Kostniakomięsak – przyczyny, objawy, leczenie

Kostniakomięsak (łac. osteosarcoma) lub też mięsak kościopochodny to złośliwy nowotwór kości, rozwijający się w tkance kostnej i posiadający zdolność do naciekania sąsiednich tkanek oraz tworzenia przerzutów do odległych części ciała. Kostniakomięsak to najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy kości u dzieci i młodzieży, choć może występować również u dorosłych. To agresywny nowotwór, który najczęściej rozwija się w przynasadach kości długich, takich jak kość udowa, piszczelowa czy ramienna, zlokalizowanym w pobliżu stawów. U dzieci i młodzieży najczęstszymi lokalizacjami są okolice kolana (dystalna część kości udowej lub proksymalna część kości piszczelowej) oraz bliższa część kości ramiennej.

W Polsce rocznie diagnozuje się około 60–100 przypadków kostniakomięsaka. Najczęściej dotyka on osoby w wieku 10–25 lat, co wiąże się z intensywnym okresem wzrostu kości. Kostniakomięsak może również występować u dorosłych, zwłaszcza po 50. roku życia, zwykle w związku z chorobami predysponującymi, takimi jak choroba Pageta (przewlekłe schorzenie kości) czy po przebytej radioterapii.

Kostniakomięsak – co to jest?

Kość to żywa tkanka łączna, która pełni funkcję podporową, ochronną oraz magazynuje minerały, takie jak wapń i fosfor. Składa się z warstwy zewnętrznej – kości korowej (zbitej), która nadaje jej twardość i wytrzymałość, oraz wewnętrznej – kości gąbczastej, wypełnionej szpikiem kostnym odpowiedzialnym za produkcję komórek krwi. Powierzchnię kości pokrywa okostna – błona bogata w naczynia krwionośne i nerwy, wspomagająca regenerację i wzrost kości. Kości łączą się w stawy, umożliwiając ruch, a ich struktura dostosowuje się do obciążeń i zmian metabolicznych organizmu. Kości potrafią adaptować się do zmieniających się warunków i regenerować po urazach.

Osteosarcoma wywodzi się z komórek mezenchymalnych (pierwotnych), które w normalnych warunkach uczestniczą w budowie tkanki kostnej, ale w wyniku mutacji genetycznych zaczynają się niekontrolowanie dzielić, tworząc chaotyczne, patologiczne struktury kostne, niszczące zdrową kość i naciekające okoliczne tkanki. 

Istnieje kilka rodzajów kostniakomięsaka, które różnią się lokalizacją w kości, wyglądem mikroskopowym i rokowaniem. WHO (ang. World Health Organization) dzieli mięsaki kościopochodne na typy:

• kostniakomięsak klasyczny (ang. conventional osteosarcoma), który rozwija się wewnątrz kości
• kostniakomięsak drobnokomórkowy (ang. small cell osteosarcoma)
• kostniakomięsak przykostny (ang. parosteal osteosarcoma)
• kostniakomięsak okostnowy (ang. periosteal osteosarcoma)
• kostniakomięsak powierzchniowy o wysokim stopniu złośliwości (wewnątrzkorowy; ang. high grade surface osteosarcoma)
• kostniakomięsak wewnątrzkostny o niskim stopniu złośliwości (śródkostny; ang. intraosseous low grade osteosarcoma; low grade central osteosarcoma) 
• kostniakomięsak teleangiektatyczny (naczyniakowaty; ang. teleangiectatic osteosarcoma) 

Kostniakomięsak – przyczyny

Literatura i badania naukowe nie podają jednoznacznych przyczyn powstawania kostniakomięsaka. Zidentyfikowano jedynie szereg czynników, które predysponują lub towarzyszą w jego rozwoju. Dzielą się one na czynniki genetyczne i środowiskowe:

Czynniki genetyczne:

• mutacje genów supresorowych (antyonkogenów, kontrolujących cykl komórkowy i naprawę DNA); mutacje w genach takich jak RB1 (gen retinoblastomy) i TP53 (gen białka p53) są często obserwowane w komórkach kostniakomięsaka;
• dziedziczne zespoły genetyczne; takie jak retinoblastoma (siatkówczak), zespół Li-Fraumeni (genetyczna predyspozycja do wystąpienia nowotworu), zespół Rothmunda-Thomsona (rzadki zespół wad wrodzonych) czy zespół Blooma (rzadka choroba z predyspozycją do uszkodzeń chromosomów) – zwiększają ryzyko rozwoju kostniakomięsaka;
• ryzyko wystąpienia kostniakomięsaka jest zwiększone u dzieci i nastolatków z zespołem Downa.

