10 grudnia 2020

Szczepienie na grypę a COVID-19

POWRÓT

Po roku pandemii zakażeń SARS-CoV-2 liczba potwierdzonych przypadków COVID-19 na świecie zbliżała się do 68 milionów a liczba zgonów związanych z COVID-19 przekroczyła 1,55 mln. W Polsce, odpowiednio, liczby te wynosiły: 1,08 miliona i ponad 20,5 tys. (dane z dnia 08.12.2020). Matematyczne modele amerykańskiego Instytutu Pomiarów i Oceny Stanu Zdrowia IHME (ang. Institute for Health Metrics and Evaluation), działającego na Uniwersytecie Waszyngtońskim, przewidują, że liczba śmiertelnych przypadków COVID-19 w Polsce do końca marca 2021 może wahać się od 40 do ponad 80 tys. przypadków, zależnie od przyjętego scenariusza i narzuconego reżimu. Nawet zachowanie daleko idącej rezerwy w stosunku do tych wyliczeń, nie zwalnia od wdrażania wszystkich środków mogących zredukować te dość przerażające liczby.

Pandemia COVID-19 zepchnęła na drugi plan permanentnie aktualne zagrożenie groźnym, lecz „udomowionym” przez kolejne epidemie i traktowanym poniekąd jako zło konieczne, wirusem grypy. Umyka naszej uwadze globalna liczba od 3 do 5 milionów poważnych przypadków grypy rocznie, powodujących od 290 000 do 650 000 zgonów. W samej Europie szacunkowa liczba zgonów z powodu grypy w sezonie grypowym 2017/2018 osiągnęła wartość 125 000. Istnieją uzasadnione obawy, że nałożenie się obu pandemii na wiosnę 2021 r. zwielokrotni liczbę ofiar śmiertelnych, paraliżując krajowe służby medyczne bez względu na rozwój cywilizacyjny regionu.

Sprawdzoną metodą profilaktyki grypy są szczepienia aktualizowaną corocznie szczepionką. W Polsce niestety, odsetek zaszczepionych przeciwko grypie nie przekracza 4%, co plasuje nas na szarym końcu wśród krajów europejskich, a zasadność szczepień negują nie tylko fanatyczni antyszczepionkowcy, lecz także osoby tzw. rozsądne, na eksponowanych stanowiskach.

Ostatnio szczepienie przeciw grypie zyskało nowy, niespodziewany aspekt. Kilkadziesiąt badań epidemiologicznych, tzw. badań obserwacyjnych – ekologicznych (korelacyjnych) wykazało statystycznie istotny, korzystny wpływ szczepień przeciwko grypie na zapadalność lub przebieg COVID-19. Zaobserwowano krzyżowe działanie ochronne szczepionki przeciwgrypowej – wirus grypy należy do myksowirusów – w stosunku do heterologicznej infekcji odległym systematycznie wirusem SARS-CoV-2, należącym do koronawirusów. I tak, w przypadku 65 latków zaszczepionych na grypę wykazano obniżenie śmiertelności z powodu COVID-19; spadek odsetka osób z przeciwciałami anty-SARS-CoV-2 – czyli niższą seroprewalencję świadczącą o zachorowalność na COVID-19, niższe wskaźniki hospitalizacji i mniej przyjęć na OIOM z powodu COVID-19. Sugerowano, że ten długotrwały, ochronny efekt „antykowidowy” spowodowany jest, niespecyficznym wzmocnieniem przez szczepionkę przeciwgrypową nieswoistej odporności wrodzonej szczepionych. Ze względu na konieczność zadziałania bodźca indukującego taką odmianę odporności wrodzonej, nazwano ją odpornością wyszkoloną (ang. trained immunity response).

Wpływ szczepienia na infekcję inną niż choroba docelowa dla szczepionki był znany od dawna. Istotne, nieswoiste działanie ochronne poprzez trwałe wzmocnienie odporności wrodzonej, wykazano w przypadku szczepionek przeciw odrze czy żywej szczepionki przeciw polio.

W przypadku profilaktyki COVID-19 pewne nadzieje wiązano ze szczepionką przeciw gruźlicy – BCG (fr. Bacillus Calmette-Guérin), chroniącą przed ciężkimi postaciami gruźlicy: gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych czy gruźlicą prosówkową. Od wprowadzenia na rynek w 1921 roku BCG została podana ponad 3 miliardom ludzi. Stosowanie BCG w narodowych programach szczepień zmniejsza o 50 proc. ogólną liczbę zgonów wśród niemowląt, indukując odporność niespecyficzną również w stosunku do patogenów wywołujących ostre infekcje dróg oddechowych, a także wzmagając odporność indukowaną szczepionkami, przykładowo przeciw grypie. W przypadku COVID-19 badania obserwacyjne wykazały niższą liczbę zachorowań i niższą śmiertelność w regionach, gdzie szczepienie BCG jest lub było obowiązkowe. Sztandarowym przykładem są tu Niemcy podzielone do 1991 na Republikę Federalną Niemiec (RFN) i Niemiecką Republikę Demokratyczną (NRD). Okazuje się, że zapadalność na COVID-19 i liczba zgonów wśród zakażonych są o wiele większe na terenach eks-RFN niż na terenach eks-NRD. W RFN szczepienia BCG wstrzymano w latach 70-tych XX wieku, podczas gdy w NRD dopiero w roku 1990.

