Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) - przyczyny i objawy

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby to najczęstsza przewlekła choroba wątroby cywilizowanego świata. Potwierdza się ją u około 25 procent dorosłych. Najnowsze badania wykazują, że schorzenie to jest ściśle powiązane z zespołem metabolicznym i może prowadzić do poważnych powikłań. Co to jest NASH i kiedy warto wykonać badania wątroby? Czy NASH jest groźny? Odpowiemy na te pytania w poniższym artykule.

NASH – co to jest?

Aby wyjaśnić czym jest NASH, należy zapoznać się z szerszym pojęciem, jakim jest NAFLD, czyli niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (ang. nonalcoholic fatty liver disease). Oto najważniejsze informacje:

• stłuszczenie wątroby to stan, kiedy w komórkach wątrobowych gromadzą się krople tłuszczu, co upośledza prawidłowe funkcjonowanie tego organu

• przyczyną stłuszczenia mogą być substancje toksyczne (alkohol, leki), zakażenia wirusowe (HBV, HCV) lub zaburzenia metaboliczne (insulinooporność, cukrzyca, zespół metaboliczny)

• zespół metaboliczny charakteryzuje się otyłością (wyrażoną obwodem talii), nadciśnieniem tętniczym, hipertriglicerydemią (której może towarzyszyć obniżone stężenie cholesterolu HDL) oraz hiperglikemią

• najnowsze badania wykazały, że NAFLD zwykle rozwija się na podłożu zespołu metabolicznego, dlatego zaproponowano nową nazwę tej choroby – stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi  (MAFLD – ang. metabolic dysfunction-associated fatty liver disease)

Wróćmy teraz do pojęcia NASH (ang. non-alcoholic steatohepatitis). Oznacza ono niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, czyli taką postać choroby NAFLD (MAFLD), w której rozwija się przewlekły i postępujący stan zapalny wątroby z uszkodzeniem hepatocytów. NASH może prowadzić do włóknienia, marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. W powiązaniu z powikłaniami zespołu metabolicznego znacznie zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy i chorób układu sercowo-naczyniowego.

Podobnie jak w przypadku choroby NAFLD, również w tym przypadku od niedawna stosuje się nowe nazewnictwo. NASH określa się jako MASH – stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z zaburzeniami metabolicznymi (ang. metabolic dysfunction-associated steatohepatitis). Obie nazwy odnoszą się do tej samej jednostki chorobowej i mogą być stosowane zamiennie.

Warto przeczytać: https://diag.pl/pacjent/artykuly/wirusowe-zapalenie-watroby-jakie-badania-wykonac-aby-wykluczyc-mozliwosc-zakazenia/

NASH (MASH) – czyli stłuszczenie wątroby ze stanem zapalnym – rozpoznaje się u 30–60 procent chorych z NAFLD. Zachorowania zwykle występują po 40. roku życia, dwukrotnie częściej u mężczyzn.

NASH – przyczyny i objawy

Podłoże rozwoju niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby jest złożone i wynika z interakcji różnego rodzaju czynników. Są to:

• niewłaściwa dieta z nadmierną ilością cukrów i tłuszczów nasyconych, co prowadzi do otyłości trzewnej i zaburzeń lipidowych oraz insulinooporności
• mała aktywność fizyczna
• zaburzenia mikroflory jelitowej
• cukrzyca typu 2
• predyspozycje genetyczne

Dodatkowe czynniki ryzyka rozwoju NASH to towarzyszące choroby: zespół policystycznych jajników, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, hipogonadyzm, obturacyjny bezdech senny, stan po pankreatoduodenektomii (usunięciu części trzustki) i łuszczyca.

