PAPP-A (Delfia)

Pomiar stężenia osoczowego białka ciążowego A, PAPP-A (ang. pregnancy-associated plasma protein A) w surowicy matki,  w połączeniu z pomiarem wolnej podjednostki β HCG (fβ-HCG)  jest  stosowany w przesiewowych badaniach prenatalnych  w kierunku  ryzyka wad chromosomowych płodu w pierwszym trymestrze ciąży (tzw. test podwójny lub, potocznie test PAPP-A). Nieprawidłowy poziom PAPP-A jest ponadto wskaźnikiem ryzyka m.in. porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego i urodzenie martwego dziecka. W ciąży PAPP-A jest wydzielane w dużych ilościach do krwi matki przez trofoblast i łożysko. Białko staje się  wykrywalne od 28 dnia po zapłodnieniu, a jego stężenie narasta stopniowo w miarę rozwoju płodu, silniej w ostatnim okresie ciąży. Dynamika wzrostu stężenia PAPP-A jest wskaźnikiem prawidłowości przebiegu ciąży i dobrostanu płodu. Uzyskane u ciężarnej  wyniki odnoszone są do wielkości prawidłowych (median) dla odpowiedniego  wieku ciąży. W przypadku zespołu Downa (trisomia 21) i Edwardsa (trisomia 18) stężenie PAPP-A jest  zaniżone  wyłącznie w pierwszym trymestrze ciąży. Badania biochemiczne we krwi matki stanowią część algorytmu badań prenatalnych, który obejmuje ponadto wywiad lekarski w kierunku chorób matki i ocenę parametrów płodu na podstawie badań ultrasonograficznych. Wyniki badań biochemicznych i ultrasonometrycznych poddawane są analizie komputerowej zgodnie z algorytmem i standardami przyjętymi przez Fundację Medycyny Płodowej,  FMF (ang. Fetal Medicine Foundation).  Akredytacja FMF dotyczy testów określających stężenie PAPP-A i  fβ-HCG, sprzętu USG, uprawnień lekarza oraz programu wyliczającego ryzyko wad płodu, zespołów: Downa (trisomia 21), Edwardsa (trisomia 18) i  Pateau (trisomia 13). 

Przyczyny spadku stężenia: nieprawidłowy rozwój płodu np. w wyniku aberracji chromosomowych (trisomia 21. chromosomu - zespół Downa), nieprawidłowy przebiegu ciąży (m.in. poród przedwczesny, stan przedrzucawkowy, urodzenie martwego dziecka).

Przeciwciała heterofilne.

Badanie PAPP-A to jedno z podstawowych, nieinwazyjnych badań prenatalnych, których wykonanie jest zalecane u wszystkich kobiet w ciąży. Dzięki oznaczeniu poziomu białka PAPP-A we krwi ciężarnej (w połączeniu z innymi testami) możliwe jest wczesne wykrycie ryzyka rozwoju różnego typu wad genetycznych u płodu. Na czym dokładnie polega badanie PAPP-A, kiedy powinno się wykonać ten test, jakie choroby może wykryć test PAPP-A, w jaki sposób interpretować rezultaty badania i o czym mogą świadczyć nieprawidłowe wyniki?

Badanie PAPP-A polega na pomiarze w próbce krwi obwodowej ciężarnej stężenia specyficznego białka, czyli osoczowego białka ciążowego A (z ang. – pregnancy-associated plasma protein A). Jest to duża cząsteczka biochemiczna, która w sposób fizjologiczny syntezowana jest przez trofoblast oraz łożysko już od wczesnych etapów ciąży. Wykrycie białka we krwi kobiety ciężarnej jest możliwe już 28 dni od momentu zapłodnienia, a jego stężenie wzrasta stopniowo wraz z czasem trwania ciąży. Poziom omawianego białka PAPP-A we krwi wykorzystywany jest do wczesnego rozpoznawania najczęściej występujących wad chromosomowych płodu, jako że parametr ten wykazuje dobrą korelację odwrotną z ryzykiem rozwoju tych schorzeń (im niższy poziom białka we krwi matki, tym wyższe ryzyko występowania danej choroby u płodu). Dzięki przeprowadzeniu testu PAPP-A możliwe jest wykrycie takichchorób chromosomowych jak:

• Zespół Downa, czyli trisomia chromosomu 21,
• Zespół Edwardsa (trisomia chromosomu 18),
• Zespół Pataua (trisomia chromosomu 13).

Przeprowadzenie testu PAPP-A zalecane jest wszystkim kobietom w ciąży. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) w swoich rekomendacjach ujęło wykonanie tego badania w okresie pomiędzy 11 a 13 tygodniem ciąży. Zaleca się wykonanie tego testu wraz z jednoczasowym pomiarem przezierności karkowej (NT) płodu w badaniu USG. Dzięki wykonaniu dodatkowych badań obrazowych możliwe jest bardziej precyzyjne określenie ryzyka rozwoju wad kariotypu oraz odpowiedzialne zaplanowanie dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Test PAPP-A nie stanowi jedynego badania, które należy wykonać w trakcie ciąży. Zgodnie z kalendarzem PTG, kobieta ciężarna powinna w sposób regularny zgłaszać się do ginekologa-położnika oraz wykonywać określone testy laboratoryjne. Dzięki temu postępowaniu możliwe jest maksymalne zminimalizowanie ryzyka rozwoju różnego typu zaburzeń przebiegu ciąży oraz wczesne wykrycie wielu stanów chorobowych.

