Zespół CHARGE (zespół Halla Hittnera) – co to za choroba?

Zespół CHARGE, znany również jako zespół Halla-Hittnera, to rzadki zespół wad wrodzonych, występujący u 1 na 10000 noworodków. Choroba ta, opisana po raz pierwszy w latach 70. XX wieku, wiąże się z mutacjami genu CHD7 i może prowadzić do poważnych trudności zdrowotnych, wymagających specjalistycznej opieki od wczesnego dzieciństwa, aż po dorosłość. Więcej na temat zespołu CHARGE, jego przebiegu, rokowania i możliwości leczenia piszemy w artykule poniżej.

Na czym polega zespół CHARGE (zespół Halla-Hittnera)?

Zespół Halla-Hittnera, znany również jako zespół CHARGE, jest rzadką chorobą genetyczną, charakteryzującą się wieloma wadami wrodzonymi. Nazwa historyczna pochodzi od nazwisk lekarzy, którzy jako pierwsi opisali ten zespół w 1979 roku, natomiast akronim CHARGE tworzą pierwsze litery angielskich nazw najbardziej typowych objawów, do których należą:

• C – coloboma (rozszczep struktur oka, który dotyczy głównie siatkówki i może prowadzić do jej odklejenia),
• H – heart defects (wrodzone wady serca),
• A – atresia choanae (zarośnięcie tylnych nozdrzy, które stanowi zagrożenie życia dla noworodków),
• R – retardation of growth and development (opóźnienie wzrostu i rozwoju intelektualnego),
• G – genital abnormalities (wady rozwojowe narządów płciowych i układu moczowo-płciowego),
• E – ear abnormalities (wady uszu i słuchu, takie jak dysmorfia małżowiny usznej, niedosłuch i wady ucha środkowego i wewnętrznego).

Zespół CHARGE jest chorobą wrodzoną, co oznacza, że wszystkie nieprawidłowości rozwojowe pojawiają się jeszcze przed urodzeniem dziecka, zwykle w okolicach 2 m. ciąży, kiedy to formują się podstawowe struktury anatomiczne organizmu. Szacuje się, że zespół CHARGE występuje z częstością około 1:10000 żywych urodzeń.

Przyczyny zespołu CHARGE

Zespół CHARGE ma podłoże genetyczne i w około 65-70% przypadków jest spowodowany mutacjami w genie CHD7 (ang. chromodomain helicase DNA-binding protein 7) zlokalizowanym na chromosomie 8. Gen ten odgrywa kluczową rolę w regulacji ekspresji genów odpowiedzialnych za rozwój embrionalny. Białko CHD7 jest szczególnie ważne w procesie formowania się układu nerwowego, serca i oczu, a mutacje w genie CHD7 prowadzą do nieprawidłowego rozwoju tych struktur podczas embriogenezy. W pozostałych przypadkach, gdy nie stwierdza się mutacji w genie CHD7, przyczyna pozostaje nieznana, choć badacze podejrzewają udział innych genów.

Większość przypadków zespołu CHARGE (około 99%) ma charakter sporadyczny, co oznacza, że występuje po raz pierwszy w rodzinie i nie jest dziedziczona od rodziców. Mutacje te powstają de novo, czyli spontanicznie w komórkach rozrodczych jednego z rodziców lub we wczesnych stadiach rozwoju embrionalnego.

Ryzyko wystąpienia zespołu CHARGE nie jest związane z wiekiem rodziców, ich stanem zdrowia ani czynnikami środowiskowymi. Jest to losowe zdarzenie genetyczne, które może dotknąć każdą rodzinę, niezależnie od pochodzenia etnicznego czy statusu społeczno-ekonomicznego.

W bardzo rzadkich przypadkach (około 1%) zespół CHARGE może być dziedziczony w sposób autosomalny dominujący. Oznacza to, że jeśli jeden z rodziców jest nosicielem mutacji, ryzyko przekazania jej potomstwu wynosi 50% dla każdej ciąży. Jednak ze względu na ciężkość objawów, większość osób z zespołem CHARGE nie jest zdolna do posiadania potomstwa.

Na ostateczne potwierdzenie choroby oprócz obrazu klinicznego składa się wiele badań genetycznych w tym badanie kariotypu, badanie mutacji genów CHD7, TCOF1 i PAX2.

Jakie objawy są charakterystyczne dla zespołu CHARGE?

Z uwagi na różnorodność objawów i form, w jakich może występować zespół CHARGE, kryteria diagnostyczne są okresowo aktualizowane. Najnowsze, zaproponowane w 2023 roku, wyróżniają kryteria główne (tzw. cztery “C”) i kryteria pomocnicze. 

