Przepuklina pachwinowa (ICD-10: K40) - objawy, operacje, leczenie.

Przepuklina pachwinowa (ICD-10: K40) jest powszechnie rozpoznawanym schorzeniem znanym już medycynie starożytnej. Na przestrzeni wieków przepuklina pachwinowa dotykała zarówno członków arystokracji jak i osób z nizin społecznych. O rozpowszechnieniu tej choroby najlepiej świadczy fakt, iż Człowiek witruwiański, jeden z najbardziej znanych szkiców Leonarda da Vinci przedstawia właśnie mężczyznę z widoczną przepukliną. Czym jest przepuklina pachwinowa i jakie jest postępowanie w przypadku jej rozpoznania?

Jak wygląda przepuklina pachwinowa?

W wyniku osłabienia lub rozejścia mięśni, w ścianie jamy brzusznej mogą powstać otwory, przez które dochodzi do uwypuklenia narządów znajdujących się w jamie brzusznej lub narządów zewnątrzotrzewnowych. W przypadku przepukliny pachwinowej (K40) rozstęp powstaje w płaszczyźnie mięśniowo-powięziowej mięśni poprzecznych lub skośnych brzucha. Powstały otwór określa się jako wrota przepukliny, a samo uwypuklenie nazywane jest przepukliną.

W powstałym worku przepuklinowym, który tworzy rozciągnięta otrzewna ścienna mogę znajdować się: jelito cienkie, jelito grube, tłuszcz trzewny, czy też rzadziej, inne ruchome narządy znajdujące się w jamie brzusznej. Zawartość worka przepuklinowego w dużej części wpływa na przebieg choroby.

Przepuklina pachwinowa – kogo dotyczy?

Do dziś przepuklina pachwinowa pozostaje jedną z najczęstszych przyczyną hospitalizacji i operacji wykonywanych w oddziałach chirurgii ogólnej. Rocznie na świecie wykonuje się ponad 20 milionów operacji. Przepuklina pachwinowa u dzieci diagnozowana jest najczęściej, dotyczy ona zwykle grupy poniżej 5 roku życia. Niemalże z tą samą częstotliwością diagnozowana jest wśród osób powyżej 70 roku życia. Przepuklina pachwinowa u mężczyzn stanowi istotny problem zdrowotny. Mężczyźni to ponad 90% dorosłych pacjentów z przepukliną, a według dostępnych danych, co czwarty mężczyzna w trakcie swojego życia będzie zmagał się z tą chorobą. Dla porównania, przepuklina pachwinowa u kobiet diagnozowana jest zaledwie u 3% do 6% z nich.

Bagatelizowanie przepukliny może nieść dla pacjenta niekorzystne konsekwencje, dlatego w przypadku jej zauważenia należy jak najszybciej skonsultować się z lekarzem chirurgiem.

• Przepuklina pachwinowa u dzieci

Przepuklina pachwinowa jest często diagnozowana u dzieci, a zabiegi jej usunięcia są powszechnie wykonywane w oddziałach chirurgii dziecięcej. Szacuje się, że dolegliwość ta dotyka od 0,8% do 5,0% noworodków urodzonych o czasie i nawet u 30% wcześniaków. W odróżnieniu od pacjentów dorosłych, u których przepukliny mają najczęściej charakter nabyty, w przypadku dzieci występowanie przepukliny jest konsekwencją wady rozwojowej. Polega ona na niezamknięciu uchyłka pochwowego otrzewnej, który w prawidłowym rozwoju prenatalnym ulega zamknięciu około 20-ego tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia występowania przepukliny pachwinowej u niemowląt, leczenie operacyjne zwykle przeprowadza się jak najszybciej po rozpoznaniu. Ryzyko uwięźnięcia przepukliny w grupie najmłodszych pacjentów, poniżej 1-ego roku życia jest stosunkowo wysokie (zgłaszane w 3% do 16% przypadków). Szybka interwencja chirurgiczna zmniejsza ryzyko uwięźnięcia przepukliny i związanych z tym powikłań.

• Przepuklina pachwinowa u kobiet

Ze względu na różnice w budowie anatomicznej, przepukliny pachwinowe u kobiet diagnozowane są rzadziej niż u mężczyzn. Wśród kobiet znacznie częściej występuje przepuklina udowa. Uwypuklenie worka przepuklinowego widoczne jest poniżej pachwiny i w górnej części uda. Występowanie przepukliny pachwinowej u kobiet związane jest częściej z dużą liczbą przebytych porodów naturalnych. 

