Rak przełyku – wczesne objawy, rokowania, jak się rozwija?

Choroby nowotworowe pojawiają się na kartach historii już w pierwszych starożytnych zapiskach dotyczących medycyny i sposobów leczenia chorób. Najwcześniejsze znane opisy raka odnaleźć można w siedmiu papirusach odkrytych i rozszyfrowanych pod koniec XIX wieku, które dostarczyły bezpośredniej wiedzy o egipskiej praktyce medycznej. Dwa z nich, znane jako papirusy Edwina Smitha i George’a Ebersa, spisane około 1600 roku p.n.e. zawierają opisy nowotworów i metody ich leczenia; papirus Smitha przedstawia metody leczenia operacyjnego, podczas gdy papirus Ebersa wymienia stosowane leczenie farmakologiczne, mechaniczne, a także magiczne.

Rak przełyku – o chorobie

Jednoznaczne wskazanie pierwszego w historii ludzkości prawidłowo rozpoznanego przypadku choroby nowotworowej stanowi niemałe wyzwanie, gdyż starożytni lekarze opierali swe diagnozy zarówno na ocenie stanu pacjentów jak i na filozoficznym i holistycznym postrzeganiu zdrowia, przez co niejednokrotnie w świetle dzisiejszej wiedzy medycznej ich diagnozy można uznać za mało rzetelne. Przykładem może być historia Atossy, perskiej królowej i żony Dariusza I, pochodząca z około 520 roku p.n.e. Pewnego dnia Atossa odkryła, że w jej piersi rozwinął się guz nieznanego pochodzenia, który stale powiększał się. Na szczęście dla Atossy w perskiej niewoli przebywał nadworny lekarz Polikratesa, tyrana Samos – Democedes z Krotonu, który w zamian za spełnienie jego prośby obiecał wyleczyć królową. Przygotowane przez niego balsamy i specjalne okłady uzdrowiły Atossę, która zmarła w wieku 75 lat w 475 roku p.n.e. Część badaczy uważa jednak, że leczony przez Democedesa guz mógł być w rzeczywistości ropniem o podłożu bakteryjnym lub gruźliczym, a nie zmianą nowotworową. 

Rak przełyku w liczbach

Dzięki rozwojowi medycyny obecnie posiadamy szereg narzędzi diagnostycznych pozwalających na wykrycie zmian nowotworowych, niejednokrotnie we wczesnym stadium rozwoju. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że w roku 2020 u niemal 19,3 milionów osób zdiagnozowano chorobę nowotworową, a blisko 10 milionów pacjentów przegrało walkę z chorobą. Według Światowej Organizacji Zdrowia choroby nowotworowe stały się główną przyczyną zgonów na świecie. Jednocześnie, jeśli obserwowane obecnie trendy epidemiologiczne nie ulegną zmianie, do roku 2040 liczba rozpoznawanych rocznie przypadków nowotworów na świecie może wzrosnąć nawet 28 milionów, co sprawia, że profilaktyka i wczesne wykrycie chorób nowotworowych staje się jednym z priorytetowych wyzwań XXI wieku, zarówno w wymiarze zdrowia publicznego jak i indywidualnego.

Jednym z najczęściej diagnozowanych na świecie nowotworów jest rak przełyku. Raporty epidemiologiczne wskazują, że choroba ta dotyka ponad 450 000 osób na całym świecie, czyniąc raka przełyku ósmym najczęściej występującym nowotworem i zarazem szóstą najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów onkologicznych.

Dane zgromadzone w ogólnoświatowej bazie GLOBOCAN wskazują na znaczne zróżnicowanie wskaźników zapadalności na raka przełyku pomiędzy poszczególnymi krajami, które w przypadku państw o najwyższych i najniższych wartościach współczynnika mogą się różnić nawet 16-krotnie. Najwyższą zapadalność na raka przełyku obserwuje się w krajach Afryki Południowej i Wschodniej oraz Azji Wschodniej, najniższą zaś w Afryce Zachodniej i Środkowej oraz Ameryce Środkowej. Jednocześnie 90% przypadków rozpoznawanych w krajach o najwyższej zapadalności stanowi rak płaskonabłonkowy przełyku. 