Stan zapalny wątroby w przebiegu NASH (MASH) rozwija się głównie w wyniku zaburzeń metabolizmu lipidów wynikających z insulinooporności. W wyniku tego w komórkach wątroby gromadzi się tłuszcz, a następnie wskutek stresu oksydacyjnego dochodzi do uszkodzenia struktur komórkowych, powstawania wolnych rodników i wytwarzanie cytokin zapalnych. Komórki wątroby ulegają zwłóknieniu i obumieraniu.

Jakie są objawy NASH? Niestety początkowe objawy zapalenia wątroby nie są zauważalne, dlatego choroba długo rozwija się w ukryciu. Włóknienie wątroby w przebiegu NASH postępuje średnio o 1 stopień w ciągu 7 lat, a u 20 procent chorych jeszcze szybciej. Mogą występować objawy niespecyficzne takie jak ogólne osłabienie i złe samopoczucie oraz dyskomfort w prawej części brzucha. W zaawansowanym stadium może wystąpić żółtaczka i zaburzenia krzepnięcia.

Na wczesnym etapie uwagę powinny zwrócić objawy takie jak otyłość brzuszna i nadciśnienie tętnicze, które zwiększają ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego, stłuszczenia wątroby oraz NASH.  Warto wówczas wykonać podstawowe badania wątroby.

NASH – diagnostyka

Stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z zaburzeniami metabolicznymi zazwyczaj rozpoznawane jest przypadkowo – przy okazji badania USG z innego powodu lub podczas profilaktycznych badań parametrów wątrobowych z krwi. W przypadku wykrycia nieprawidłowości w badaniach, wskazana jest dalsza diagnostyka.

Podstawowe badania rekomendowane w podejrzeniu stłuszczenia wątroby to:

• badanie USG jamy brzusznej – u osób otyłych interpretacja obrazu może być utrudniona, dlatego w razie potrzeby stosuje się również inne badania obrazowe (tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej)
• badanie laboratoryjne krwi – o zaburzonej funkcji wątroby świadczą podwyższone stężenia enzymów wątrobowych (ALT, AST, GGTP, ALP – fosfataza zasadowa, BIL – bilirubina). Dodatkowych informacji dostarczają wyniki badania lipidogramu, glukozy, albumin, żelaza, ferrytyny oraz wskaźników krzepnięcia

W celu określenia zaawansowania choroby stosuje się nieinwazyjne metody oceny włóknienia wątroby takie jak elastografia ultrasonograficzna (impulsowa FibroScan) lub rezonans magnetyczny oraz algorytmy wykorzystujące wskaźniki biochemiczne oraz dane kliniczne pacjenta:

• dostępne w internecie kalkulatory NAFLD Fibrosis Score oraz FIB-4

• komercyjny, bardziej skomplikowany algorytm – Fibromax, służący do nieinwazyjnej oceny stopnia zwłóknienia i aktywności martwiczo-zapalnej wątroby. Obejmuje pięć wersji algorytmów obliczeń: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest, AshTest. W algorytmie obliczeń FibroMax uwzględniane są wyniki oznaczeń biomarkerów: alfa-2-makroglobuliny, haptoglobiny, apolipoproteiny A1, bilirubiny całkowitej, GGTP, ALT, AST, glukozy na czczo, triglicerydów i cholesterolu całkowitego oraz uwzględniane są płeć, wiek, waga, wzrost i BMI badanej osoby.

Złotym standardem w rozpoznaniu NASH, czyli postaci zapalnej choroby, jest badanie histologiczne wycinka wątroby. Ze względu na inwazyjność badania i ryzyko powikłań biopsję wątroby wykonuje się tylko w uzasadnionych przypadkach. Do rozpoznania NASH (MASH) konieczne jest współwystępowanie stłuszczenia, zapalenia i zwyrodnienia balonowego hepatocytów w wycinku histopatologicznym.

Przeczytaj także: https://diag.pl/pacjent/artykuly/autoimmunologiczne-zapalenie-watroby-jakie-badania-diagnostyczne-warto-wykonac/

NASH – leczenie i dieta

Leczenie NASH polega na leczeniu choroby wątroby i towarzyszących jej zaburzeń metabolicznych – otyłości, hiperlipidemii, insulinooporności i cukrzycy.

