Endometrioza - co to jest? Przyczyny, objawy, badania i leczenie

Endometrioza to choroba ginekologiczna, o której wyłącznie z korzyścią dla pacjentek mówi się i pisze coraz więcej. Może być ona przyczyną comiesięcznych, nasilonych dolegliwości bólowych oraz generuje spore problemy z poczęciem potomstwa. Na czym polega endometrioza, jakie są jej objawy oraz czy istnieje skuteczne leczenie endometriozy?

Endometrioza – co to?

Endometrioza to przewlekłe schorzenie, które dotyczy kobiecego układu rozrodczego. W przebiegu endometriozy dochodzi do rozwoju tkanek typowych dla jamy macicy (endometrium) w innych miejscach wewnątrz ciała. Pojawienie się endometrium w nieprawidłowych, patologicznych lokalizacjach często skutkuje rozwojem określonych objawów chorobowych oraz niesie za sobą ryzyko komplikacji zdrowotnych. Obecnie ocenia się, że na endometriozę cierpi między 6 a 12% kobiet w wieku rozrodczym – co w skali świata daje nam nawet 180 milionów cierpiących osób. Zebranie dokładnych danych statystycznych przedstawia pewną trudność, jako że znacząca część przypadków endometriozy bywa niezdiagnozowana przez długi czas.

Czym jest endometrium?

Endometrium to wyspecjalizowany rodzaj tkanki nabłonkowej, który w prawidłowych warunkach wyściela od wewnątrz ściany jamy macicy. Podstawową funkcję endometrium jest odżywianie zarodka na wczesnych etapach ciąży. Możliwe jest to dzięki specyficznej budowie endometrium, która ulega zmianom na przestrzeni cyklu miesiączkowego pod wpływem określonych żeńskich hormonów płciowych. W pierwszych fazach cyklu endometrium jest dość cienkie, po czym wraz z czasem trwania cyklu ulega stopniowemu wzrostowi oraz rozpulchnieniu. W przebiegu menstruacji endometrium zaczyna się złuszczać, co skutkuje pojawieniem się krwawienia miesięcznego (miesiączki).

Endometrium, które w przebiegu endometriozy zlokalizowane jest w innych narządach także podlega regulacji hormonalnej. Oznacza to, że te tkanki będą zmieniały swoją grubość, natomiast nie są wydalane z organizmu jak w przypadku normalnego cyklu miesiączkowego, a nagromadzenie ich w danym miejscu powoduje rozwój objawów chorobowych. Najczęściej ogniska endometriozy rozwijają się w następujących lokalizacjach:

• Powierzchnia jajników (endometrioza na jajnikach),
• Jajowody,
• Więzadła macicy,
• Powierzchnia zewnętrzna macicy.

W określonych przypadkach ogniska endometriozy mogą także być zaobserwowane na innych narządach, jak m.in. w pochwie, szyjce macicy lub też pęcherzu moczowym, jednak jest to dość rzadkie zjawisko.

Endometrioza – przyczyny

Bezpośrednią przyczyną występowania objawów chorobowych endometriozy jest rozwój lokalnego stanu zapalanego związanego z okresowymi hormonalnymi zmianami tkanek endometrium w otoczeniu ogniska chorobowego. W przebiegu tego procesu dochodzi do uwolnienia m.in. cytokin prozapalnych, których oddziaływanie na okoliczne struktury skutkuje rozwojem lokalnych obrzęków, pojawieniem się bólu oraz potencjalnym bliznowaceniem tkanek, co może prowadzić do powstania zrostów pomiędzy poszczególnymi narządami. Zrosty te mogą być wtórną przyczyną dolegliwości bólowych, jako że ograniczają ruchomość określonych organów.

Przyczyny endometriozy nadal stanowią przedmiot intensywnych badań medycznych. Na powstawanie tej choroby może mieć wpływ wiele czynników – rolę tutaj odgrywają zarówno uwarunkowania genetyczne, autoimmunologiczne, epidemiologiczne jak i środowiskowe. Jedna z głównych teorii rozwoju endometriozy zakłada, że do powstania patologicznych ognisk endometrium, poza jamą macicy, przyczynia się tzw. menstruacja wsteczna. Podczas tego procesu dochodzi do wypływu krwi miesiączkowej do wnętrza jamy otrzewnej, gdzie może dojść do swoistego „wszczepienia się” komórek endometrium oraz rozwoju charakterystycznych zmian patologicznych. Tłumaczyć ten fakt mogą pewnego rodzaju zaburzenia w funkcjonowaniu układu immunologicznego u niektórych kobiet, który w warunkach fizjologicznych odpowiada za skuteczne usuwanie aktywnych komórek endometrialnych, co zapobiega rozwojowi ognisk chorobowych.

