Kiła (Treponema pallidum) (test przesiewowy)

Treponema pallidum, T. pallidum (krętek blady) jest czynnikiem etiologicznym kiły, choroby należącej  do chorób przenoszonych drogą płciową, STD (ang. sexually transmitted diseases), dawniej zwanych chorobami wenerycznymi.  Oznaczenie przeciwciał w klasie IgG i IgM swoistych w stosunku do  antygenów T. pallidum jest testem przesiewowym w diagnostyce kiły, obok klasycznych testów reaginowych USR i VDRL. Test VDRL jest  również testem umożliwiającym monitorowanie leczenia, gdyż pozwala na obserwację  zmian miana przeciwciał w czasie. W teście kiła IgG/IgM  aglutynacji ulegają kulki lateksu opłaszczone antygenem izolowanym z laboratoryjnego szczepu T. pallidum (szczep Nicholsa), czym test różni się od klasycznych testów reaginowych,  stosujących antygeny pochodzenie niekrętkowego. Dodatni wynik testu należy oceniać w kontekście stanu klinicznego i poddawać weryfikacji testami potwierdzającymi. Oznaczenie może dać wynik ujemny w przypadku zbyt wczesnego etapu choroby lub w przypadku osób z obniżoną odpornością lub w stanie immunosupresji.

Kiła to jedna z częściej występujących chorób przenoszonych drogą płciową. Wczesne rozpoznanie zakażenia jest niezwykle istotne, zarówno ze względu na możliwe powikłania, jak i ryzyko przeniesienia schorzenia na inne osoby. Co jest czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój kiły, kiedy należy wykonać badania na kiłę, jakie mogą być objawy kiły oraz w jaki sposób interpretować wyniki badania przeciwciał IgG/IgM specyficznych dla kiły?

Kiła, nazywana także syfilisem (z łaciny – syphylis) to choroba bakteryjna, która najczęściej przenoszona jest na drodze kontaktów płciowych z osobą chorą. Czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój kiły jest spiralna bakteria Treponema pallidum, czyli krętek blady. Wyróżnia się kilka stadiów rozwoju kiły, przy czym podstawowy podział obejmuje kiłę wczesną oraz kiłę późną. Długotrwałe, nieleczone zakażenie Treponema pallidum może prowadzić do rozwoju szeregu poważnych powikłań zdrowotnych, jednak ze względu na szeroką dostępność precyzyjnych badań diagnostycznych oraz skutecznego leczenia obecnie rzadko obserwuje się długotrwałe postacie kiły.

Do zakażenia krętkiem bladym w znacznej większości przypadków dochodzi na drodze stosunku seksualnego z osobą, która choruje na kiłę. Do zakażenia może dojść zarówno podczas stosunku waginalnego, jak i analnego oraz oralnego. W przypadku występowania zmian kiłowych w obrębie jamy ustnej możliwe jest także zakażenie na drodze pocałunku. Ze względu na ten mechanizm transmisji, podstawową profilaktyką, która chroni przed infekcją jest stosowanie właściwych środków ochronnych, w postaci np. prezerwatyw.

Poza opisanymi powyżej drogami zakażenia, do transmisji patogenu może dojść w przebiegu ciąży, w przypadku gdy matka dziecka choruje na kiłę. Istnieje wówczas ryzyko przeniknięcia bakterii przez łożysko oraz rozwoju wewnątrzmacicznego zakażenia płodu. Zjawisko to związane jest z ryzykiem rozwoju ciężkich wad rozwojowych u dziecka, pojawieniem się powikłań przebiegu ciąży lub nawet zgonu wewnątrzmacicznego płodu.

Opisywane badanie „Kiła (Treponema pallidum), przeciwciała IgG/IgM” przeprowadzane jest w próbce krwi żylnej, która najczęściej pobierana jest z naczynia podskórnego zlokalizowanego w dole łokciowym. Test ten polega na oznaczeniu poziomu przeciwciał klasy IgM oraz IgG, specyficznych dla krętka bladego, czyli bakterii odpowiedzialnej za rozwój kiły. Badanie przeprowadzane jest z wykorzystaniem metody turbidymetrycznej.

