagrożenia globalnego.

Pierwsza nazwa „nowego” wirusa atakującego drogi oddechowe, zgłoszonego do WHO przez władze Chin 31 grudnia 2019 r jako czynnik etiologiczny zapalenia płuc, to 2019-nCoV (ang. 2019 novel coronavirus). Złowrogie konotacje taksonomicznej nazwy nowego wirusa: SARS-CoV-2, związane z epidemią SARS z 2003 r., spowodowały, że WHO dla tonowania nastrojów określa niekiedy SARS-CoV-2 jako „wirus odpowiedzialny za (chorobę) COVID-19. SARS-CoV-2 wykazuje duże podobieństwo genetyczne do koronawirusów nietoperzy, a rolę jego rezerwuaru przypisuje się przysmakowi Chińczyków – łuskowcowi.

Chińskie menu, obejmujące ogromną liczbę dzikich gatunków zwierząt przechowywanych w warunkach urągających wymogom higieny i wrażliwości zachodu, spowodowało, że targi żywności w Chinach stały się rodzajem koszmarnych zwierzętarni sprzyjających międzygatunkowemu przekazywaniu patogennych wirusów. Przełamywanie barier międzygatunkowych przyśpiesza ewolucję wirusa skutkującą powstawaniem nowych wariantów, groźnych dla kolejnych gatunków, włączając w to ludzi.

Globalny charakter COVID-19, przebiegającej niekiedy jako fatalne zapalenie płuc, przy zrozumiałym opóźnieniu możliwości diagnostycznych, spowodował, że mechanizmy polityczne i ekonomiczne, a przede wszystkim, stara jak świat pogoń za tematem na pierwszą stronę, wykrzywiają prawdziwy obraz epidemii i wysiłków podejmowanych dla jej opanowania. Do powszechnej świadomości najsilniej przemawiają dane o liczbie przypadków, śmiertelności, skutecznych metodach profilaktyki (złoty interes na sprzedaży maseczek, środków antybakteryjnych) oraz profilowane w zależności od potrzeby, optymistyczne lub katastroficzne porównania nowej pandemii z pandemiami historycznymi, zwłaszcza grypy.

Pandemia infekcji wirusem 2019-nCoV vel SARS-CoV-2 vel Wuhan 2020 nCoV, stanowiąc istotne zagrożenie w skali światowej i krajowej (pierwszy potwierdzony przypadek 04 marca br.), wymaga profesjonalnego podejścia personelu medycznego i racjonalnego kreowania fenomenu pandemii przez media. Dość skąpa ciągle wiedza o SARS-CoV-2 i zespole Covid-19, powoduje, że wszelkie prognozy przebiegu pandemii i populacyjnej „przyszłości” wirusa, siłą rzeczy, przypominają szacunki czasu biegu na 10 km na podstawie czasu pierwszych 400 metrów. Jak zwykle jednak, specjaliści są powściągliwi, media zaś kreują obraz pandemii na miarę hiszpanki czy HIV.

Podawanie danych epidemiologicznych dotyczących Covid-19 w tekście takim jak ten jest bezcelowe. Wg worldometer (https://www.worldometers.info/coronavirus), 4 marca 2020, o godz. 13:00 liczba zarejestrowanych przypadków COVID-19 wyniosła na świecie 94,244 a liczba zgonów 3220. Następnego dnia, 5 marca o 8:00, liczby te wzrosły do, odpowiednio: 95500 i 3286. Do myślenia jednak powinno skłonić zestawienie tych liczb z danymi dla spowszedniałej grypy. Otóż, wg tego samego źródła, (https://www.worldometers.info), na grypę sezonową w 2020 zmarło do 05.03 85,686 osób, a roczne szacunki śmiertelności mówią o 290,000 do 650,000 zgonów, co odpowiada 795 do 1,781 zgonów dziennie. Wg PZH natomiast, w ostatnim tygodniu lutego objawy grypowe w Polsce wykazywało 216 tys. osób, a liczba związanych z nimi zgonów wyniosła 8. Znaj proporcje Mocium Panie…

Poprzednicy SARS-CoV-2: SARS-CoV, koronawirus ciężkiego ostrego zespołu oddechowego, SARS (ang. severe acute respiratory syndrome), aktywny w 2002/2003 oraz MERS-CoV, koronawirus bliskowschodniego zespołu niewydolności oddechowej, MERS (ang. Middle East respiratory syndrome coronavirus), aktywny od 2012 do chwili obecnej, zasłużenie cieszą się ponurą sławą.