Za wpływem czynników genetycznych na rozwój endometriozy przemawia udowodnione, zwiększone ryzyko pojawienia się tej choroby u pacjentek, których krewne cierpią na to schorzenie. Inne hipotezy na temat etiologii endometriozy uwzględniają także wpływ narażenia na określone czynniki środowiskowe – wymienia są tu m.in. toksyny oraz wysokie stężenia hormonów płciowych (szczególnie estrogenu). Ryzyko rozwoju endometriozy może zwiększać także występowanie określonych wad budowy anatomicznej układu płciowego.

Poniżej zestawiono możliwe przyczyny wystąpienia endometriozy:

• Miesiączka wsteczna – występuje, gdy krew menstruacyjna zawierająca komórki endometrium przepływa z powrotem przez jajowody do jamy miednicy. Miesiączka wsteczna może powodować osadzanie się komórek podobnych do endometrium poza macicą, gdzie mogą się wszczepiać i rozrastać;
• Metaplazja komórkowa – występuje, gdy komórki zmieniają się czynnościowo i morfologicznie w stosunku do komórek macierzystych. Metaplazja nabłonkowo-łącznotkankowa jest najbardziej prawdopodobną przyczyną występowania torbieli endometrialnych;
• Czynniki genetyczne -udowodniono, że endometrioza ma predyspozycje genetyczne, co może sprawić, że niektóre osoby będą bardziej podatne na jej zachorowanie niż inne. W wielu badaniach udowodniono występowanie wzorców rodzinnych (występowanie endometriozy w pokoleniu kobiet z jednej rodziny). Ostatnie badania naukowe wskazały nową potencjalną mutację genetyczną związaną z endometriozą – ARID1A, która została powiązana z cięższymi postaciami choroby;
• Czynniki immunologiczne – komórki podobne do endometrium mogą przemieszczać się przez układ krwionośny lub układ limfatyczny do innych części ciała, gdzie przylegając do narządów mogą się adaptować i powodować rozrost tych komórek. Sytuacja pogarsza się, gdy, nieprawidłowo funkcjonujący układ odpornościowy nie rozpoznaje tych komórek i nie dochodzi do ich zniszczenia. Udowodniono również współwystępowanie tej choroby u pacjentek z toczniem układowym, zespołem Sjögrena, reumatoidalanym zapaleniem stawów, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, stwardnieniem rozsianym, chorobą Addisona i nieswoistymi zapaleniami jelit.
• Leczenie chirurgiczne miednicy mniejszej – w powikłaniach blizn pooperacyjnych miednicy mniejszej, może się zdarzyć, że komórki endometrium przyczepią się do tkanki bliznowatej. Endometrioza w bliźnie po cc (cięciu cesarskim) objawia się dyskomfortem na tyle silnym, że utrudnia on codzienne funkcjonowanie. Dla endometriozy po cc charakterystyczne są także bolesne zgrubienia w okolicy blizny pooperacyjnej.

Endometrioza – w jakim wieku?

Chociaż endometrioza może wystąpić u każdej kobiety po jej pierwszej miesiączce (stwierdzono ją u kobiet w wieku 11 lat), stan ten występuje najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym, w wieku od 25 do 35 lat.

Endometrioza – rodzaje

Opisano kilka rodzajów zmian endometrialnych:

• Endometrioza powierzchowna (otrzewnowa) występująca głównie w otrzewnej miednicy mniejszej (ang. superficial peritoneal endometriosis SPE)
• Endometrioza jajnika (endometrioma) występująca w jajnikach (ang. ovarian endometrioma OMA)
• Endometrioza głęboko naciekająca (ang. deep infiltrating endometriosis DIE) stwierdzona w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, pęcherzu moczowym i jelicie, która nacieka otrzewną na głębokość 5 mm
• Endometrioza naciekająca poza miednicą (w rzadkich przypadkach)

Endometrioza – objawy

Wiele przypadków endometriozy przebiega przez długi czas w sposób pozbawiony objawów lub też z objawami o niewielkim nasileniu. Szacuje się, że nawet ok. 20 do 25% kobiet cierpiących na to schorzenie nie doświadcza jakichkolwiek dolegliwości. W przypadku objawowej postaci choroby najczęściej występują nawracające dolegliwości bólowe, które odczuwane są w miednicy mniejszej. Nasilenie bólu, jego charakter oraz czynniki zaostrzające ból są dość zmienne i zależą m.in. od rozmiarów oraz zlokalizowania ognisk chorobowych. Zazwyczaj objawy ulegają największemu nasileniu podczas menstruacji i opisywane są jako ostry, kłujący ból o charakterze skurczowym, który występuje obustronnie i promieniuje do odcinka lędźwiowego pleców oraz okolic krocza.

