Krwawienie z odbytu – co może oznaczać? Przyczyny i leczenie

Krwawienie z odbytu, inaczej hematochezja, to zjawisko dość powszechne. Trudności diagnostyczne i lecznicze wynikają z konieczności ingerencji w intymną i wstydliwą sferę pacjenta. Szacuje się, że około połowa chorych, która zaobserwuje u siebie krwawienie z odbytnicy, nigdy nie uda się do lekarza z tym objawem. Kiedy warto zainteresować się nad problemem krwawienia z odbytu?

Krwawienie z odbytu – charakterystyka krwawień z przewodu pokarmowego

Krwotok z przewodu pokarmowego to stan, w którym krew z naczyń krwionośnych dostaje się do światła układu pokarmowego. Podział krwawień obejmuje różnicowanie ze względu na ich źródła, a także intensywność i aktywność. Ze względu na pochodzenie krwotoków dzieli się je na:

• krwawienia górnego odcinka przewodu pokarmowego,
• dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Natomiast kryterium aktywności i intensywności dzieli krwawienia na:

• jednorazowe (nagłe), z utratą krwi około 500 ml,
• przewlekłe, z utratą krwi około 50 ml dziennie.

Krwotoki nagłe są przyczyną krwawych wymiotów (łac. haematemesis), smolistych stolców (łac. melaena), a także stolców krwotocznych (łac. haematochesia). Utratę krwi w wyniku krwawień przewlekłych można stwierdzić tylko za pomocą badania stolca na krew utajoną. 

Krew z odbytu – przyczyny 

Przyczyn krwawień z przewodu pokarmowego jest wiele, zazwyczaj etiologia krwawienia jest wieloczynnikowa. Można tutaj wymienić:

• żylaki, owrzodzenia (choroba refluksowa, zakażenie CMV), uszkodzenie błony śluzowej typu Mallory’ego- Weissa – w przypadku przełyku;
• żylaki i wrzody (zespół Zollingera- Ellisona, wrzód Dieulafoya, zakażenie H. Pylori) – w przypadku żołądka;
• ostre zapalenie trzustki (krwotok z przewodu trzustkowego);
• polipy i naczyniaki, angiodysplazje; choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelit (colitis ulcerosa), duplikatura jelit, uchyłki jelita grubego; zapalenia autoimmunologiczne, zespół Ehlersa-Danlosa; radioterapia nowotworów; infekcje; niedokrwienie jelit; urazy – w przypadku dolnego odcinka przewodu pokarmowego;
• guzki krwawnicze, naczyniaki szczeliny odbytu, wypadanie odbytu w przypadku – w przypadku prostnicy i odbytu;
• nowotwory (rak jelita grubego, rak odbytnicy);
• niesteroidowe leki przeciwzapalne, NLPZ (salicylany, pirazolony, indometacyna), uszkadzające błonę śluzową przewodu pokarmowego oraz hamujące syntezę prostaglandyn, działających protekcyjnie na komórki układu trawiennego;
• preparaty hamujące krzepliwość krwi (heparyna, antagoniści witaminy K, kwas acetylosalicylowy) oraz zawierające potas;
• stres.

Bardzo rzadkimi przyczynami krwawień z odbytu mogą być:

• wrzód samotny odbytnicy,
• choroby pasożytnicze,
• endometrioza,
• powikłania po usunięciu polipów oraz biopsji prostaty,
• zapalenie naczyń,
• niedokrwienie jelit,
• czerniak błony śluzowej odbytnicy,
• zespół Dieulafoya okrężnicy.

Najczęstszą przyczyną krwi wydobywającej się z odbytu są krwawiące hemoroidy. Zmiany nowotworowe łagodne i złośliwe oraz polipy jelita grubego również są jednym z częstszych źródeł krwotoków utajonych jak i jawnych. 

Krwawienie z przewodu pokarmowego i odbytu – omówienie wybranych przyczyn

Choroby przewodu pokarmowego powodujące krwawienie z jelita cienkiego i z odbytu są niekiedy trudne do zdiagnozowania i wymagają szeroko zakrojonej diagnostyki różnicowej.

• Uchyłki jelita grubego są jedną z przyczyn krwawień z przewodu pokarmowego u osób starszych. Krwotok taki ma najczęściej etiologię tętniczą i w większości przypadków, samoistnie ustępuje. 