W ostatnich latach współczynniki zapadalności i śmiertelności z powodu raka przełyku nieznacznie spadły. Jednocześnie ryzyko wystąpienia tej choroby u mężczyzn jest około czterokrotnie większe niż u kobiety i wzrasta wraz z wiekiem. We wszystkich grupach wiekowych, wśród mężczyzn rasy kaukaskiej obserwuje się większe ryzyko rozwoju raka przełyku i wyższą umieralność w porównaniu do mężczyzn rasy afroamerykańskiej. 

Rak przełyku pomimo poprawy technik operacyjnych, zmniejszonej śmiertelności okołooperacyjnej oraz wprowadzenie terapii multimodalnych jest jednym z nowotworów najtrudniejszych w terapii. Dlatego też istotna jest świadomość dotycząca czynników ryzyka oraz objawów tej choroby.

Rak przełyku – czynniki ryzyka

Nowotwór przełyku należy do nowotworów o niskim wskaźniku przeżycia pięcioletniego, nawet w przypadku podjęcia leczenia. Kluczowe staje się więc ograniczenie wpływu czynników ryzyka, które mogą przyczynić się rozwoju tej choroby. Wyniki badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych wskazują, że niemal 90% przypadków raka płaskonabłonkowego przełyku związanych jest z paleniem tytoniu i nadmiernym spożyciem alkoholu, szczególnie jeśli czynniki te oddziałują łącznie. Badania sugerują, że rakotwórcze substancje zawarte w dymie tytoniowym, głównie nitrozoaminy, działają drażniąco na błonę śluzową przełyku, a liczba papierosów wypalanych dziennie i czas przeznaczany na paleniu są bezpośrednio skorelowane z ryzykiem rozwoju raka przełyku. Ryzyko zwiększają również palenie fajki wodnej i używanie tytoniu bezdymnego.

Kolejnym potencjalnym czynnikiem ryzyka, wskazywanym szczególnie w przypadku krajów rozwijających się jest zły stan odżywienia, stosowanie diety ubogiej w warzywa i owoce oraz picie napojów o wysokiej temperaturze. 

Opisując czynniki ryzyka rozwoju raka przełyku, nie można zapominać, że co najmniej 15% diagnozowanych nowotworów można przypisać etiologię infekcyjną, chociaż niejednokrotnie opisanie dokładnego mechanizmu karcynogenezy nastręcza trudności. W przypadku raka przełyku wykazano występowanie zależności pomiędzy zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) a zwiększoną częstością występowania raka płaskonabłonkowego górnego przełyku. Ryzyko to zwiększają również niektóre choroby i zaburzenia anatomiczne, jak np. zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka czy achalazja przełyku. 

Rak przełyku może również być związany z chorobami uwarunkowanymi genetyczne jak:

• niedokrwistość Fanconiego;
• tyloza – rzadka choroba o podłożu genetycznym związana z nienaskórkowym rogowaceniem dłoni i stóp;
• zespół Blooma, rzadki zespół autosomalny recesywny związany z białaczką;
• chłoniaki,
• guz Wilmsa.

Rak przełyku – objawy i diagnostyka

We wczesnych stadiach rak przełyku może nie manifestować żadnych symptomów, które pojawiają się zazwyczaj, gdy choroba jest zaawansowana. 

Pierwsze, często niespecyficzne objawy raka przełyku takie jak: dyskomfort za mostkiem lub uczucie pieczenia, długotrwały kaszel lub chrypka, niejednokrotnie są bagatelizowane przez pacjentów. Większość pacjentów kontaktuje się z lekarzem po wystąpieniu dysfagii, czyli trudności z połykaniem, kiedy to w wyniku niedrożności przełyku towarzyszącej rozwojowi zmiany nowotworowej, utrudnione jest przyjmowanie pokarmów, a w zaawansowanych stadiach nawet i płynów. Konsekwencją dysfagii jest wyniszczenie organizmu i znaczna, niezamierzona, utrata masy ciała. Obecność krwawych wymiotów, smolistych stolców i niedokrwistości może wskazywać na występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego.