Dodatkowe objawy endometriozy mogą obejmować dolegliwości takie jak m.in.:

• Ból podczas stosunku,
• Bolesne miesiączkowanie przebiegające z nasilonymi skurczami oraz promieniowaniem bólu,
• Ból podczas owulacji,
• Zaburzenia cyklu miesiączkowego – nasilone krwawienia, nieregularne występowanie menstruacji,
• Nasilone dolegliwości zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PMS),
• Dysfunkcje układu moczowego,
• Dysfunkcje dolnego odcinka przewodu pokarmowego (wzdęcia, biegunki, zaparcia),
• Zmęczenie, brak energii,
• Stany depresyjne,
• Drętwienie nóg,
• Niepłodność.

W przebiegu endometriozy mogą pojawić się także nietypowe objawy dodatkowe, jak np. obecność krwi w moczu, ból podczas mikcji (oddawania moczu) oraz defekacji (oddawania kału), biegunki, wzdęcia lub też zaparcia. Pacjentki mogą także doświadczać uczucia przewlekłego zmęczenia, przedłużających się stanów podgorączkowych oraz bólu głowy.

Przewlekła endometrioza może prowadzić do rozwoju poważnych komplikacji zdrowotnych, z których dość często występują trudności z zajściem w ciąże. Diagnoza niepłodności może zostać postawiona w sytuacji, gdy pomimo regularnych stosunków oraz braku stosowania antykoncepcji danej pacjentce nie udaje się zajść w ciążę na przestrzeni roku. Szacuje się, że endometrioza to jedna z częstszych przyczyn kobiecych zaburzeń płodności – do rozwoju niepłodności może dochodzić u nawet 40% pacjentek chorujących na endometriozę.

Endometrioza a duży brzuch

Duży i bolesny brzuch w przebiegu endometriozy jest konsekwencją wywoływanych przez chorobę dolegliwości żołądkowo – jelitowych. Jego przyczyną mogą być wcześniej wymienione m.in. zaparcia oraz wzdęcia.

Endometrioza a menopauza

U niektórych kobiet ból związany z endometriozą staje się łagodniejszy po menopauzie ze względu na ustępujące wahania poziomu hormonów, związane z wygaszeniem czynności jajników. Naturalny spadek estrogenu powinien zatrzymać progresję choroby. Natomiast terapia hormonalna przyjmowana w celu zmniejszenia objawów menopauzy (HTZ), może prowokować nawrót choroby, utrzymywanie się bólu i innych objawów.

Przerost endometrium po menopauzie – objawy

Endometrioza po menopauzie objawia się bólami w miednicy mniejszej, krwawieniami jak również zwiększonym prawdopodobieństwem uzłośliwienia zmian.

Endometrioza – jakie badania diagnostyczne?

Wstępne podejrzenie endometriozy może zostać postawione przez lekarza na podstawie charakterystycznych objawów występujących w wywiadzie chorobowym oraz dodatkowych symptomów uwidocznionych podczas podstawowego badania ginekologicznego. Dodatkowo, podczas rutynowej kontroli stanu zdrowia kobiety często wykonywane jest USG narządów rodnych, które także może pomóc wykryć charakterystyczne dla endometriozy zmiany obrazie ultrasonograficznym. Z badań obrazowych zastosowanie posiada tutaj także MRI, czyli obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego. Warto mieć jednak na uwadze, że obecnie najbardziej dokładne rozpoznanie endometriozy możliwe jest poprzez zmian chorobowych w przebiegu laparoskopii oraz przeprowadzeniu histopatologicznej analizy uzyskanego podczas tej procedury wycinka chorobowo zmienionej tkanki. Przeprowadzenie tego typu procedury pozawala na uzyskanie delfiniego potwierdzania występowania tkanek endometrialnych poza jamą macicy, przez co stanowi to „złoty standard” w diagnozowaniu tej choroby.

Z badań dodatkowych bywa także zlecane oznaczenie z krwi stężeń CA-125. Jest to białko pełniące rolę markera nowotworowego, którego poziomy we krwi często wzrastają w przebiegu raka jajnika. Nie jest to jednak marker silnie swoisty dla tej choroby nowotworowej – do wzrostu poziomów CA-125 we krwi pacjentki może także dochodzić w przypadku występowania innych, łagodnych chorób układu płciowego, jak m.in. torbiele lub omawiana endometrioza. Z powodu występowania wysokich stężeń CA-125 w wielu chorobach badanie to samodzielnie nie wystarczy do rozpoznania endometriozy, w określonych przypadkach może jednak stanowić pomocne narzędzie w podejmowaniu przez lekarza decyzji na temat dalszego postępowania medycznego.