Przepuklina pachwinowa – przyczyny

Choć przepuklina pachwinowa jest powszechnie rozpoznawaną dolegliwością, trudno jest jednoznacznie wskazać czynniki warunkujące jej wystąpienie. Etiologia przepukliny może mieć charakter zarówno wrodzony jak i nabyty. W przypadku pacjentów dorosłych, większość przepuklin uważa się za nabyte. Istnieją jednak dowody wskazujące na genetyczne uwarunkowanie wystąpienia przepukliny. Pacjenci, u których w wywiadzie rodzinnym stwierdzono przypadki przepukliny pachwinowej, obarczeni są ponad czterokrotnie większym ryzykiem (4x !!!) zachorowania, w porównaniu do osób, w rodzinach których ta choroba nie występowała. Wyniki badań wskazują ponadto, że niektóre choroby, takie jak: przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zespół Marfana, zespół Ehlersa- Danlosa przyczyniają się do zwiększonej częstotliwości występowania przepukliny pachwinowej. Ponadto zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, obserwowane w przypadkach otyłości, przewlekłym kaszlu, podnoszeniu odgrywa istotną rolę w rozwoju przepukliny pachwinowej.

Przepuklina pachwinowa – objawy

Przepukliny pachwinowe mogą manifestować się szeregiem różnych objawów. Większość pacjentów zgłasza się z widocznym wybrzuszeniem w okolicy pachwiny, które jest bardziej widoczne w pozycji wyprostowanej i podczas napięcia mięśni brzucha. Ponadto, pacjenci uskarżają się na bolesność lub pieczenie w okolicy wybrzuszenia która może promieniować do kończyn. W pachwinie odczuwalne może być uczucie osłabienia, ciężkości lub ciągnięcia. W przypadku mężczyzn może wystąpić dodatkowo ból i obrzęk w okolicy jąder.

Objawy te zaostrzają się w pozycji wyprostowanej, podczas pochylania się, napinania mięśni brzucha, podnoszenia ciężkich przedmiotów i kaszlu.

Uwięźnięcie przepukliny

Część pacjentów bagatelizuje pierwsze objawy przepukliny pachwinowej i nie zgłasza się do lekarza. Taka decyzja może rodzić poważne konsekwencje zdrowotne. 

Z czasem może dojść do stopniowego powiększania się przepukliny, która niejednokrotnie przybiera duże rozmiary. W niektórych przypadkach może dojść do zaciśnięcia się powłok brzusznych za znajdującymi się w worku przepuklinowym narządami wewnętrznymi. Dochodzi wówczas do uwięźnięcia przepukliny, w wyniku czego znajdujące w uwięzione w worku przepuklinowym narządy wewnętrze ulegają niedokrwieniu, które spowodować może martwicę tkanek. Innym zagrożeniem jest zamknięcie światła jelita uniemożliwiające prawidłowy pasaż jelitowy, czyli przemieszczania treści pokarmowej w obrębie jelit.

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na uwięźnięcie przepukliny takich jak:

• nudności i/lub wymioty,
• twardy brzuch,
• gorączka,
• nagły, ostry, nasilający się ból,
• zmiana kolory wybrzuszonej przepukliny na czerwony lub sinofioletowy,      
• zaparcie, wzdęcia,

należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza chirurga lub wezwać zespół ratownictwa medycznego.

Przepuklina pachwinowa – diagnostyka

W diagnostyce przepukliny pachwinowej niezbędne jest właściwie przeprowadzone przez lekarza badanie fizykalne. Badanie wykonuje się w pozycji stojącej rozpoczynając od oględzin okolicy pachwinowej, następnie lekarz przeprowadzający badanie dokonuje palpacyjnej oceny pachwiny i moszny oraz kanału pachwinowego. W dalszej części badania, pacjent proszony jest o zakasłanie lub wykonywana jest próba Valsalvy polegająca na wydmuchaniu powietrza przy zamkniętych ustach i ściśniętych palcami skrzydełkami nosa. W obu przypadkach dochodzi do zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej, przez co lekarz będzie mógł wyczuć poruszające się wybrzuszenie.

W celu potwierdzenia diagnozy lub w przypadkach, gdy zebrany wywiad oraz objawy sugerują występowanie przepukliny pachwinowej, której jednak nie można wykryć w badaniu fizykalnym lub gdy budowa ciała utrudnia przeprowadzenie badania, zaleca się wykonanie dodatkowych badań radiologicznych.

W diagnostyce przepukliny wykonuje się ultrasonografię jamy brzusznej (USG), tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Najczęściej wykonywanym badaniem jest USG, którego czułość w wykryciu przepukliny pachwinowej sięga 86%. W niektórych przypadkach dużą wartość diagnostyczną niesie wykonanie tomografii komputerowej, która umożliwia precyzyjne obrazowanie okolicy pachwiny. Spośród badań diagnostyki obrazowej największą wartość diagnostyczną ma badanie rezonansem magnetycznym, które pozwala na wykrycie przepukliny z 95% czułością. Niemniej jednak ze względu na znaczny koszt w porównaniu z USG czy tomografią komputerową, badanie to jest rzadko stosowane w diagnostyce przepuklin.

