Endometrioza a ciąża – wpływ na płodność i przebieg ciąży

Endometrioza to częste schorzenie, będące źródłem przykrych dolegliwości, głównie bólowych. Ale przede wszystkim zmniejsza szansę na zajście w ciążę, szczególnie w zaawansowanych stadiach. Chociaż endometrioza może wpływać niekorzystnie na przebieg ciąży, to z drugiej strony ciąża łagodzi jej przebieg.

Przerost endometrium a ciąża

Endometrium to błona śluzowa wyściełająca jamę macicy. Jej struktura cyklicznie się zmienia pod wpływem hormonów płciowych, a jej głównym zadaniem jest przyjęcie i implantacja zarodka.

Brak równowagi poziomu hormonów prowadzi do jej nadmiernego wzrostu, taki stan jest nazywany rozrostem lub przerostem endometrium. Niekiedy błona śluzowa ulega przemieszczeniu poza jamę macicy, np. do jajnika lub jamy brzusznej, podlegając takim samym cyklicznym zmianom pod wpływem hormonów, co skutkuje rozwojem stanów zapalnych, blizn i zrostów. Oba te stany wpływają na płodność kobiety, ograniczając możliwość zajścia w ciążę.

Endometrioza to przewlekła choroba dotykająca od 4 do nawet 30% kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się obecnością komórek błony śluzowej macicy poza tym narządem, najczęściej są to jajniki, więzadła macicy, zatoka Douglasa i jajowody. Ogniska endometriozy mogą znajdować się również np. w ścianie pęcherza moczowego, odbytnicy i innych odcinków jelita grubego czy układu moczowego, a nawet w tak odległych lokalizacjach jak płuca czy mózg. Komórki błony śluzowej w ogniskach endometriozy są podobne do tych występujących w macicy i reagują na zmiany hormonalne występujące w cyklu miesiączkowym. W ich wyniku dochodzi do rozwoju przewlekłych zmian zapalnych, krwawień, bolesnych guzków, tworzenia blizn, zrostów oraz zmian w położeniu narządów miednicy.

Endometrioza występuje pod trzema postaciami klinicznymi:

• endometrioza otrzewnowa,
• torbiele endometrialne,
• endometrioza głęboka.

Stopnie zaawansowania endometriozy

Klasyfikacja endometriozy opiera się na stopniu jej zaawansowania:

I stopień – choroba minimalna: to izolowane implanty i brak znaczących zrostów;

II stopień – choroba łagodna: to powierzchowne implanty, których konglomeraty nie przekraczają 5 cm i są rozsiane na otrzewnej i jajnikach, brak znaczących zrostów;

III stopień – choroba średnio zaawansowana: to liczne implanty powierzchowne i głęboko naciekające; mogą występować zrosty okołojajnikowe i jajowodowe; obecność torbieli endometrialnej o średnicy co najmniej 10 cm,

IV stopień – choroba ciężka: to liczne implanty, powierzchowne i głęboko naciekające, duże torbiele endometrialne, masywne zrosty.

Schorzenie stopniowo postępuje od postaci łagodnych do ciężkich.

Objawy endometriozy

Do głównych objawów endometriozy należą:

• bolesne miesiączki, bolesne owulacje,
• dolegliwości bólowe przed miesiączką,
• bolesne stosunki płciowe,
• nieregularne, obfite krwawienia miesięczne,
• przewlekły ból podbrzusza lub w okolicy krzyżowej,
• bóle jelit nasilające się w trakcie miesiączki,
• wzdęcia, biegunki lub zaparcia,
• bóle w okolicy pęcherza moczowego, parcie na mocz w trakcie miesiączki.

Odczuwane dolegliwości często są bagatelizowane zarówno przez lekarzy jak i przez same kobiety, a bolesne miesiączki tłumaczone są specyficzną „urodą”. Dolegliwości występujące w innych momentach cyklu uznawane są za wyolbrzymiane, psychosomatyczne, a przez to niewymagające diagnostyki i podejmowania leczenia.

Wpływ endometriozy na możliwość zajścia w ciążę

Endometrioza powoduje szereg nieprawidłowości prowadzących do zmniejszenia szans na zajście w ciążę. Są to:

• brak owulacji,
• zaburzenia dojrzewania oocytów,
• zaburzenia funkcji jajowodów,
• obniżenie skuteczności zapłodnienia,
• zaburzenia procesu zagnieżdżania komórki jajowej,
• niewydolność ciałka żółtego.

Endometrioza wreszcie może uszkadzać plemniki. Szacuje się, że u 30 do 50% kobiet z endometriozą występuje niepłodność.

