Mielofibroza - na czym polega, jakie są jej objawy?

Mielofibroza należy do grupy nowotworów szpiku kostnego. Powoduje poważne zaburzenia widoczne w badaniu morfologii krwi oraz powiększenie narządów, głównie wątroby i śledziony. Towarzyszą jej zwykle mało charakterystyczne objawy ogólne, np.: osłabienie, stany podgorączkowe i poty nocne. Często dołączają także inne dolegliwości związane z powiększeniem narządów i uciskiem na sąsiadujące struktury. Najskuteczniejszym sposobem leczenia samoistnego włóknienia szpiku jest przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Dowiedz się, jakie są przyczyny, objawy i metody terapii w mielofibrozy.

Co to jest mielofibroza?

Mielofibroza, czyli samoistne włóknienie szpiku (ang. primary myelofibrosis – PMF), jest nowotworem, który wywodzi się z komórek szpiku kostnego. W jej przebiegu zwykle pojawiają się charakterystyczne cechy w badaniach laboratoryjnych, takie jak: niedokrwistość, występowanie niedojrzałych form krwinek białych i czerwonych oraz zwłóknienie szpiku czy powiększenie śledziony. Dodatkowo mogą rozwijać się nowe ogniska odpowiedzialne za tworzenie komórek krwi poza szpikiem, np. w wątrobie.

Jakie są przyczyny mielofibrozy?

Mielofibroza należy do nowotworów mieloproliferacyjnych. W tej grupie chorób pod wpływem mutacji dochodzi do nasilenia podziałów komórkowych elementów krwiotwórczych, które pozostają poza kontrolą systemów regulujących organizmu. Dotychczas nie udało się określić dokładnej przyczyny, dlaczego pojawiają się zaburzenia odpowiedzialne za rozwój mielofibrozy. Rozrost w obrębie tkanek wiąże się z wydzielaniem substancji powodujących stan zapalny. W wyniku ich działania dochodzi do tworzenia i odkładania włókien kolagenowych i retikulinowych w szpiku kostnym. Zmiana struktury wnętrza kości sprawia, że prawidłowe komórki wytwarzające krwinki zostają zastąpione przez elementy włókniste. Włóknieniu szpiku towarzyszy jednocześnie powstawanie nowych ognisk krwiotworzenia w innych narządach, np. w wątrobie czy w śledzionie.

Czy mielofibroza jest dziedziczna?

Mutacje, które prowadzą do rozwoju samoistnego włóknienia szpiku, zwykle powstają w ciągu życia pacjenta. Najczęściej nie są one dziedziczone ani przekazywane potomstwu. Mielofibroza może wystąpić w każdym wieku. Najczęściej jednak dotyczy osób po 50. roku życia. Najwięcej zachorowań na mielofibrozę występuje u pacjentów w 6. i 7. dekadzie życia.

Jakie objawy mogą towarzyszyć mielofibrozie?

W przebiegu mielofibrozy mogą pojawiać się ogólne objawy, które prowadzą do obniżenia samopoczucia. Z czasem dołączają także dolegliwości bezpośrednio związane z włóknieniem szpiku kostnego i powstawaniem nowych ognisk tworzenia komórek krwi.

Do objawów ogólnych, które towarzyszą mielofibrozie, należą m.in.:

• osłabienie i wyniszczenie;
• stany podgorączkowe;
• nocne poty;
• przyspieszone tętno;
• pogorszenie apetytu i utrata masy ciała;
• duszność;
• świąd;
• bóle kostno-stawowe.