Istotną zaletą badań obrazowych jest możliwość określenia zawartości worka przepuklinowego i rozpoznanie innych nieprawidłowości w obrębie jamy brzusznej.

Przepuklina pachwinowa – leczenie i rehabilitacja

Pierwsze zabiegi operacyjnego leczenia przepuklin wykonywano już w starożytnym Egipcie. Do dziś jedyną skuteczną metodą leczenia jest operacja przepukliny pachwinowej, wskazana szczególnie gdy przepuklina powiększa się lub towarzyszą jej dolegliwości bólowe i dyskomfort ograniczający normalne funkcjonowanie pacjenta.

Opracowano wiele technik zabiegowych, obejmujących zarówno metodę klasyczną (otwartą) polegającą na wykonaniu cięcia w obrębie powłok brzusznych lub w okolicy pachwiny oraz metody małoinwazyjne, wykorzystujące laparoskopię. Nie mnie jednak „złotym standardem” w operacyjnym usuwaniu przepukliny pachwinowej pozostaje metoda Lichtensteina, która umożliwia „beznapięciowe” zamknięcie rozstępu wrót przepukliny. Podczas zabiegu przepukliny pachwinowej lekarz wprowadza specjalną syntetyczną siatkę chirurgiczną, która charakteryzuje się dużą wytrzymałością, jednocześnie nie wywołując odczynów niepożądanych. Obecne rekomendacje dotyczące leczenia przepuklin zalecają stosowanie siatki chirurgicznej, która dodatkowo zapobiega nawrotom przepuklin. Biomateriały wykorzystywane są w medycynie od wielu lat, a stosowanie siatek chirurgicznych w operacyjnym leczeniu przepuklin sięga połowy XX wieku. W przeszłości, przed wprowadzeniem do praktyki chirurgicznej siatek, stosowano metody napięciowe, które jednak powodowały znaczny ból i dyskomfort u pacjentów, a jednocześnie nie zabezpieczały przed nawrotem przepuklin.

Obecnie coraz częściej stosuje się metody laparoskopowe pozwalające na przeprowadzenie zabiegu bez konieczności wykonania długiego cięcia, jak ma to miejsce w metodzie klasycznej. Wykonując zabieg laparoskopowo, chirurg wykonuje kilka niewielkich cięć, przez które wprowadzane są manipulatory chirurgiczne oraz endoskop wyposażony w kamerę ze źródłem światła. Zastosowanie technik małoinwazyjnych przekłada się na krótszy czas trwania hospitalizacji jak również zapewnia pacjentom możliwość krótszej rekonwalescencji. W przypadku operacji wykonywanej metodą laparoskopową, pacjent pozostaje w szpitalu 2 – 3 dni, a po około 4 tygodniach pacjent może wrócić do codziennej aktywności.  Dla porównania, zastosowanie metody klasycznej wiązać się może z koniecznością kilkudniowej hospitalizacji, a całkowity okres rekonwalescencji wydłuża się do około 8 tygodni.

Niemniej jednak należy zaznaczyć, że zarówno metoda otwarta jak i laparoskopowa są bezpiecznymi dla pacjenta, prawidłowymi technikami, które umożliwiają osiągnięcie sukcesu terapeutycznego. O wyborze metody każdorazowo decyduje lekarz wykonujący zabieg z uwzględnieniem indywidualnych wskazań i stanu klinicznego pacjenta.

Autor: Dr. n. o zdrowiu Piotr Choręza

Bibliografia:

1. Worldwide magnitude of inguinal hernia: Systematic review and meta-analysis of population-based studies. Abebe MS, Tareke AA, Alem A, et al. SAGE Open Med 2022; 10: 20503121221139150. doi: 10.1177/20503121221139150.
2. Inguinal Hernia. Abdulhai S, Glenn IC, Ponsky TA. Clin Perinatol 2017 Dec; 44 (4): 865-877. doi: 10.1016/j.clp.2017.08.005.
3. Inguinal Hernia. Hammoud M, Gerken J. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
4. Varying convalescence recommendations after inguinal hernia repair: a systematic scoping review. Harmankaya S, Öberg S, Rosenberg J. Hernia 2022; 26 (4): 1009-1021. doi: 10.1007/s10029-022-02629-3.
5. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in infants: an initial experience. Leng S, Jackson T, Houlton A, et al. ANZ J Surg 2022; 92 (10): 2505-2510. doi: 10.1111/ans.17962.
6. Comparison of Postoperative Outcomes of Laparoscopic vs Open Inguinal Hernia Repair. Meier J, Stevens A, Berger M, et al. JAMA Surg2022; doi:10.1001/jamasurg.2022.6616.
7. Adult Inguinal Hernia. Morrison Z, Kashyap S, Nirujogi VL. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.