Kluczową rolę w leczeniu odgrywa zmiana stylu życia, obejmująca redukcję kaloryczności diety oraz zwiększenie aktywności fizycznej w celu zmniejszenia masy ciała. U osób z BMI powyżej 25 kg/m2 zaleca się utratę nie mniejszą niż 10 procent wyjściowej wagi. U osób z prawidłowym BMI redukcja masy ciała o 3–5% może korzystnie wpłynąć na funkcjonowanie wątroby.

Zalecenia dietetyczne w NASH to dieta śródziemnomorska (rekomendowana również w wielu innych chorobach), ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych, szczególnie czerwonego i przetworzonego mięsa, produktów słodzonych oraz unikanie alkoholu. Warto skorzystać z porady dietetyka klinicznego, który pomoże dobrać dietę w zależności od stanu zdrowia pacjenta i upodobań smakowych. 

Aktywność fizyczna wzmacnia efekt diety niskokalorycznej i niezależnie od utraty masy ciała może zredukować zawartość tłuszczu w wątrobie. W zależności od możliwości warto włączyć umiarkowanie intensywne ćwiczenia co codziennej rutyny (150-300 minut w tygodniu) lub ćwiczenia aerobowe o większej intensywności (75-150 minut w tygodniu).

U osób z otyłością olbrzymią, u których nie osiągnięto redukcji masy ciała rozwiązaniem może być operacja bariatryczna.

Wspomagająco w leczeniu NASH można stosować leki działające ochronnie na wątrobę takie jak pioglitazon i α-tokoferol (witamina E).

W skrajnie zaawansowanych stadiach choroby jedyną opcją terapeutyczną pozostaje przeszczepienie wątroby.

Pytania i odpowiedzi

1. Czy NASH może występować u szczupłych osób?

Wprawdzie NAFLD występuje głównie u osób z otyłością, to choroba ta dotyka także około 7 procent osób o prawidłowej masie ciała, co oznacza, że i u osób szczupłych może rozwinąć się NASH.

2. Czy NASH może prowadzić do raka wątroby nawet bez marskości?

NASH zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób wątroby, w tym marskości i raka wątrobowokomórkowego. Nowotwór ten rzadko występuje bez marskości.

3. Czy zmiana stylu życia wystarcza, by cofnąć NASH?

Tak – to właśnie zmiana stylu życia jest podstawą w leczeniu NASH. Rekomenduje się stosowanie diety niskokalorycznej i aktywność fizyczną w celu redukcji masy ciała. Wykazano, że już 5-procentowy spadek wagi zmniejsza stłuszczenie wątroby, 7-procentowy powoduje wyciszenie stanu zapalnego, a 10-procentowy stabilizuje proces włóknienia.

4. Czy istnieje skuteczne leczenie farmakologiczne dla NASH?

Nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność farmakoterapii w leczeniu NASH. Podstawą leczenia jest zmiana stylu życia i leczenie chorób współistniejących. Choć nie ma leków zarejestrowanych do leczenia NASH, to często stosuje się pioglitazon i witaminę E ,które działają ochronnie na wątrobę. Wiele nowych leków jest w fazie badań klinicznych, m.in. kwas obeticholowy i elafibranor.

5. Jak można uniknąć rozwoju NASH?

Przede wszystkim zadbaj o zdrowy styl życia, szczególnie gdy już cierpisz na którąś z chorób związanych z NAFLD.  Postaraj się wprowadzić do swojego życia regularną aktywność fizyczną i staraj się zdrowo odżywiać. Wykonuj regularnie badania profilaktyczne czynności wątroby, a razie stwierdzonych nieprawidłowości, koniecznie pozostań pod kontrolą lekarza i stosuj się do jego zaleceń.