Przeciwciała to specjalistyczne białka produkowane przez komórki układu odpornościowego w odpowiedzi na kontakt z patogenem. Dzięki wykryciu swoistych przeciwciał w klasie IgM oraz IgG skierowanych przeciwko Treponema pallidum możliwe jest pośrednie rozpoznanie zakażenia kiłą. Badanie to różni się od klasycznych testów na kiłę (niekrętkowych, reaginowych, takich jak USR lub VDRL) tym, że podczas badania laboratoryjnego wykorzystuje się odczynniki wytworzone z użyciem antygenu izolowanego ze szczepu Treponema pallidum, podczas gdy w  klasycznych testach przesiewowych używa się antygenów o pochodzeniu niekrętkowym.

Badania serologiczne stanowią podstawową metodę diagnostyczną wykorzystywaną do rozpoznawania kiły. Te testy diagnostyczne dzieli się na 3 główne rodzaje:

• Odczyny niekrętkowe – podczas tego badania wykrywane są nieswoiste przeciwciała w klasach IgG oraz IgM, które pojawiają się we krwi osoby badanej po ok. 5-6 tygodniach od momentu zakażenia. Do tej grupy testów zalicza się następujące badania:
  • VDRL (ang. Venereal Diseases Research Laboratory test),
  • RPR (ang. Rapid Plasma Reagin test),
  • USR (ang. Unheated Serum Reagin test).
• Swoiste odczyny krętkowe – testy te wykrywają przeciwciała IgG oraz IgM swoiste w stosunku to antygenów T. pallidum. Przykładowe badania z tej grupy to:
  • Odczyny aglutynacyjne TPHA (ang. T. pallidum haemagglutination test) i TPPA (ang. T. pallidum passive particle agglutination test),
  • Odczyn immunoenzymatyczny – EIA (ang. enzyme immunoassay),
  • Immunoblot,
  • Odczyn chemiluminescencyjny – CIA (ang. chemiluminescence immunoassay),
  • Odczyn immunofluorescencyjny – FTA-Abs (ang. fluorescent treponemal antibody absorption test).
• Odczyny krętkowe swoiste, które wykrywają jedynie przeciwciała klasy IgM:
  • Odczyn immunoenzymatyczny IgM – IgM-EIA,
  • Odczyn immunofluorescencyjny IgM – 19S-IgM-FTA-Abs
  • IgM immunoblot.

Rodzaj badania diagnostycznego najbardziej odpowiedniego dla danej osoby jest dobierany przez lekarza prowadzącego na podstawie wywiadu chorobowego oraz występujących dolegliwości. W celu rozpoznania kiły konieczne jest zestawienie obrazu klinicznego z wynikami badań serologicznych. Pewna diagnoza możliwa jest jedynie po stwierdzeniu dodatniego wyniku co najmniej jednego badania niekrętkowego oraz jednego badania krętkowego. Wynik odczynów niekrętkowych wskazuje na aktywność choroby, przez co testy te mogą być wykorzystywane również do oceny odpowiedzi na leczenie.

Badanie przeciwciał IgG/IgM przeciwko krętkowi blademu zaleca się w przypadku, gdy doszło do tzw. ryzykowanego kontaktu seksualnego, czyli stosunku z osobą o nieznanym statusie zdrowotnym bez zastosowania właściwych środków zabezpieczających. Szacuje się, że ryzyko zakażenia w przypadku stosunku z osobą chorą wynosi od ok. 30% do 60%. Ze względu na sposób transmisji bakterii odpowiedzialnej za rozwój kiły przeprowadzenie omawianego badania zalecane jest także w przypadku, gdy kiła została rozpoznana u partnera/partnerki danej osoby.

Przeprowadzenie badania na kiłę zalecane jest kobietom, które planują ciążę, a występuje u nich ryzyko rozwoju tego schorzenia. Rozpoznanie kiły przed początkiem ciąży pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia oraz znaczącą minimalizację ryzyka rozwoju kiły wrodzonej u dziecka.

