24 listopada 2015

Menopauza a osteoporoza

U co trzeciej kobiety obniżenie poziomu hormonów jako skutek menopauzy niekorzystnie odbija się na gęstości kości. Deficyt estrogenów jaki ma wówczas miejsce zakłóca blisko 400 przemian metabolicznych organizmu. Kobiety częściej niż mężczyźni zapadają na osteoporozę na skutek obniżania się u nich poziomu estrogenów podczas menopauzy. Szacuje się, że osteoporoza dotyczy około 40% kobiet mających ponad 50 lat. Najszybsza utrata masy kostnej występuje w ciągu pierwszych kilku lat po menopauzie i wtedy najczęściej zaczyna się osteoporoza. Im wcześniej zaczyna się okres przekwitania, tym utrata masy kostnej może być większa. Według Naturalnej Fundacji Osteoporozy może ona osiągnąć wartość nawet do 20% w ciągu pierwszych 5 – 8 lat po menopauzie.

 

Menopauza a osteoporoza

Osteoporozę, ze względu na jej bezobjawowy, długi rozwój, często nazywa się „cichym złodziejem kości”. Choroba ta charakteryzuje się nadmiernym ubytkiem tkanki kostnej, polegającym na stopniowej utracie wapnia. Jako pierwszy zdefiniował ją amerykański endokrynolog Fuller Albright (1900-1969) i opisał funkcjonującym do dziś określeniem: „niedobór kości w kości”. Natomiast Światowa Organizacja Zdrowia w 1993 roku przyjęła definicję osteoporozy, jako choroby układowej szkieletu charakteryzującej się niską masą kostną, zaburzoną mikrostrukturą kości i zwiększoną podatnością na złamania.

Osteoporoza jest chorobą społeczną, czemu wyraz dają badania epidemiologiczne. Wynika z nich, że w Polsce na tę chorobę cierpi ponad 6 mln osób, a zdiagnozowaną osteoporozę ma ponad 2 mln ludzi.

Struktura naszych kości ciągle się zmienia. Są one zbudowane z cienkich fragmentów, których tworzywem są wapń i fosfor w siatce z kolagenu oraz białko. Utrata masy kostnej w warunkach fizjologicznych wynosi około 0,5% w ciągu roku. Tkanka kostna zawiera 99% wapnia znajdującego się w organizmie. Reszta jest w tkankach miękkich, w płynach ustrojowych, we krwi i spełnia ważną rolę w funkcjonowaniu serca. Kiedy poziom wapnia we krwi obniży się, organizm „zabiera” go z kości. Kościec ludzi dorosłych zmienia się co 7 lat, a dzieci – co 2 lata. Mniej więcej w wieku 30 lat kości osiągają największą masę i następuje ich stabilizacja. Po 40. roku życia proces tworzenia kości słabnie i rozpoczyna się ich powolne niszczenie, spada masa kości. W procesie tym decydującą rolę spełniają dwa rodzaje komórek: osteoklasty, które rozpuszczają i wchłaniają starą kość oraz osteoblasty, które tworzą nową kość. Rocznie tracimy ok. 0,5 – 1% minerałów. W przypadku osteoporozy ta strata jest dużo większa i wynosi ok. 2-5% rocznie. W osteoporozie szybkość rozpadu jest większa niż szybkość powstawania nowej tkanki kostnej.

Wyróżniamy dwa typy osteoporozy:
  • Osteoporoza pierwotna – osteoporoza z wysokim obrotem kostnym lub osteoporoza zależna od wieku. Występuje u niektórych kobiet w wieku 50-75 lat w wyniku nagłego spadku stężenia estrogenów w okresie menopauzy. Powoduje szybką utratę wapnia z kości, przez co kobiety stają się podatne na złamania biodra, nadgarstków, przedramion i kompresyjne złamania kręgosłupa. Ten typ osteoporozy może również wystąpić u mężczyzn i kobiet powyżej 75. roku życia, na przykład w wyniku zmniejszonego wchłaniania wapnia czy niedoboru witaminy D.
  • Osteoporoza wtórna  – osteoporoza z niskim obrotem kostnym. Występuje u mężczyzn i u kobiet, często na skutek chorób takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, nadczynność przytarczyc, zespół Cushinga, przewlekła choroba nerek, szpiczak mnogi. Może być również spowodowana przez leki,  m. in. środki przeciwpadaczkowe, glikokortykosteroidy czy lit. We wtórnym typie osteoporozy, leczenie choroby pierwotnej może spowolnić utratę gęstości kości.