Wraz z rozwojem choroby pojawiają się także symptomy, które wynikają z uszkodzenia szpiku i powstawania nowych ognisk krwiotworzenia w innych narządach, głównie w wątrobie i w śledzionie. W przebiegu mielofibrozy mogą występować np.:

• powiększenie śledziony – dotyczy większości chorych, często już w momencie rozpoznania. Zwykle towarzyszą mu także inne objawy, takie jak: ból śledziony, obrzęki i ból nóg;
• powiększenie wątroby i nadciśnienie w żyle wrotnej;
• dolegliwości, które wiążą się z pojawieniem nowych ognisk tworzenia krwinek w innych miejscach w organizmie, np. w odcinku piersiowym kręgosłupa, co prowadzi do ucisku na rdzeń kręgowy. Jeżeli rozrost dotyczy jamy opłucnej, w jej obrębie może pojawiać się płyn, a w przypadku otrzewnej – wodobrzusze. Nowe ogniska krwiotworzenia dotyczą też niekiedy płuc, osierdzia, skóry i pęcherza moczowego;
• zaburzenia pracy układu pokarmowego, głównie problemy z przechodzeniem treści pokarmowej w jelitach i wzdęcia, które są spowodowane uciskiem przez powiększoną śledzionę;
• objawy niedokrwienia i plamica małopłytkowa – dolegliwości wynikają przede wszystkim z uszkodzenia ognisk krwiotworzenia w szpiku kostnym i postępującego włóknienia;
• zanik mięśni, który wiąże się z wyniszczeniem organizmu i zmianami w obrębie metabolizmu.

Jaki jest przebieg mielofibrozy?

Początkowo mielofibroza nie daje zauważalnych objawów lub dolegliwości są mało specyficzne. Z czasem pojawiają się symptomy związane z rozwojem ognisk tworzenia krwinek w wątrobie, śledzionie czy innych narządach. Później dołączają do nich dolegliwości wynikające z uszkodzenia szpiku kostnego, takie jak niedokrwistość, czyli anemia, i małopłytkowość. W końcowym stadium choroby rozwijają się niewydolność wątroby i związane z nią powikłania, m.in.: świąd skóry, żółtaczka i zmiany naczyniowe.

Jak przebiega rozpoznanie mielofibrozy?

Jeżeli zauważysz u siebie niepokojące objawy, nawet gdy nie są one specyficzne, np. mniejszą tolerancję wysiłku, osłabienie czy utrzymujący się stan podgorączkowy, skonsultuj się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Długotrwałe dolegliwości ogólne wymagają wykluczenia podłoża nowotworowego, zwłaszcza u osób po 50. roku życia.

Postępowanie w przypadku podejrzenia mielofibrozy obejmuje przede wszystkim:

• badanie morfologii krwi obwodowej, w którym mogą być widoczne takie odchylenia, jak: niedokrwistość, zwiększona lub zmniejszona liczba białych krwinek, zaburzenia w obrębie płytek krwi (różne w zależności od fazy choroby). W rozmazie pojawiają się charakterystyczne krwinki czerwone w kształcie łez, które zostały zdeformowane w zwłókniałym szpiku kostnym. Dodatkowo we krwi są obecne niedojrzałe formy komórek;
• badanie szpiku, czyli mielogram – pozwala na potwierdzenie charakterystycznych zmian w jego budowie, przede wszystkim włóknienia i zmniejszenia liczby ognisk tworzenia krwinek. Materiał do badania pobiera lekarz na drodze biopsji aspiracyjnej lub trepanobiopsji;
• badania cytogenetyczne i molekularne, które umożliwiają potwierdzenie obecności mutacji odpowiedzialnych za rozwój choroby;

inne badania, np. aktywność enzymu LDH, fosfatazy zasadowej i fosfatazy zasadowej granulocytów (FAG) w surowicy (wzrost); pomiar stężenia kwasu moczowego (hiperurykemia);p pomiar stężenia witaminy B12 (wzrost) ;pomiar gęstości mineralnej kości metodą obrazowania (osteoskleroza).,

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała kryteria, które pozwalają na potwierdzenie diagnozy samoistnego włóknienia szpiku na podstawie wyników badań. Do tzw. kryteriów dużych należą:

• występowanie w szpiku kostnym licznych i nietypowych komórek prekursorowych dla płytek krwi, zwiększona komórkowość szpiku w stosunku do wieku, nasilone podziały krwinek białych i zahamowanie produkcji krwinek czerwonych. Dodatkowo może być obecne włóknienie (w jawnej postaci mielofibrozy) lub nie, jeżeli pacjent znajduje się w fazie w prefibrotycznej choroby;
• wykluczenie innych nowotworów układu krwiotwórczego;
• obecność mutacji odpowiedzialnych za rozwój zaburzeń w PMF.