Endometrioza – nowoczesna małoinwazyjna diagnostyka molekularna

Nie da się ukryć, że laparoskopia i pobranie materiału do badania histopatologicznego należy do badań inwazyjnych (wymagających m.in. znieczulenia ogólnego), służących diagnostyce endometriozy. Obecnie w sieci laboratoriów Diagnostyka dostępne jest badanie małoinwazyjne, do którego materiał do badania lekarz może pobrać w trakcie wizyty w gabinecie. EndoRNA qRT-PCR test jest badaniem, które warto wykonać zarówno w celu potwierdzenia jak i wykluczenia endometriozy.

Pobranie materiału do EndoRNA qRT-PCR test:

• Próbka endometrium może być pobrana jest przez lekarza metodą biopsji aspiracyjnej wyłącznie w fazie wydzielniczej cyklu menstruacyjnego (faza cyklu występująca po owulacji),
• Po pobraniu próbka umieszczana jest w specjalnie przygotowanym podłożu oraz transportowane do laboratorium;
• Badanie nie może być wykonane u kobiety w ciąży.

W pobranym materiale w warunkach laboratorium oznacza się poziom ekspresji markera, czyli genu kodującego białko fukozylotransferazę 4 (FUT4). Ekspresja (mRNA) FUT4 jest znacząco podwyższona w komórkach endometrium pacjentek z endometriozą w porównaniu do endometrium pacjentek zdrowych. Wysoki poziom ekspresji FUT4 koreluje ze stanem klinicznym – endometriozą.

Interpretacja badania EndoRNA qRT-PCR test:

• Pozytywny wynik testu EndoRNA wiąże się z dużym prawdopodobieństwem występowania endometriozy;
• Negatywny wynik testu EndoRNA pozwala na wykluczenie endometriozy;
• Niejednoznaczny wynik EndoRNA – powinien być zestawiony z objawami klinicznymi pacjentki. Przy braku objawów zaleca się powtórzenie badania po 12 miesiącach.

Zalety badania EndoRNA qRT-PCR test:

• Czuła i specyficzna metoda diagnostyki endometriozy (m.in. w porównaniu do oznaczenia CA-125);
• Mało inwazyjne pobranie, które nie wymaga hospitalizacji i pozwala na szybki powrót do codziennej aktywności;
• Przyspiesza proces diagnozowania choroby;
• Umożliwia wczesne zastosowanie terapii.

Do nieinwazyjnych badań umożliwiających diagnostykę endometriozy należy badanie EndomKit. Badanie wykonywane z krwi polega poza oznaczeniem stężenia markera CA125 i mózgowego czynnika neurotroficznego – BDNF (ang. Brain-Derived Neurotrophic Factor) na zebraniu dokładnego wywiadu klinicznego z pacjentką. Informacje uzyskane z badania i wywiadu po komputerowej analizie generują wynik w postaci pozytywny/negatywny. Porównanie małoinwazyjnych badań w kierunku endometriozy można znaleźć pod linkiem: https://diag.pl/pacjent/wp-content/uploads/sites/5/2024/02/endometrioza-porownanie-dl.pdf

Endometrioza – leczenie

Dokładna etiologia endometriozy na ten moment nie jest dokładnie poznana – z tego powodu nie istnieje skuteczne leczenie, które byłoby w stanie usunąć jej przyczyny. Wdrażane metody lecznicze w przebiegu tej choroby mają charakter objawowy. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie nasilenia dolegliwości odczuwanych przez pacjentkę oraz minimalizacja ryzyka powstania komplikacji chorobowych związanych z endometriozą.

Jedną z podstawowych metod leczenia jest farmakoterapia z wykorzystaniem leków hormonalnych. Poprzez ich wpływ na stężenia żeńskich hormonów płciowych dochodzi do ograniczenia nasilenia objawów endometriozy oraz może sprzyjać pewnego stopnia regresji zmian patologicznych. Jedną z grup leków używanych w tym celu są doustne tabletki antykoncepcyjne, choć stosowane bywają także progestageny oraz analogi gonadoliberyny. Dodatkowo, w przypadku występowania nasilonych objawów przeciwbólowych lekarz może zlecić określone substancje o działaniu przeciwbólowym, jak np. leki z grupy NLPZ, czyli niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

W przypadku braku zadowalających efektów leczenia zapobiegawczego możliwe jest zastosowanie leczenia chirurgicznego. Operacja endometriozy polega na wycięciu ognisk endometrium, usunięciu torbieli oraz uwolnieniu powstałych zrostów. Dokładny zakres interwencji zależy od zaawansowania choroby oraz dodatkowych uwarunkowań zdrowotnych pacjentki, a także jej potencjalnych planów związanych z macierzyństwem. Leczenie endometriozy w każdym przypadku ustalane jest indywidualnie z lekarzem ginekologiem. Należy pamiętać, że każda metoda leczenia związana jest z określonym profilem ryzyka oraz możliwymi powikłaniami, efektami ubocznymi i rozwojem komplikacji. Z tego powodu nigdy nie należy samodzielnie podejmować się zmiany zaleconego przez specjalistę schematu leczenia oraz każdorazowo konsultować pojawienie się nowych objawów lub tez zaostrzenie dolegliwości występujących przewlekle.

Banany a endometrioza – czy jest związek?

Tak jak w przypadku wielu innych chorób, endometrioza wymaga odpowiedniego podejścia dietetycznego. Dużą uwagę w diecie w przebiegu endometriozy przykłada się do ilości spożywanego błonnika, stąd banany mają związek z chorobą ze względu na jego dużą zawartość. W związku z powyższym rozpoznaniu choroby powinna towarzyszyć nieodległa wizyta u dietetyka klinicznego, którego zadaniem jest skomponowanie diety i wytłumaczenie pacjentowi powagi sposobu odżywiania w trakcie choroby.

Nieleczona endometrioza

Zaniechanie leczenia endometriozy i stosowanie wyłącznie środków przeciwbólowych do „powierzchownego” znoszenia doskwierających objawów choroby nie jest dobrym rozwiązaniem. Nieleczona endometrioza może prowadzić do wielu powikłań w obrębie narządów, w których się usytuuje, czyli np. w przewodzie pokarmowym, moczowym, rozrodczym, a także w rzadkich przypadkach w płucach.

Autor: Dr n. med. Beata Skowron

Lista placówek, w których możesz wykonać badanie EndoRNA

https://diagendo.com/gdzie-wykonac-test/
https://pokonacendometrioze.pl/gdzie-leczyc/

Bibliografia:

1. Three Types of Endometriosis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. State of the Art. Imperiale L, Nisolle M, Noël JC, Fastrez M. J Clin Med. 2023 Jan 28;12(3):994. 
2. Endometriosis: Epidemiology, Classification, Pathogenesis, Treatment and Genetics (Review of Literature). Smolarz B, Szyłło K, Romanowicz H.  Int J Mol Sci. 2021 Sep 29;22(19):10554.
3. Podłoże autoimmunologiczne rozwoju endometriozy. Skibińska, M., & Maksym, R. B.  Kwartalnik Naukowy Fides Et Ratio, 2020, 43(3), 373-378.
4. Deep infiltrating endometriosis (DIE) – a relevant clinical problem in gynecology. Stępniewska AK, Ceccaroni M, Biela M, Kamiński P Military Phisician. 2017;95(1):99-105.
5.  Chronic pelvic pain and endometriosis: Translational evidence of the relationship and implications. Stratton, P., Berkley, K. J. Human Reproduction Update, 2011, 17(3), 327–346.
6. Endometrioza – rozpoznanie, leczenie według współczesnych rekomendacji Krzysztof Szyłło, Jarosław Górski Przegląd Menopauzalny 2011; 6: 464–468
7. Typical and subtle atypical presentations of endometriosis. Donnez J, Squifflet J, Casanas-Roux F, et al. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30: 83-93.
8. Genetic factors contribute to the risk of developing endometriosis. H. Stefansson Human Reproduction, Volume 17, Issue 3, March 2002, Pages 555–559
9. Konsekwencje endometriozy w menopauzie Szubert M., Suzin J, Kowalczyk-Amico K. Przegląd Menopauzalny 2012; 2: 142–145
10. Leczenie zachowawcze endometriozy – praca poglądowa Drews K., Barlik M., Łukaszewski T., Ginekol Pol. 2012, 83, 209-213
11. https://www.womenshealth.gov/a-z-topics/endometriosis
12. https://www.mp.pl/pacjent/ginekologia/choroby/88290,endometrioza
13. https://www.healthline.com/health/endometriosis
14. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endometriosis/symptoms-causes/syc-20354656
15. https://www.nhs.uk/conditions/endometriosis/