Czynniki ryzyka

Do najważniejszych z nich należą:

– uwarunkowania genetyczne – przypuszcza się, że wśród nich jest gen sterujący syntezą witaminy D (receptora estrogenowego), geny kolagenu typu 1 i gen kolagenazy

– uwarunkowania rodzinne – jest duże prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy u kobiety, której matka była chora na tę chorobę, a także u kobiety, która dziedziczy po matce wysoki wzrost, drobną kość czy jasną skórę

– wczesna menopauza
– podeszły wiek
– zaburzone wchłanianie wapnia
– niewystarczająca ilość wapnia i witaminy D w diecie
– niedostateczny poziom aktywności fizycznej
– palenie papierosów
– nadmierne spożywanie alkoholu
– nadmierne spożywanie kawy
– długotrwały stres – powoduje wydzielanie się adrenaliny, której nadmiar rozpuszcza kości
– leki powodujące osteoporozę – długotrwałe leczenie kortykosterydami, heparyną i antykoagulantami, lekami przeciwdrgawkowymi, hormonami tarczycy, analogami GnRH, cyklosporynami, benzodiazepinami
– osteoporoza może być także konsekwencją innych chorób, jak np. cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, nadczynność tarczycy, przytarczyc, choroby żołądkowo-jelitowe, przewlekłe choroby nerek.

Objawy, w tym bóle kości i stawów

Osteoporoza w większości przypadków przebiega bezobjawowo, przynajmniej we wczesnych fazach rozwoju. Jest to schorzenie rozwijające się powoli w ciągu wielu lat. Często dopiero złamanie kości, spowodowane niegroźnym upadkiem, może podsunąć lekarzowi odpowiednią diagnozę. Dlatego badania diagnostyczne warto wykonać wcześniej – złamanie kości stanowi bowiem objaw już zaawansowanej choroby i jest to ostatni moment, by poddać się leczeniu.

Do najczęstszych objawów można zaliczyć bóle kręgosłupa, które niestety rzadko są uznawane za objaw samej osteoporozy, częściej zaś za zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Nierzadko występują również bóle w odcinku piersiowym, a także bóle krzyża i między łopatkami. Przyczyną tego rodzaju urazów jest daleko posunięte odwapnienie kości. Do najbardziej powszechnych złamań można zaliczyć: złamania nadgarstka, kości udowej, kręgów kręgosłupa i znacznie rzadziej występujące złamania żeber.

Badania

Podstawowym badaniem umożliwiającym rozpoznanie osteoporozy jest obecnie densytometria. Polega ona na pomiarze stopnia pochłaniania przez ciało fotonów emitowanych przez lampę rentgenowską. Urządzenie służące do tego badania – densytometr – dokładnie odmierza gęstość kości (z dokładnością do 1%). Metoda ta umożliwia niezwykle dokładne i precyzyjne zmierzenie masy kostnej. W efekcie, dzięki densytometrii możliwe jest stworzenie komputerowego obrazu struktury kości.

Innymi badaniami obrazowymi są zdjęcia przeglądowe kości (prześwietlenia, rentgen). Promienie RTG wychwytywane są przez wapń zawarty w kości, łatwo więc można zauważyć niekorzystne zmiany spowodowane przez osteoporozę – kość wygląda jak obrysowana ołówkiem. Niestety podstawową wadą tej metody jest fakt, że znaczące ubytki wywołane chorobą widać dopiero, gdy przekroczą 30 proc. masy kostnej. Ograniczona efektywność metody jest powodowana także współistnieniem innych zmian zwyrodnieniowych kości, co ma często miejsce u osób w podeszłym wieku.