Badanie PAPP-A we krwi matki wykazuje największą przydatność w pierwszym trymestrze. Wykrycie obniżonych wartości białka PAPP-A w tym okresie ciąży może wskazywać na rozwój następujących wad chromosomowych płodu:

• Zespół Downa (trisomia 21) – stosunkowo częsta trisomia charakteryzująca się m.in. występowaniem licznych wad anatomicznych, obniżoną sprawnością intelektualną, wrodzonymi zaburzeniami odporności oraz zwiększonym ryzykiem rozwoju licznych chorób wtórnych, takich jak padaczka, białaczki, choroba Alzheimera o wczesnym początku;
• Zespół Pataua (trisomia 13) – występowanie tej rzadkiej choroby związane jest z wysokim ryzykiem poronienia lub zgonu okołoporodowego dziecka. W przypadku urodzenia dziecka żywego, ze względu na liczne, poważne wady anatomiczne (jak m.in. aplazja skóry głowy, cyklopia, holoprozencefalia, istotne zaburzenia budowy licznych narządów wewnętrznych) większość chorych umiera na najwcześniejszych etapach życia;
• Zespół Edwardsa (trisomia 18) – w przypadku tej rzadkiej wady chromosomalnej ok. 95% płodów ulega samoistnemu poronieniu. W przypadku urodzenia dziecka chorującego na zespół Edwardsa najczęściej występują m.in. deformacje czaszki (jak mikrocefalia oraz mikrognacja), zaburzenia budowy kostnej, wady serca, zaburzenia drożności przewodu pokarmowego oraz niepełnosprawność intelektualna.

Badanie PAPP-A zalicza się do nieinwazyjnych testów prenatalnych. Oznacza to, że wykonanie tego badania nie stwarza ryzyka dla dobrostanu płodu oraz nie wpływa na przebieg ciąży. Test PAPP-A przeprowadzany w próbce krwi żylnej matki, najczęściej uzyskiwanej z naczynia podskórnego okolicy dołu łokciowego pacjentki. W przypadku uzyskania nieprawidłowych wyników tego testu może zachodzić konieczność wykonania kolejnych badań prenatalnych. Nieinwazyjnych molekularnych, przesiewowych badań genetycznych o kilkadziesiąt razy lepszej czułości klinicznej oraz diagnostycznych testów inwazyjnych  np. w postaci amniocentezy (amniopunkcji) i analizy genetycznej uzyskanego w ten sposób materiału komórkowego. W każdym przypadku postępowanie ustalane jest w sposób indywidualny przez lekarza odpowiedzialnego za prowadzenie ciąży danej pacjentki.

Przeprowadzenie badania PAPP-A jest szczególnie istotne u kobiet ciężarnych, które wykazują dodatkowe czynniki ryzyka, zwiększające prawdopodobieństwo obciążenia  wadami chromosomowymi dzieci. Do czynników ryzyka w tym zakresie zalicza się m.in.:

• Wiek powyżej 35 lat w momencie rozpoczęcia ciąży,
• Występowanie różnego typu wad genetycznych u wcześniejszego potomstwa,
• Występowanie wad genetycznych w rodzinie pacjentki lub jej partnera (biologicznego ojca dziecka),
• Nieprawidłowe wyniki badań ultrasonograficznych wykonanych w czasie trwania ciąży.

Średni czas oczekiwania na wyniki badania PAPP-A wynosi od 1 do 4 dni roboczych. Warto zaznaczyć, że okres ten jest jedynie wartością szacunkową, a precyzyjny czas oczekiwania na rezultaty testu PAPP-A może różnić się, w zależności od tego, w jakim laboratorium zostało wykonane badanie. Dodatkowo, okres oczekiwania może ulec wydłużeniu ze względu na czynniki niezależne od placówki. W celu uzyskania precyzyjnych informacji na temat czasu realizacji badania należy skonsultować się z laboratorium odpowiedzialnym za analizę próbki krwi.

Wyniki testu PAPPA traktowanego jako element przesiewowych badań prenatalnych i wykonywanego łącznie z pomiarem stężenia wolnej beta HCG i pomiarami ultrasonograficznymi analizowane są przez lekarza zlecającego lub laboratorium za pomocą specjalistycznych programów komputerowych. Istotnym elementem analizy jest wiek ciąży ustalany z dokładnością do 1 dnia (przykładowo: 12 tydzień, 3 dzień).  W celu precyzyjnej, kompleksowej interpretacji wyników omawianego badania oraz innych badań prenatalnych należy każdorazowo skonsultować się z lekarzem odpowiedzialnym za prowadzenie ciąży danej pacjentki.

Niskie stężenie białka PAPP-A we krwi (odniesione do mediany wartości prawidłowej dla tygodnia i dnia ciąży) może wskazywać na występowanie u płodu wymienionych powyżej wad chromosomalnych, czyli trisomii chromosomów 21, 18 lub też 13. Dodatkowo, nieprawidłowe, zbyt niskie poziomy PAPP-A mogą wynikać z różnego typu zaburzeń przebiegu ciąży, takich jak m.in. rozwój stanu przedrzucawkowego. Z tego powodu po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku badania PAPP-A w znaczącej większości przypadków pacjentka kierowana jest na dodatkowe badania diagnostyczne, które mają na celu wyjaśnienie przyczyn wykrytych odchyleń od normy.