Do głównych kryteriów zespołu CHARGE zalicza się:

• colobomę, czyli rozszczep struktur oka, najczęściej siatkówki, tęczówki lub tarczy nerwu wzrokowego,
• zarośnięcie nozdrzy tylnych (choanal atresia),
• uszkodzenie nerwów czaszkowych, zwłaszcza VII (twarzowego) i VIII (słuchowego), prowadzące do problemów z twarzą, słuchem, równowagą i połykaniem (cranial nerve dysfunction),
• typowe wady uszu, takie jak małżowiny o nietypowym kształcie, wady ucha środkowego i wewnętrznego, często z towarzyszącym niedosłuchem (characteristic ear anomalies)

Kryteria pomocnicze obejmują natomiast: wrodzone wady serca (np. ubytek przegrody, tetralogia Fallota), opóźnienie wzrostu i rozwoju psychoruchowego, wady rozwojowe narządów płciowych (np. hipogonadyzm, niezstąpione jądra), rozszczep wargi i/lub podniebienia, obecność przetoki tchawiczo-przełykowej, charakterystyczny wygląd twarzy, typowe cechy rąk (np. opóźniony rozwój palców), niedobór wzrostu i wady nerek.

Rozpoznanie zespołu CHARGE może być rozważane w przypadku obecności trzech głównych C oraz co najmniej trzech kryteriów pomocniczych.

Wygląd dziecka z zespołem CHARGE

Dzieci z zespołem CHARGE mają często charakterystyczne rysy twarzy, które mogą pomóc w rozpoznaniu choroby. Twarz jest zazwyczaj asymetryczna ze względu na porażenie nerwu twarzowego, które występuje u około 90% pacjentów. Charakterystyczne cechy twarzy obejmują: płaskie policzki, kwadratową twarz z wystającą żuchwą, szeroką nasadę nosa, małe lub nieprawidłowo ukształtowane małżowiny uszne. Uszy są często nisko osadzone i mogą mieć nieprawidłowy kształt. Niejednokrotnie brakuje części ucha zewnętrznego lub całej małżowiny usznej. Oczy mogą wykazywać colobomę, która wygląda jak „szczelina” w tęczówce, nadając oku charakterystyczny wygląd „kociego oka”. Może być również obecny zez, opadnięcie powiek czy inne nieprawidłowości w budowie oczu.

Dzieci z zespołem CHARGE często mają też problemy ze wzrostem, są niższe od rówieśników i mogą mieć nieproporcjonalną budowę ciała. Kończyny mogą być krótsze, a palce często są długie i smukłe. Ze względu na problemy neurologiczne, dzieci te mogą wykazywać nieprawidłowe napięcie mięśniowe, co wpływa na postawę ciała i sposób poruszania się i prowadzi do problemów z utrzymaniem równowagi i koordynacją ruchów.

Leczenie zespołu CHARGE

Leczenie zespołu CHARGE polega głównie na łagodzeniu objawów i wspieraniu rozwoju dziecka, ze względu na brak możliwości usunięcia genetycznej przyczyny choroby.

W okresie noworodkowym najważniejsze jest zapewnienie prawidłowego oddychania i karmienia. Dzieci z niedrożnością tylnych nozdrzy mogą wymagać natychmiastowej intubacji lub tracheostomii. Problemy z karmieniem często wymagają założenia sondy żołądkowej lub gastrostomii (PEG).

Leczenie kardiochirurgiczne jest niezbędne u większości pacjentów. W zależności od typu wady serca, może być wymagana jedna operacja lub seria skomplikowanych zabiegów rozłożonych w czasie. 

U pacjentów wykazujących problemy ze wzrostem i dojrzewaniem płciowym konieczne może być leczenie endokrynologiczne (obejmujące np. terapię hormonem wzrostu lub suplementację hormonów płciowych).

Rehabilitacja słuchu i wzroku może obejmować aparaty słuchowe, implanty ślimakowe, okulary korekcyjne czy w ciężkich przypadkach naukę komunikacji dotykowej. Wczesne wsparcie w tym zakresie znacznie poprawia możliwości komunikacyjne dziecka.

Terapia logopedyczna jest niezbędna ze względu na częste problemy z mową wynikające z porażenia nerwów czaszkowych, problemów ze słuchem i nieprawidłowości anatomicznych jamy ustnej i gardła.

Fizjoterapia i terapia zajęciowa pomagają w rozwoju motorycznym dziecka, poprawie siły mięśni i koordynacji ruchowej. Szczególnie ważne jest to u dzieci z problemami równowagi, wynikającymi z nieprawidłowości w budowie ucha wewnętrznego.

Rokowania i jakość życia w zespole CHARGE (Halla-Hittnera)

Rokowanie w zespole CHARGE zależy głównie od ciężkości objawów. Okres noworodkowy i niemowlęcy jest najbardziej krytyczny – zagrożenie życia wynika głównie z ciężkich wad serca, zaburzeń oddychania oraz trudności w karmieniu (śmiertelność we wczesnym dzieciństwie sięga ok. 20–30%). W przypadku dzieci, które przeżyją pierwsze lata życia, rokowanie stopniowo się poprawia. 

Rozwój intelektualny osób z zespołem CHARGE jest bardzo zróżnicowany. U ok. 60% z nich występuje niepełnosprawność intelektualna różnego stopnia, mimo to wielu pacjentów osiąga zadowalający poziom funkcjonowania społecznego. 

W dorosłości jakość życia zależy głównie od ciężkości wad narządowych, stopnia niepełnosprawności sensorycznej i intelektualnej oraz dostępności opieki specjalistycznej. Współczesne metody leczenia pozwalają na znaczną poprawę jakości życia, choć większość pacjentów wymaga stałej opieki medycznej i rehabilitacji. Postęp w genetyce molekularnej daje również nadzieję na przyszłe terapie celowane.