Kolejnym badaniem obrazowym wykorzystywanym do oceny stanu kości  jest scyntygrafia kości. Badania tego nie należy mylić z densytometrią, która jest nieinwazyjnym sposobem rozpoznania niskiej gęstości kości, wskazującej na osteoporozę. Scyntygrafia to metoda diagnostyczna medycyny nuklearnej stosowana w celu wykluczenia innych poważnych chorób kości. Badanie rozpoczyna się od podania do żyły łokciowej radioaktywnego znacznika. Następnie znacznik ten jest rozprowadzany w krwioobiegu i wychwytywany przez kości. Poziom radioaktywności wykryty w kości może wskazywać na różne choroby kości, takie jak przerzuty nowotworowe czy stany zapalne, pomaga zdiagnozować przyczyny niewyjaśnionych dolegliwości bólowych lub chorobę Pageta. Ten rodzaj badania pozwala na dużo wcześniejsze wykrycie problemów niż standardowe zdjęcie radiologiczne, dlatego też można je wykonywać u pacjentów z częstymi złamaniami kości.

Inną metodą jest np. ilościowa tomografia komputerowa określająca gęstość mineralną kości na jednostkę objętości.

Najczęściej stosowanymi metodami pomocniczymi w diagnozowaniu osteoporozy są różnego rodzaju testy biochemiczne. Służą one głównie odróżnieniu osteoporozy pierwotnej od wtórnej.

Materiałem badanym dla przeprowadzenia testów biochemicznych jest krew pobrana z żyły łokciowej lub zbiórka dobowa moczu. Wykonując badania tego typu należy pamiętać, że przy osteoporozie bez powikłań wyniki testów będą się mieściły w granicach normy.

Podczas testów biochemicznych sprawdza się:

– poziom hormonów: estradiolu, LH, FSH. W osteoporozie pierwotnej następuje obniżenie poziomu estrogenów

– poziom wapnia – niski poziom we krwi może świadczyć o zaawansowanej osteoporozie. Należy pamiętać, że oznaczenie wapnia we krwi i w moczu nie pozwala stwierdzić, jaki jest poziom wapnia w kościach. Wartości prawidłowe wapnia: we krwi 2.1 – 2.6 mmol/l (8.4 – 10.4 mg/100ml), w moczu (< 6,5 mmol/24 godz. (<260 mg/24 godz.) u kobiet

Stężenie wapnia we krwi podlega regulacji na zasadzie sprzężenia zwrotnego i jest związane z poziomem parathormonu (PTH), witaminy D, fosforu i magnezu:

– poziom fosforu – podczas typowego przebiegu osteoporozy nie obserwuje się znaczących wahań poziomu tego pierwiastka

 – parathormon (PTH) – powstaje w przytarczycach, uczestniczy w regulacji i utrzymaniu stałego poziomu wapnia we krwi. Oznaczenia stężenia PTH wykonuje się w celu diagnostyki przyczyn nieprawidłowych poziomów wapnia. Wyniki oznaczeń interpretuje się wraz z oznaczeniem poziomu wapnia we krwi.
Pobraną krew należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium, ponieważ PTH szybko traci swą aktywność. Poziom PTH zmienia się w ciągu dnia, osiągając maksimum około 2:00 w nocy. Krew do badania pobiera się zwykle około 8:00 rano. Wartości prawidłowe we krwi: 1,0 – 6,5 pmol/l (10-65 pg/ml)

– witamina D (25-OH-witamina D) – badanie wykonuje się w przypadku stwierdzonego, nieprawidłowego poziomu: wapnia, fosforu i/lub parathormonu oraz w razie objawów choroby lub występowania łamliwości kości, w celu diagnostyki zaburzeń metabolizmu kostnego lub funkcji przytarczyc. Krew do badania pobiera się na czczo. Wpływ na wynik ma ekspozycja osoby badanej na światło słoneczne.Wartości prawidłowe: 50 – 75 nmol/l (20 – 40 ng/ml)

 – kalcytonina – jest wytwarzana w tarczycy i ma działanie antagonistyczne w stosunku do PTH, hamuje funkcję osteoklastów i powoduje spadek stężenia wapnia we krwi
 – fosfataza alkaliczna (ALP) – jest enzymem  występującym w dużych ilościach w komórkach wątroby i kości. ALP zleca się razem z innymi badaniami u pacjentów z objawami chorób wątroby lub kości. Krew do badania pobiera się na czczo.