• Angiodysplazje, czyli zmiany w przepływie krwi w jelitach, manifestują się jako przetoki tętniczo-żylne, będące skutkiem niedrożności naczyń. Charakteryzują się nagłym początkiem i samoistnym ustaniem i najczęściej dotyczą okrężnicy. Liczba zachorowań koreluje z wiekiem. 

• Do nowotworów odpowiadających za krwawienia z odbytu zaliczamy łagodne polipy oraz złośliwe nowotwory (np. raka okrężnicy). 

• Łagodne choroby odbytu dotyczą głównie osób starszych, to np. przetoka odbytnicza (okołoodbytnicza), patologiczne połączenie kanału odbytu ze skórą w okolicy odbytu lub krocza oraz szczelina odbytu (owrzodzenie w kanale odbytu powstałe w miejscu ubytku błony śluzowej, na ogół podłużne pęknięcie).

• Guzki krwawnicze, czyli hemoroidy, inaczej zwane żylakami odbytu, są najczęstszym źródłem krwawienia z odbytnicy, a także jedną z częstszych przyczyn dolegliwości bólowych w jej okolicy. Krwawienia te mogą mieć charakter nawrotowy. Objawiają się niewielką ilością krwi na powierzchni stolca lub krwawienia z odbytu po oddaniu stolca. Guzki krwawnicze stanowią fizjologiczną strukturę kanału odbytu, mają budowę jamistą i zaopatrywane są przez liczne połączenia tętniczo-żylne. Dzieli się je na wewnętrzne (wyczuwalne podczas badania przez odbyt) i zewnętrzne (sinawe guzki w okolicy odbytu). Ich rola, mimo, że nie do końca została poznana, wiąże się z utrzymywaniem gazów i stolca, ponieważ wpływają na ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu. Choroba hemoroidalna, potocznie zwana hemoroidami, jest stanem zapalnym, przebiegającym z powiększeniem guzków krwawniczych do poziomu, w którym, mogą one wypadać z odbytu. Głównymi czynnikami predysponującymi do hemoroidów są przewlekłe zaparcia, niewłaściwa dieta, ciąża, siedząca pozycja ciała (kierowcy, kolarze). Częściej chorują mężczyźni. Choroba hemoroidalna objawia się krwawiącymi hemoroidami, wypadaniem żylaków, świądem, podrażnieniem, pieczeniem w okolicach odbytu. Chory ma również wrażenie niecałkowitego wypróżnienia, a defekacji może towarzyszyć wyciek śluzu.

Stres a krwawienia z odbytu

Stres jest dodatkowym czynnikiem, który może indukować pojawienie się krwawienia z odbytu. Znany jest negatywny wpływ długotrwałego stresu na organizm człowieka. Wiąże się ze stałym napięciem, które odbija się na zdrowiu. Krwawienie z odbytu spowodowane stresem związane jest z zaburzeniem motoryki jelit, przez co może ona być przyspieszona (biegunki) lub opóźniona (zaparcia, hemoroidy). Zaburzenia motoryki mogą wywoływać, prowokowane stresem, krwawienia z odbytu.

Krwawienie z odbytu – objawy krwotoków z przewodu pokarmowego

Masywna utrata krwi może wiązać się z pojawieniem się hipowolemii, której objawami są:

• niepokój,
• bóle i zawroty głowy,
• zimne poty,
• spadek ciśnienia krwi.

Większa utrata krwi manifestuje się też uczuciem pełności w nadbrzuszu oraz nudnościami. Masywne krwotoki mogą wymagać opieki ambulatoryjnej, w tym przetoczenia krwi.

Krwawienia przewlekłe z przewodu pokarmowego prowadzą do pojawienia się niedokrwistości. Do symptomów krwawień z przewodu pokarmowego wliczamy również krwawe wymioty oraz smoliste lub krwawe stolce, charakterystyczne dla krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W 10% przypadków przyczyna smolistych stolców może wiązać się z krwawieniem z jelita grubego (w tym krwawienie z odbytu). Stolce krwawe pojawiają się zarówno w krwawieniach z górnego, jak i z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Związane są ze zbyt szybkim pasażem jelitowym, dużą utratą krwi, krwotokiem z odbytu, dwunastnicy czy jelita grubego.