Obawy przed konsekwencjami związanymi z ogłoszeniem epidemii wirusa podobnego do SARS-CoV lub MERS- CoV opóźniły w Chinach wdrożenie procedur, które, być może, zdusiłyby epidemię SARS-CoV-2 w epicentrum: mieście Wuhan, prowincji Hubei. Po blokadzie informacji epidemiologicznych i paraliżu działań nastąpiła faza: „Chiny Ludowe Potrafią”: budowa szpitala w kilkanaście dni, drony kontrolujące noszenie maseczek, kwarantanna, itd.

Dopiero 29 stycznia 2020 ukazały się pierwsze wiarygodne dane dotyczące niemowlęcej fazy epidemii w Wuhan (425 przypadków), opublikowane w prestiżowym The New England Journal of Medicine (NEJM online). Infekcja przypominała grypę skomplikowaną przez zapalenie płuc i niewydolność oddechową. Różnicą był braku zachorowań wśród dzieci do lat 15. Mediana wieku chorych wynosiła 59 lat, zachorowalność i śmiertelność były dodatnio skorelowane z wiekiem oraz współistniejącymi chorobami. Zasugerowano, że brak zachorowań wśród dzieci wynikał z przeoczenia przypadków o przebiegu łagodnym lub bezobjawowym (dzisiaj zachorowalność wśród dzieci szacowana jest na ok. 2%).

Dla krytycznego odbioru doniesień medialnych dotyczących przebiegu pandemii COVID-19, zwłaszcza wyliczeń śmiertelności, konieczna jest znajomość pojęć stosowanych w epidemiologii. Matematyczne modele epidemii uwzględniają:

  • osoby podatne na infekcję, S (skróty literowe od słów angielskich);
  • osoby chorujące i roznoszące infekcję (I);
  • ozdrowieńców (R)
  • oraz, w pewnych przypadkach, osoby w utajonej fazie choroby (E).

Dla COVID-19 liczby osób chorujących i infekujących (I) oraz ozdrowieńców (R) są teoretycznie możliwe do określenia: I – przez identyfikację materiału genetycznego patogenu (SARS-CoV-2); R – przez określenie serokonwersji, tj. specyficznych dla 2019-nCoV przeciwciał.

W praktyce jednak, testy genetyczne w kierunku SARS-CoV-2 wykonywane są wyłącznie u osób z określonymi objawami choroby, czyli u mniej niż 20% zakażonych, a wskaźnik rozległości epidemii – serokonwersja – oznaczana będzie w retrospektywnych badaniach populacyjnych po odpowiednio długim czasie. W przypadku COVID-19 matematyczne modelowanie rozwoju epidemii jest więc na razie niemożliwe, tym bardziej, że sprecyzowania wymaga zdolność do przekazywania wirusa w przedobjawowej fazie infekcji.

Parametrem opisującym dynamikę rozprzestrzeniania patogenu w populacji jest bazowy współczynnik reprodukcji dla (danej) infekcji (ang. basic reproduction number), oznaczany jako RB, (R0). RB definiowany jest jako oczekiwana liczba przypadków pochodnych wywołanych pojedynczą (typową) infekcją w całkowicie podatnej populacji. R0 jest liczbą niemianowaną, nie odnoszącą się do jednostki czasu (np. tygodnia). Jeżeli R > 1 infekcja rozprzestrzenia się, gdy < 1 wygasa.

W przypadku SARS-CoV-2 wielkość R0 podobna jest do R0 dla innych wirusów oddechowych i oceniana na 2.2 (publikacje z 31.01 i 19.02 2020). Oznacza to, że zainfekowany zakaża dwie kolejne osoby. Liczba ta jest mniejsza niż podawana dla 2019-nCoV wcześniej (3.8), ale wyższa niż wyliczana retrospektywnie dla hiszpanki – 1,8 (Dr E. Feigl-Ding, Harvard University’s School of Public Health). Doniesienia o wysokich mianach wirusa w jamie ustnej i gardle we wczesnej fazie choroby wskazują na wysoką zakaźność na etapie bezobjawowym lub słabych objawów, co potwierdza oświadczeniem chińskiego ministra zdrowia z 26 stycznia br. o zakaźności SARS-CoV-2 w okresie 14 dniowej inkubacji.

Najbardziej złowieszczymi parametrami zagrożenia epidemią są: wskaźnik śmiertelności przypadków (współczynnik śmiertelności), CFR (ang. case fatality rate), definiowany jako odsetek potwierdzonych przypadków choroby, które okazały się śmiertelne oraz współczynnik śmiertelności z powodu infekcji, IFR (ang. infection fatality rate), definiowany jako odsetek osób chorych, dla których choroba okazała się śmiertelna.