Dotychczas nie wprowadzono rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka przełyku. Niemniej jednak w diagnostyce tej choroby znaczenie mają: badanie fizykalne i zebranie wywiadu, badanie RTG klatki piersiowej oraz ezofagoskopia polegająca na endoskopowej ocenie przełyku; ezofagoskop może także być wyposażony w narzędzie do pobierania próbek tkanek do badań histopatologicznych.

Rak przełyku – markery nowotworowe

W diagnozowaniu raka przełyku (na etapie podejrzenia procesu chorobowego), oceny stopnia zaawansowania choroby, monitorowaniu leczenia i wznowy po zakończonym leczeniu, wykorzystuje się badania stężeń markerów nowotworowych.

W przypadku raka przełyku obserwuje się wzrosty stężeń markerów: CYFRA 21-1, CA 72-4, SCC-Ag.

Należy mieć świadomość, że markery nowotworowe to badania, które powinno wykonywać się wyłącznie na etapie podejrzenia procesu nowotworowego lup późniejszym, związanym z leczeniem choroby. Profilaktyczne oznaczanie markerów raka przełyku jest bezzasadne, ponieważ wzrosty stężenia wymienionych markerów obserwuje się także w przypadku innych chorób niż nowotworowe (np. stężenie markera CYFRA 21-1 odnotowuje się w przypadku niezłośliwych zmian w płucach, zapalenia płuc, przewlekłej choroby nerek, gruźlicy, marskości wątroby).

Rak przełyku – metody leczenia

W terapii raka przełyku wykorzystuje się leczenie operacyjne, chemio-, radio- oraz immunoterapię, a wybór metody leczenia zależy od lokalizacji zmiany nowotworowej, obecności przerzutów i stanu pacjenta. 

Rak przełyku a przerzuty

W przypadku wczesnych stadiów raka przełyku, u pacjentów, u których nie doszło do przerzutów, najpowszechniej stosowaną metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne; podczas zabiegu ezofagektomii połączonego z rekonstrukcją, usuwa się zmienioną nowotworowo część przełyku. Dotychczas opisano kilka technik chirurgicznych, z których w zależności od lokalizacji i wielkości zmiany, operator wybiera optymalną.

W leczeniu raka przełyku wykorzystywana jest również chemioterapia, zarówno przedoperacyjna jak i jako oddzielna metoda leczenia. Podanie leków cytostatycznych ogranicza wzrost komórek nowotworowych, zabijając je lub hamując ich podział. W przypadku pacjentów, którzy nie mogą zostać zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego (nieoperacyjny rak przełyku), stosuje się skojarzoną chemioradioterapię. 

Rak przełyku – rokowania

Niestety większość pacjentów w chwili rozpoznania raka przełyku jest w zaawansowanym, nieoperacyjnym, stadium choroby, w którym obserwuje się nacieki nowotworowe na tchawicę, serca i duże naczynia krwionośne, a także przerzuty odległe. Wdrażane w takich przypadkach leczenie paliatywne ma na celu przedłużenie życia chorego i zapobieżenie postępującemu wskutek dysfagii wyniszczeniu organizmu. Udrożnienie światła przewodu pokarmowego uzyskuje się mechanicznie lub poprzez założenie samorozprężającej się, lub sztywnej protezy. U osób będących w dobrym stanie ogólnym wdraża się także chemioterapię. W przypadku pacjentów wyniszczonych, będących w złym stanie ogólnym, stosuje się leczenie objawowe mające na celu poprawę komfortu i zapobieżenie występowaniu objawów związanych z chorobą onkologiczną.

Właśnie z uwagi na znaczny stopień zaawansowania choroby w chwili diagnozy, wyniki leczenia raka przełyku pozostają wysoce niezadowalające. Raporty Narodowego Centrum Badań nad Rakiem USA wskazują, że całkowity pięcioletni wskaźnik przeżywalności wśród pacjentów chorujących na raka przełyku wynosi około 20%, a wyniki badań epidemiologicznych wskazują na znaczne zróżnicowanie przeżywalności pacjentów zawierające się przedziale od 5% do 47%. Niezależnie od źródła, pięcioletni wskaźnik przeżywalności jest wyższy u pacjentów, u których choroba została wykryta we wczesnym stadium.

Dr n. o zdrowiu Piotr Choręza