Wyniki obserwacyjnych badań ekologicznych dały asumpt do włączenia kampanii szczepień przeciwgrypowych do arsenału metod ograniczania zasięgu pandemii oraz przebiegu i powikłań COVID-19. Dla ugruntowania szczepienia przeciw grypie w strategii walki z COVID-19 konieczne było wyjaśnienie mechanizmu nieswoistej odporności na poziomie komórkowych i molekularnym. W tym kierunku poszli autorzy artykułu: The effect of influenza vaccination on trained immunity: impact on COVID-19 (opublikowanego bez recenzji w połowie października br.), którzy odtworzyli w warunkach laboratoryjnych mechanizm wzbudzenia odporności wrodzonej na SARS-Cov-2 przez czterowalentną szczepionkę inaktywowaną (Vaxigrip Tetra®).

Schemat eksperymentu jest prosty. W pierwszym etapie, wyizolowane z krwi zdrowych ludzi jednojądrzaste komórki krwi obwodowej (krwinki białe) inkubowano w hodowli in vitro z rozcieńczeniami Vaxigrip Tetra® lub obu: Vaxigrip Tetra® i BCG. Ten etap: stymulacja komórek odpornościowych in vitro, odpowiadał podaniu zdrowemu pacjentowi szczepionki przeciwgrypowej lub przeciwgruźliczej. W nomenklaturze autorów był etapem treningu-szkolenia komórek odpornościowych. W kolejnym etapie „wytrenowane” komórki (komórki efektorowe) hodowano z inaktywowanym wirusem SARS-CoV-2, co odpowiada sytuacji, gdy zaszczepiony przeciw grypie (lub gruźlicy), ulegał zakażeniu SARS-CoV-2. Odpowiedź in vitro komórek wytrenowanych i komórek kontrolnych (hodowanych bez Vaxigrip Tetra® i BCG) na inaktywowany wirus monitorowano mierząc stężenie cytokin wydzielanych przez nie do hodowli. Cytokiny są biochemicznymi czynnikami produkowanymi przez stymulowane komórki jednojądrzaste, zaangażowanymi, między innymi, w mechanizmy zwalczania patogenów. Eksperyment wykazał, że wstępnie wytrenowane przez Vaxigrip Tetra® i/lub BCG komórki jednojądrzaste krwi produkują więcej cytokin w wyniku następującego później kontaktu z SARS-CoV-2 oraz że indukowane przez VaxigripTetra® cytokiny są charakterystyczne dla zakażeń wirusowych, podczas gdy przez BCG są bardziej uniwersalne. Co najważniejsze: Vaxigrip Tetra® nasila produkcję cytokin chroniących również przed SARS-CoV-2.

Wiadomo, że szybka indukcja określonych cytokin na początku infekcji redukuje wiremię (liczbę wirusów w organizmie) i zapobiega ogólnoustrojowemu zapaleniu. Równocześnie z nieswoistą odpowiedzią cytokinową rozwija się swoista odpowiedź adaptacyjna na infekcję: kreacja swoistych limfocytów efektorowych i produkcja wirusowo-swoistych przeciwciał. Obecność tych ostatnich, w postaci tzw. śladu serologicznego, pozwala na potwierdzenie przebytej (lub z mniejszą pewnością) przebiegającej infekcji SARS-CoV-2.

Tak więc, masowe szczepienie przeciw grypie spowoduje nie tylko zmniejszenie zachorowalności i złagodzenie objawów grypy lecz również COVID-19. W efekcie oddali ciążące nad światem widmo sparaliżowania przez nakładające się pandemie funkcjonowania służb medycznych.

Trzeba jednak wspomnieć, że możliwość wygenerowania nadmiernej, nieswoistej odpowiedzi cytokinowej – groźnej dla chorego, tzw. burzy cytokinowej powoduje, że nie należy szczepienia przeciw grypie wykonywać w trakcie przebiegającego już zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

Dr Tomasz Ochałek

Specjalista ds. Rozwoju Rynku i Badań Specjalistycznych

Ogólnopolska Sieć Laboratoriów Medycznych DIAGNOSTYKA