Krwawienie z odbytu, w zależności od pochodzenia, może przybierać postać od łagodnej do ciężkiej i charakteryzować się pojawieniem świeżej krwi, często zauważanej podczas toalety odbytu (krew na papierze toaletowym) lub widocznej na powierzchni oddanego stolca, a także w muszli klozetowej. W przypadku krwotoków z guzków krwawniczych mamy też do czynienia z kapiącą krwią po oddaniu stolca. Urazy okolicy odbytu mogą być przyczyną jednorazowego krwawienia z odbytu. 

Nawracające krwawienia z odbytu

W przypadku skaz krwotocznych lub przyjmowania antykoagulantów możemy się spodziewać nawracających krwawień z odbytu, co jest związane z problemami w prawidłowym krzepnięciu krwi. 

Krwawienia z odbytu i ból brzucha

Towarzyszący krwawieniu z odbytu ból brzucha, może przemawiać za poważniejszą przyczyną krwawienia, np.: rakiem jelita grubego, owrzodzeniami, niedokrwieniem jelit, chorobami zapalnymi i innymi. 

Krwawienie z przewodu pokarmowego – diagnostyka

W diagnozowaniu krwawienia z odbytu najważniejsze jest zebranie wnikliwego wywiadu. Kluczową rolę odgrywa również badanie przezodbytnicze – per rectum, które pozwoli na określenie wstępne, czy zmiany znajdują się bezpośrednio w odbycie. W przypadku nawracających i przewlekłych krwawień z przewodu pokarmowego może dojść do anemii, stąd konieczne jest wykonanie morfologii i oznaczenie parametrów krzepnięcia krwi. Kolejnym etapem jest przeprowadzenie gastroduodenoskopii, kolonoskopii, anoskopii (za pomocą wziernika) i rektoskopii. Pomocniczo, w przypadku pojawienia się smolistych stolców wykonuje się też gastroskopię.

Inne metody, które mogą okazać się przydatne to: endoskopia, angiografia, scyntygrafia. W leczeniu krwotoków konieczne jest określenie źródła krwotoku oraz jego wyeliminowanie. W przypadku krwawień przewlekłych warto zbadać próbkę kału na obecność krwi utajonej. 

Krwawienie z przewodu pokarmowego i odbytu – leczenie

Leczenie krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zależy od pochodzenia krwotoku, nasilenia objawów, zaawansowania choroby i stanu pacjenta. Krwawienia z uchyłków jelita grubego leczy się operacyjnie po wcześniejszej angiografii. Angiodysplazje w obrębie tego odcinka leczy się metodami endoskopowymi (resekcja jelita, embolizacja naczyń). W leczeniu choroby hemoroidalnej najczęściej stosuje się najpierw leczenie zachowawcze, które obejmuje:

• dietę przeciwzaparciową (unikanie używek i ostrych potraw);
• leki wpływające na napięcie i przepuszczalność żył (hesperydyna, diosmina);
• maści i czopki o miejscowym działaniu przeciwzapalnym i protekcyjnym (hydrokortyzon, tlenek cynku, kwas hialuronowy).

Nagłe krwotoki z żylaków odbytu leczone są rektoskopowo, wykorzystując sklerotyzację oraz stosując gumowe ligatury. Sklerotyzacja żylaków polega na wstrzyknięciu do wnętrza chorego naczynia środka chemicznego (sklerozantu), który powoduje jego zwłóknienie oraz finalnie prowadzi do zarośnięcia światła nieprawidłowo działającego naczynie. Wśród innych metod wymienia się koagulację energią cieplną i podwiązanie tętnic. W hemoroidach silnie zaawansowanych stosuje się chirurgiczne wycięcie guzków krwawniczych, lecz metoda ta niesie ze sobą ryzyko powikłań. 

Krwawienie z odbytu to problem często spychany na dalszy plan, szczególnie, gdy nie daje wyraźnych objawów bólowych i nie utrudnia funkcjonowania. Należy jednak pamiętać, że krwotok z odbytu jest nie tylko objawem krwawienia z hemoroidów, może natomiast okazać się wynikiem toczącej się poważnej choroby, np. raka jelita grubego. Zatem, gdy w muszli klozetowej pojawi się krew, należy niezwłocznie udać się do specjalisty. 

Mgr Jolanta Pawłowska