Zaawansowana endometrioza jest przyczyną nieprawidłowości anatomicznych uniemożliwiających zajście w ciążę, takich jak zrosty czy niedrożność jajowodów. Torbiel endometrialna jajnika prowadzi z kolei do obniżenia rezerwy jajnikowej. Zajście w ciążę przy endometriozie jest więc utrudnione, ale nie niemożliwe.

Leczenie chirurgiczne zwiększa szansę na ciążę drogą naturalną u kobiet z I i II stopniem zaawansowania, znajdują tutaj również zastosowanie techniki wspomaganego rozrodu w postaci stymulacji jajeczkowania i inseminacji domacicznych.

Endometrioza 4 stopnia a ciąża

W przypadku endometriozy III i IV stopnia szanse na zajście w ciążę z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu są mniejsze, jednak w pewnych sytuacjach są one stosowane, jak również procedury zapłodnienia pozaustrojowego.

Rozpoznanie endometriozy 

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie:

• szczegółowego wywiadu obejmującego charakter odczuwanych dolegliwości, ich cykliczność, czas trwania;
• badania palpacyjnego powłok jamy brzusznej;
• badania ginekologicznego;
• wziernikowania sklepienia pochwy;
• badania obrazowego: w tym USG przezbrzuszne, przezpochwowe, przezodbytnicze, rezonans magnetyczny;
• badań laboratoryjnych jak: Ca-125,  EndomKIT, EndoRNA qRT-PCR.

Niekiedy konieczne jest wykluczenie innych przyczyn dolegliwości, a stosuje się w tym celu farmakologiczne zahamowanie owulacji. Ustąpienie dolegliwości bólowych świadczy o endometriozie. W przypadku podejrzenia endometriozy otrzewnowej stosuje się laparoskopię diagnostyczną, w trakcie której pobierane są wycinki podlegające w dalszym postępowaniu ocenie histopatologicznej.

W leczeniu wykorzystuje się metody farmakologiczne i chirurgiczne. Wśród preparatów farmakologicznych stosuje się m.in.: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), tabletki antykoncepcyjne, progestageny, agoniści GnRH, danazol. Głównym celem jest wyeliminowanie przewlekłego bólu, zmniejszenie ryzyka nawrotu po leczeniu chirurgicznym.

Leczenie chirurgiczne jest stosowane w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego, polega na laparoskopowym wycięciu ognisk endometriozy. U kobiet planujących ciążę nie są usuwane jajniki i macica. Szczególnego postępowania w celu zachowania płodności wymaga interwencja chirurgiczna w przypadku torbieli endometrialnej jajnika. 

Skuteczną metodą leczenia jest tylko zabieg usunięcia wszystkich ognisk endometriozy, co nie zawsze jest możliwe, zwłaszcza przed planowaną ciążą, czy w przypadku zmian naciekających ważne narządy. Farmakoterapia pozwala złagodzić objawy i zapobiec nawrotom przy skojarzeniu z metodą chirurgiczną.

Przebieg ciąży przy endometriozie

Ciąża przy endometriozie może być ciążą wysokiego ryzyka. Wiąże się bowiem ze zwiększonym ryzykiem ciąży pozamacicznej (np. jajowodowej), wystąpienia łożyska przodującego, krwotoku przed- i poporodowego, poronienia czy porodu przedwczesnego. Może być również przyczyną ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrostu płodu oraz, w konsekwencji, urodzenia dziecka za małego w stosunku do wieku ciążowego. Przebieg samej ciąży zależy jednak od ciężkości endometriozy, wcześniejszego leczenia operacyjnego oraz od tego, czy jest to pierwsza ciąża, czy kolejna.

Zmiany zachodzące w błonie śluzowej macicy w czasie implantacji zarodka są odpowiedzialne za powikłania w drugiej połowie ciąży oraz w czasie porodu. Należą do nich:

• krwotok do jamy brzusznej,
• pęknięcie macicy,
• perforacja torbieli endometrialnej,
• perforacja jelita.

Z kolei zmiany hormonalne w czasie ciąży powodują, że endometrioza może ulec złagodzeniu. Dzieje się tak w wyniku blokady owulacji, a także innych procesów metabolicznych, immunologicznych i hormonalnych.

Endometrioza po ciąży

Endometrioza może rozwinąć się po ciąży w wyniku cięcia cesarskiego. Jest to spowodowane rozrastaniem się błony śluzowej macicy w bliźnie pooperacyjnej ściany macicy. Może być również wynikiem przeniesienia narzędziem chirurgicznym fragmentów błony śluzowej w okolicę powłok brzusznych. Objawy bólowe występują w okolicy lub w samej bliźnie po cięciu cesarskim w okresie okołomiesiączkowym. Mogą również pojawiać się podczas ruchów tułowia. Obserwowane są też bolesne zgrubienia okolicy blizny.

Mgr Renata Grzelik