„Kryteria małe” obejmują cechy związane z mielofibrozą. Zaliczają się do nich:

• niedokrwistość, której nie można przypisać innej chorobie towarzyszącej;
• leukocytoza, czyli podwyższony poziom krwinek białych;
• powiększenie śledziony;
• zwiększenie aktywności enzymu dehydrogenazy mleczanowej (LDH) powyżej górnej granicy normy ustalonej w danym laboratorium;
• leukoerytroblastoza, czyli obecność we krwi obwodowej niedojrzałych form krwinek białych i czerwonych (tylko w jawnej postaci mielofibrozy).

Aby rozpoznać samoistne włóknienie szpiku, muszą być spełnione wszystkie kryteria duże i co najmniej jedno kryterium małe.

Jak wygląda leczenie mielofibrozy?

W przypadku chorych bezobjawowych z małym ryzykiem szybkiego nasilenia dolegliwości można na pewien czas zrezygnować z leczenia i poddać ich obserwacji. Jeżeli choroba zacznie postępować, należy zastosować odpowiedni rodzaj terapii w zależności od stanu. Tak samo robi się u pacjentów z zaawansowanymi zmianami już w chwili stawiania diagnozy.

Leczenie przeciwnowotworowe mielofibrozy obejmuje:

• przeszczepienie komórek krwiotwórczych od dawcy – jest jedyną metodą, która daje szansę na całkowite wyleczenie. Pacjenci kierowani na ten rodzaj terapii zwykle znajdują się w zaawansowanej fazie choroby lub należą do grup wysokiego i pośredniego ryzyka;
• leczenie cytoredukcyjne, czyli takie, które ogranicza podziały komórkowe – stosuje się je u chorych ze znacznie podwyższonym poziomem krwinek białych i płytek krwi. Dużą korzyść odnoszą także pacjenci z powiększoną śledzioną i nasilonymi objawami ogólnymi.

Terapia wspomagająca w przebiegu mielofibrozy ma charakter paliatywny, czyli zwiększa komfort życia chorego, łagodzi objawy, jednak nie leczy przyczyny choroby. Do metod poprawiających funkcjonowanie pacjenta należą m.in.:

• leczenie niedokrwistości;
• splenektomia, czyli usunięcie śledziony – z zabiegu skorzystają głównie pacjenci, których śledziona jest mocno powiększona, bolesna, a zmianom w budowie narządu towarzyszą dodatkowe powikłania,
• napromieniowanie ognisk tworzenia składników krwi w śledzionie, wątrobie czy w innych narządach;
• leki hamujące działanie zmutowanych białek, odpowiedzialnych za rozwój zaburzeń;
• przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych.

Nie udowodniono natomiast bezpośredniego wpływu diety ani stresu na przebieg mielofibrozy.

Jakie jest rokowanie w mielofibrozie?

Nieleczona mielofibroza wiąże się ze złym rokowaniem. Średnie przeżycie chorych wynosi około 5 lat. Większość nieleczonych pacjentów umiera z powodu powikłań związanych z niewydolnością szpiku, np. zakażeń, krwotoków, białaczki, nadciśnienia wrotnego. Przeszczep komórek krwiotwórczych od dawcy daje chorym na mielofibrozę szansę na wyleczenie, zwłaszcza osobom przed 45. rokiem życia.

Autor: Monika Nowakowska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Wiktor Trela