Badanie w kierunku zakażenia krętkiem bladym wchodzi także w skład obowiązkowych badań w trakcie ciąży. Test ten powinien zostać wykonany już na najwcześniejszych etapach jej trwania, optymalnie przed 10 tygodniem ciąży. Ze względu na ryzyko zakażenia w trakcie porodu badanie to należy powtórzyć w trzecim trymestrze, pomiędzy 37, a 33 tygodniem ciąży.

Poza opisanymi powyżej zaleceniami do wykonania badania w kierunku kiły, test ten powinien zostać przeprowadzony także w przypadku, gdy występują niepokojące objawy mogące wskazywać na rozwój omawianego schorzenia. Pierwsze dolegliwości najczęściej pojawiają się w przeciągu 21 dni od moment zakażenia, przy czym okres inkubacji może wynosić od 9 do 90 dni.

Najbardziej charakterystycznym objawem kiły pierwszorzędowej jest tzw. zmiana pierwotna, określana także jako wrzód twardy lub wrzód Huntera. Jest to niewielkie owrzodzenie, które rozwija się w miejscu wniknięcia krętka bladego do organizmu – u mężczyzn zmiana ta najczęściej pojawia się na członku lub w okolicy odbytu, a u kobiet na skórze warg sromowych lub na szyjce macicy. Ze względu na lokalizację zmiany pierwotnej w wielu przypadkach rozpoznanie kiły w tym okresie bywa dość opóźnione. Poza owrzodzeniem dodatkowo może pojawić się bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych okolicy krocza.

Po kile pierwszorzędowej następuje druga faza choroby, czyli kiła drugorzędowa. W tym okresie może dojść do uwidocznienia się charakterystycznej wysypki na skórze, która może mieć charakter plamkowy, krostkowy lub grudkowy. Lokalizacja zmian skórnych, ich stopień nasilenia oraz rozległość, są bardzo zmienne osobniczo, najczęściej jednak pojawiają się na skórze tułowia. Poza wysypką dodatkowo może pojawić się gorączka, uogólnione pogorszenie samopoczucia, ból głowy, ból gardła oraz zaburzenia łaknienia.

Po około 2 latach od momentu zakażenia rozpoczyna się faza kiły późnej. Jest ona związana z ryzykiem rozwoju poważnych powikłań neurologicznych, rozwoju patologicznych zmian w obrębie układu krążenia oraz występowania zmian skórnych. Ze względu na dostępność skutecznego leczenia obecnie tę postać kiły obserwuje się niezwykle rzadko, jako że znacząca większość przypadków jest wcześniej diagnozowana oraz poddawana skutecznej farmakoterapii.

Wynik dodatni (określany także jako pozytywny) badania przeciwciał IgG/IgM w kierunku kiły oznacza, że w próbce poddanej badaniu zostały wykryte immunoglobuliny specyficzne dla krętka bladego, co prawdopodobnie potwierdza zakażenie kiłą. Należy mieć na uwadze, że wyniki badania IgG/IgM na kiłę należy każdorazowo ocenić w odniesieniu do stanu klinicznego pacjenta. Dodatni wynik omawianego badania należy potwierdzić z wykorzystaniem właściwych testów – z tego powodu wyniki badania najlepiej każdorazowo skonsultować z lekarzem. Poza zleceniem badań potwierdzających może on podjąć decyzję o konieczności wykonania dodatkowych testów laboratoryjnych, które pozwolą na wykrycie innych schorzeń przenoszonych drogą płciową.

Wynik ujemny badania IgG/IgM w kierunku kiły nie wyklucza zakażenia. Oznacza on, że w badanej próbce nie wykryto przeciwciał specyficznych dla krętka bladego. Fałszywie ujemny wynik może wynikać m.in. ze zbyt wczesnego przeprowadzenia badania po sytuacji ryzykownej, podczas której mogło dojść do zakażenia. W celu właściwej interpretacji wyników oraz odpowiedniego zaplanowania dalszego postępowania należy zestawić rezultaty testu z obrazem klinicznym oraz dodatkowymi czynnikami zdrowotnymi.