Wartości prawidłowe: 40 – 190 IU/l

Istnieje także szereg innych badań biochemicznych wykonywanych w celach uzupełniających lub u konkretnych pacjentów. Są to między innymi: biochemiczne wskaźniki przebudowy kości: CTx, NTx (telopeptydy kolagenu typu I) – uwalniane podczas degradacji tkanki kostnej oraz markery kościotworzenia, np. osteokalcyna, izoforma kostna fosfatazy alkalicznej (BAP), karboksyterminalny propeptyd prokolagenu typu I. Zwykle badanie wskaźników przebudowy kostnej wykonuje się okresowo u pacjentów z rozpoznaną chorobą kości w czasie leczenia, aby ocenić odpowiedź na stosowaną terapię. Niektóre doniesienia wskazują, że markery przebudowy mogą być też pomocne w przewidywaniu wysokiego ryzyka przerzutów do kości w nowotworach piersi. Poziom wskaźników przebudowy kostnej pozwala też przewidzieć stopień utraty masy kostnej w czasie oraz ocenić ryzyko wystąpienia złamania kości.

W określonych przypadkach wykonuje się także biopsję tkanki kostnej polegającą na pobraniu materiału kostnego i zbadaniu go pod mikroskopem. Zazwyczaj w celu pobrania materiału do badania nakłuwa się kość biodrową.

Profilaktyka

Działania profilaktyczne mogą okazać się niezwykle skuteczne w zapobieganiu pojawienia się osteoporozy u osób w wieku około menopauzalnym. Są one następujące:

odpowiednia dieta – ma kluczowe znaczenie w profilaktyce i leczeniu osteoporozy. Wapń jest kluczem do wzmocnienia kości. Najlepszym jego źródłem są produkty mleczne, takie jak mleko, ser i jogurt. Produkty o małej zawartości tłuszczu zawierają tyle samo wapnia, co pełnotłuszczowe. Występuje on również w ościstych rybach, nasionach i gazowanej wodzie, która jest równie dobrym źródłem wapnia jak ser. Aby łatwiej przyswajać wapń potrzebna jest witamina D. Około 80% tej witaminy zapewnia nam światło dzienne. Wytwarza się ona bowiem w organizmie w wyniku działania słońca na skórę. Występuje też w pełnotłustych produktach mlecznych, wzbogaconych ziarnach zbóż, jajkach, margarynie i tłustych rybach, takich jak łosoś czy tuńczyk

– ograniczyć spożycie alkoholu (zaburza odbudowę kości), herbaty, kawy (nadmiar kofeiny zmniejsza gęstość kości), napojów gazowanych o dużej zawartości fosforu, który może zachwiać równowagę wapnia w organizmie

– fitoestrogeny – w celu zbilansowania spadku poziomu estrogenów po menopauzie

– aktywność fizyczna – życie po menopauzie nie musi wiązać się z ograniczeniem naszej swobody ruchu. Niezmiernie ważnym czynnikiem dla prawidłowej budowy kości jest wysiłek i aktywność fizyczna. Ruch i ćwiczenia fizyczne stymulują wzrost i zapobiegają utracie masy kostnej. Równocześnie należy pamiętać, że zbyt intensywne ćwiczenia mogą osłabić kości.

mgr Aldona Marcinkowska
Bibliografia
  1. Neumeister B., Besenthal I., Liebich H., Diagnostyka laboratoryjna, Wrocław 2001.
  2. Badania laboratoryjne w codziennej praktyce red. Jakubowski Z., , Gdańsk 1998.
  3. Andryskowski G., Suplementacja wapnia po menopauzie, [w:] Przegląd Menopauzalny 5 (2006).
  4. Stachowiak G. i wsp., Osteoporoza – diagnostyka i terapia, [w:] Przegląd Menopauzalny 2(2004).
  5. www.chorobysenior.pl; www.asa.eu; www.fit.pl; www.labtestsonline.pl; www.biomedical.pl.