CFR jest stosunkiem liczby zgonów spowodowanych daną chorobą i liczby potwierdzonych przypadków tej choroby w określonym czasie.

IFR jest stosunkiem liczby zgonów spowodowanych daną chorobą i liczby wszystkich chorych w określonym czasie. IFR wyliczyć można w dopiero oparciu o kompletną liczbę przypadków choroby (również bezobjawowych), ustaloną retrospektywnie, np. na podstawie populacyjnych badań serologicznych. Wielkość IFR jest mniejsza niż CFR wyznaczana doraźnie, bez znajomości wszystkich osób dotkniętych infekcją.

Dopiero dzisiaj wiadomo, że CFR dla SARS z roku 2003 wyniósł 9% (9% zgonów w potwierdzonych przypadkach), podczas gdy dla MERS z 2012 36%. Dla pandemii SARS-CoV-2 definitywnej wielkości CFR wyliczyć obecnie nie można! Podawane dane muszą być więc opatrywane komentarzem: „Tymczasowe”, z podaniem daty uzyskania wyników i kryteriów kwalifikacji przypadków COVID-19.

Publikowane dotychczas wyniki, zwłaszcza te świeższe, opierają się na kwalifikacji przypadków z wykorzystaniem diagnostyki genetycznej SARS-CoV-2. Niekiedy jednak rozpoznanie COVID-19 opiera się wyłącznie na kryteriach klinicznych, jak objawy wirusowego zapalenie płuc, niewydolność oddechowa itd.

Nie wchodząc w kryteria, poziom śmiertelności COVID-19 szacowany jest na ponad 3%, czyli więcej niż w publikacjach starszych (1,4 – 3 %). Jeśli przyjmie się, co jest zasadne, że liczba wszystkich przypadków infekcji kilkakrotnie przekracza liczbę objawowych przypadków COVID-19, współczynnik śmiertelności dla COVID-19 może okazać się istotnie mniejszy niż 1%. Istnieją sugestie, że konsekwencje kliniczne infekcji SARS-CoV-2 mogą być podobne do konsekwencji grypy sezonowej (CFR ok. 0,1%) lub grypy pandemicznej z lat 1957/8 i 1968/8 r. Obecnie jednak (w marcu br.) dominuje przekonanie, że CFR dla COVID-19 może przekraczać wielkości dla grypy, chociaż zakaźność SARS-CoV-2 jest o rząd wielkości mniejsza.

Wmawiając sobie na co dzień przekonanie o całkowitym bezpieczeństwie naszej egzystencji, epizodycznie ulegamy obawie przed totalnym zagrożeniem. Truizmem jest konstatacja, że oba stany ducha są fałszywe.

Aktualności epidemiologiczne dotyczące  wirusa SARS-CoV-2 wywołującego chorobę  COVID-19.

Dane z 11 marca 2020, godziny 08:05

Liczba potwierdzonych przypadków SARS-CoV-2 na świecie: 119,292

Liczba zgonów spowodowanych przez COVID-19 na świecie: 4300

Liczba osób przebyłych COVID-19 na świecie: 66,582

https://www.worldometers.info/coronavirus/

Czas wystąpienia objawów COVID-19 od momentu zakażenia wirusem SARS-CoV-2

  • W grupie 181 osób z potwierdzoną COVID-19 u 97,5% objawy wystąpiły w okresie do 11, 5 dnia od momentu zakażenia (zakres 8,2 do 15,6 dnia). Mediana okresu wystąpienia objawów (liczba dni plasująca się dokładnie w środku zbioru wszystkich liczb dni) wynosił 5,1 dnia. Ze statystycznej analizy danych wynika, że w 1% osób poddanych kwarantannie (101 na 10 000) objawy mogą wystąpić po okresie dłuższym niż 14 dni, przyjętym jako okres typowej kwarantanny.

Stephen A. Laueri wsp.: The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Annals of Internal Medicine, 10 March 2020; https://annals.org/aim/fullarticle/2762808/incubation-period-coronavirus-disease-2019-covid-19-from-publicly-reported

  • W dalszym ciągu uważa się, że istnieje odsetek zakażeń SARS-CoV-2 przebiegających bezobjawowo, a osoby pozostające w bezobjawowej fazie zakażenia są zakaźne.
  • Czas pozostawania w powietrzu wirusa wydalonego przez osobę zakażoną wynosi 30 minut. Dystans transmisji wirusa pomiędzy ludźmi został określony jako 4-5 m (poprzednio – 1,5m)

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

dr Tomasz Ochałek

Laboratoria medyczne Diagnostyka

Bibliografia: