Mukowiscydoza: objawy, diagnostyka, postępowanie

Obecność gęstego śluzu w drogach oddechowych sprzyja nawracającym infekcjom, które, z biegiem czasu, doprowadzają do nieodwracalnego uszkodzenia płuc. Zaleganie śluzu w drogach żółciowych, w wątrobie i przewodzie trzustkowym sprawia, że ważne substancje, niezbędne do trawienia pokarmu, nie przedostają się do jelit. Ma to wpływ na gorsze przyswajanie składników odżywczych z pokarmu, co z kolei rzutuje na wzrost dziecka. Mogą również wystąpić problemy jelitowe pod postacią biegunek. Z czasem dochodzi również do nieodwracalnego uszkodzenia trzustki i wątroby.

Dlaczego dochodzi do rozwoju mukowiscydozy?

Mukowiscydoza jest chorobą dziedziczną. Rozwija się u osób, które od obojga rodziców odziedziczą nieprawidłowo zbudowany gen. Posiadanie jednego prawidłowego i jednego nieprawidłowego genu sprawia, że objawy choroby nie rozwiną się, jednak osoba taka może przenieść wadliwy gen na potomstwo. Gen wywołujący tę chorobę został zlokalizowany na chromosomie 7 i koduje białko zwane CFTR.Stopień nasilenia objawów klinicznych mukowiscydozy różni się w zależności od rodzaju mutacji genu, odpowiedzialnego za rozwój choroby. Najczęstszą jest mutacja ΔF508, natomiast, w innego rodzaju przypadkach, objawy choroby mogą wyglądać nietypowo. Atypowa prezentacja choroby to występowanie objawów płucnych bez trzustkowych albo obecność tylko jednego objawu, tj. zapalenie trzustki, choroba wątroby, polipy nosa czy niepłodność u mężczyzn. Mukowiscydoza towarzyszy osobom chorym przez całe życie, które, w porównaniu z osobami zdrowymi, jest niestety zdecydowanie krótsze. Według badań z 2011 roku, średni czas życia osób z mukowiscydozą to niecałe 40 lat.

Jakie są objawy mukowiscydozy?

Objawy mukowiscydozy mogą pojawić się w różnym okresie życia człowieka. U większości osób objawy występują od urodzenia lub pojawiają się we wczesnym dzieciństwie. Zdarza się jednak, że objawy mogą wystąpić w okresie dojrzewania lub nawet dopiero u osób dorosłych. Objawy te mają tendencję do nasilania się z czasem.U noworodków dominują problemy związane z obecnością dużej ilości gęstego śluzu w jelitach, powodującego trudności z oddawaniem stolca. Do częstych objawów tej choroby u niemowląt i starszych dzieci należą także:

• zbyt niski wzrost i nieprawidłowe przybieranie na wadze,
• długo trwający, „mokry” kaszel z odkrztuszaniem śluzu, czasem z domieszką krwi,
• trudności z oddychaniem lub głośny oddech, słyszalny jak świsty,
• częste zapalenia płuc lub zatok,
• skóra smakująca słono (można poczuć mocno słony smak, całując swoje dziecko),
• bóle brzucha,
• biegunka lub zaparcie,
• tłuszczowe stolce o brzydkim zapachu,
• u dorosłych mężczyzn: niepłodność.

Mukowiscydoza może przebiegać jako ciężka choroba z jednoczesnym występowaniem wielu nasilonych objawów, może mieć przebieg łagodny, są również takie postacie tej choroby, w których objawy ograniczają się tylko do jednego narządu.

Badania pomocne w zdiagnozowaniu i monitorowaniu przebiegu mukowiscydozy

Jeśli u Twojego dziecka występują objawy sugerujące mukowiscydozę, lub jeśli w rodzinie jest osoba chora na mukowiscydozę, warto wykonać u dziecka badania w tym kierunku.

Badanie przesiewowe noworodków, wykonywane obecnie u każdego dziecka w Polsce. W 3. dobie życia, na specjalną bibułę, pobiera się kroplę krwi dziecka. We krwi tej oznacza się stężenie immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT). Noworodki z mukowiscydozą mogą mieć podwyższony poziom IRT we krwi. Jeśli w pierwszym badaniu potwierdzi się podwyższony poziom IRT, badanie powtarza się, tym razem łącznie z badaniem genetycznym, w którym ocenia się, czy u dziecka występuje jedna z najczęstszych mutacji w genie CFTR. Badanie przesiewowe jest dość dokładne, nie pozwala jednak w 100% wykluczyć występowania mukowiscydozy u danego pacjenta.

Badanie genetyczne metodą PCR, pozwala na wykrycie lub wykluczenie najczęstszych mutacji w obu allelach genu CFTR. Badanie takie pozwala również określić nosicielstwo nieprawidłowego genu, co w przypadku badania rodzica, umożliwia ocenę ryzyka urodzenia dziecka chorego na mukowiscydozę.

Test potowy (chlorkowy), jest to badanie, w którym uzyskuje się próbkę potu od pacjenta, a następnie oznacza się w niej stężenie jonów chlorkowych. Test chlorkowy powinien być wykonany u dzieci z dodatnim badaniem przesiewowym, z objawami sugerującymi mukowiscydozę, a także u starszych dzieci i dorosłych z objawami, które mogą sugerować mukowiscydozę (na przykład niepłodność u mężczyzn, nawracające infekcje dróg oddechowych, przewlekłe zapalenie zatok). Badanie takie jest również wskazane u rodzeństwa osób z potwierdzoną mukowiscydozą. Za wynik dodatni uznaje się podwyższenie stężenia jonów chlorkowych w pocie >40 mmol/l u niemowląt i >60 mmol/l u dzieci starszych. Jeśli test potowy wyjdzie dodatnio, trzeba go powtórzyć. Dopiero dwa dodatnie wyniki pozwalają na rozpoznanie mukowiscydozy.

Przezbłonowa różnica potencjałów w nosie nie jest badaniem szeroko dostępnym. Powinno ono być wykonywane w specjalistycznych placówkach medycznych.

Kryteria rozpoznania mukowiscydozy

Podejrzenie:

1. co najmniej jeden objaw kliniczny choroby, lub
2. obciążający wywiad rodzinny, lub
3. dodatni wynik badania przesiewowego noworodków.

Potwierdzenie rozpoznania:

1. dodatni wynik testu potowego w co najmniej dwóch badaniach, lub
2. wykrycie mutacji w obu allelach CFTR, lub
3. duża wartość przezbłonowej różnicy potencjałów w nosie.

U pacjentów z mukowiscydozą należy ocenić funkcję narządów, które mogą być uszkodzone przez tę chorobę. W tym celu wykonuje się poniższe badania.

Układ oddechowy

• Gazometria – jest to badanie wykonywane z krwi tętniczej lub częściej z krwi włośniczkowej (nakłucie ogrzanego palca lub pięty), pozwalające ocenić, czy płuca zapewniają dostarczenie właściwej ilości tlenu do organizmu.
• Badanie mikrobiologiczne plwociny – w zalegającym w drogach oddechowych gęstym śluzie panują doskonałe warunki do życia groźnych dla człowieka bakterii, np. Pesudomonas aeruginosa. W celu sprawdzenia, czy ta bakteria jest obecna i czy trzeba włączyć odpowiednie leczenie celem jej eliminacji, próbkę odkrztuszonej wydzieliny hoduje się przez kilka dni na specjalnym podłożu, sprawdzając, czy następuje wzrost poszukiwanej bakterii.
• Fiberobronchoskopia – za pomocą małej kamery, wprowadzonej do dróg oddechowych, można ocenić wygląd i stopień zmian chorobowych w dużych oskrzelach, można również pobrać tak zwane badanie BAL – popłuczyny oskrzelowo-płucne, które posłużą do sprawdzenia, czy w drogach oddechowych znajdują się chorobotwórcze patogeny.
• Spirometria – możliwa do wykonania u dzieci od około 5. roku życia. Służy do sprawdzenia, w jakim stopniu praca układu oddechowego jest zaburzona przez proces chorobowy.

Przewód pokarmowy

• Ocena trzustki – oznaczenie ilości enzymów (amylaza), które wytwarza trzustka we krwi i w moczu, dodatkowo w stolcu oznacza się zawartość kolejnego enzymu – elastazy; niski poziom elastazy sugeruje niewydolność trzustki i wspomaga potwierdzenie diagnozy, ponadto pomocne jest również oznaczenie zawartości tłuszczu w stolcu. U osób chorujących długo na mukowiscydozę dochodzi do postępującego uszkodzenia trzustki, co może skutkować rozwojem cukrzycy – konieczne jest okresowe sprawdzanie poziomu glukozy we krwi, należy również okresowo wykonywać OGTT (test doustnego obciążenia glukozą), pomocny we wczesnym wykryciu rozwijającej się cukrzycy.
• Ocena funkcji wątroby – w tym celu wykonuje się badanie krwi pod kątem: enzymów wątrobowych, zwanych AST i ALT – ich podwyższone wartości sugerują uszkodzenie wątroby, oznacza się również ilość białka całkowitego we krwi oraz protrombiny – niesprawna wątroba nie może ich produkować, także ich ilość może być wówczas obniżona u osób chorych na mukowiscydozę. Dodatkowo, aby sprawdzić, czy śluz zalegający w przewodach wychodzących z wątroby nie powoduje zalegania żółci, która normalnie powinna być transportowana z wątroby do jelita, oznacza się stężenie GGTP oraz bilirubiny we krwi – jeśli ich stężenie jest podwyższone, prawdopodobieństwo zastoju żółci jest wysokie.

• Ponadto, duże znaczenie mają badania obrazowe – w celu oceny funkcjonowania serca wykonuje się badanie echo serca. Postępujące zmiany w płucach dokumentuje się za pomocą wykonywanych zdjęć RTG klatki piersiowej czy tomografii klatki piersiowej. U pacjentów z objawami przewlekłego zapalenia zatok warto wykonać tomografię komputerową tego regionu. Dodatkowo, w celu lepszego zobrazowania wątroby i trzustki, należy wykonać USG jamy brzusznej z oceną przepływu wrotnego, a u niepłodnych mężczyzn, podejrzewanych o mukowiscydozę, USG nasieniowodów.

Jak wygląda leczenie mukowiscydozy?

Nie ma obecnie lekarstwa, które pozwoliłoby całkowicie wyleczyć pacjenta z mukowiscydozy, lekarze mogą obecnie leczyć jedynie objawy tej choroby. Terapia mukowiscydozy jest leczeniem multidyscyplinarnym, dlatego też pacjent musi pozostawać pod wielospecjalistyczną kontrolą lekarską. Leczenie wspomagające płuca to między innymi: antybiotykoterapia pomagająca zapobiegać oraz leczyć infekcje, leki rozszerzające drogi oddechowe, leki ułatwiające wykrztuszenie śluzu zalegającego w drogach oddechowych, fizjoterapia klatki piersiowej, w wybranych przypadkach przeszczepienie płuc. Aby wspomóc pracę układu pokarmowego, stosuje się: doustne enzymy pomagające rozkładać składniki pożywienia do lepiej przyswajalnych cząsteczek, specjalną dietę, witaminy.

Co mogę zrobić, aby moje dziecko było jak najdłużej zdrowe?

• Pomóż mu przybierać na wadze. Słuchaj rad lekarzy i dietetyków (np. jakie pokarmy należy podawać dziecku).
• Nie pozwól nikomu palić papierosów w domu.
• Zapewnij dziecku regularne ćwiczenia fizyczne.
• Dokładnie przestrzegaj zaleceń lekarskich, stawiaj się na umówione wizyty.
• Szczep dziecko w porozumieniu z lekarzem, lecz dziecko zgodnie z zaleceniami lekarza.
• Często myjcie ręce w domu.

Aby dowiedzieć się więcej na temat tej choroby, porozmawiaj ze swoim lekarzem lub odwiedź specjalistyczne serwisy internetowe, poświęcone mukowiscydozie.

Lek. med. Magdalena Zasada

Piśmiennictwo:
•    www.uptodate.com
•    Vademecum pediatry, Podręcznik dla lekarzy, pielęgniarek i studentów, Jacek Józef Pietrzyk, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2011.