Czynniki środowiskowe:

• promieniowanie jonizujące; szczególnie wysokie dawki, indukowana radioterapia;
• choroba Pageta; przewlekłe schorzenie charakteryzujące się nieprawidłowym przebudowywaniem tkanki kostnej;
• szybki wzrost kości;
• urazy kości; w niektórych przypadkach guz rozwija się w miejscu wcześniejszego urazu (nie ma jednoznacznych dowodów).

Kostniakomięsak – objawy

Kostniakomięsak rozwija się stopniowo, a jego pierwsze objawy mogą być niespecyficzne i łatwo pomylone z urazami, przeciążeniem mięśni lub innymi schorzeniami układu kostno-stawowego. Wiele osób przez długi czas nie zwraca uwagi na symptomy, co często opóźnia diagnozę. W miarę wzrostu może prowadzić do osłabienia struktury kostnej i złamań patologicznych. 

W zaawansowanym stadium komórki nowotworowe mogą przedostawać się do krwiobiegu, powodując przerzuty, głównie do płuc. Najczęściej występującym objawem jest ból kości, który początkowo może być łagodny i sporadyczny, ale z czasem staje się coraz silniejszy i bardziej uporczywy. Ból ten często nasila się w nocy lub podczas aktywności fizycznej.

Najczęstsze objawy kostniakomięsaka to:

• Ból kości – początkowo łagodny i sporadyczny, nasilający się w nocy i podczas wysiłku. Z czasem staje się bardziej intensywny, nieustępujący po lekach przeciwbólowych.
• Obrzęk i zgrubienie w okolicy guza – pojawia się w zaawansowanym stadium choroby i jest wynikiem naciekania tkanek miękkich przez komórki nowotworowe.
• Ograniczenie ruchomości stawu – umiejscowiony w pobliżu stawu prowadzi do jego sztywności, bólu przy ruchu oraz trudności w chodzeniu.
• Osłabienie struktury kości i złamania patologiczne – kość zajęta przez nowotwór staje się krucha i łatwo ulega złamaniu, nawet po niewielkim urazie.
• Uczucie ciepła i zaczerwienienie skóry nad guzem – w niektórych przypadkach może dojść do stanu zapalnego wokół zmiany nowotworowej.
• Utrata masy ciała, zmęczenie, gorączka – objawy ogólne pojawiają się później i mogą wystąpić w zaawansowanym stadium choroby lub przy przerzutach do innych narządów.

Kostniakomięsak – diagnostyka

Rozpoznanie kostniakomięsaka wymaga kompleksowej diagnostyki, na którą składają się badania obrazowe, jak i badania laboratoryjne oraz histopatologiczne. Kluczowym elementem jest biopsja guza, która zazwyczaj ostatecznie decyduje o rozpoznaniu. W związku z tym, że jest to bardzo rzadki nowotwór, diagnostyka jest bardzo obszerna i często wymaga wiele badań.

1. Badania obrazowe:

• Zdjęcie rentgenowskie RTG – podstawowe badanie, które pozwala uwidocznić zmiany w strukturze kości. 
• Rezonans magnetyczny MRI – umożliwia bardziej szczegółową ocenę wielkości zmiany nowotworowej, naciekania na okoliczne tkanki oraz obecności przerzutów w szpiku kostnym.
• Tomografia komputerowa (TK) – stosowana do oceny rozległości guza oraz wykrywania przerzutów w płucach, które są najczęstszą lokalizacją przerzutów kostniakomięsaka.
• Scyntygrafia kości – rodzaj obrazowania wykorzystującego substancję znakowaną radioizotopem, stosowany w celu sprawdzenia, czy nie doszło do zajęcia innych kości.
• Obrazowanie PET – pozytonowa tomografia emisyjna (PET) stosowana jest głównie w celu sprawdzenia, czy mięsak nie rozprzestrzenił się na inne obszary ciała.

2. Biopsja guza – polega na pobraniu próbki tkanki guza i jej ocenie pod mikroskopem. Biopsja pozwala na potwierdzenie rozpoznania kostniakomięsaka i określenie jego rodzaju.

3. Badania laboratoryjne:

• morfologia krwi,
• profil wątrobowy, w tym fosfataza zasadowa (ALP),
• dehydrogenaza mleczanowa (LDH).

Diagnostykę uzupełniają badania laboratoryjne, które pozwalają ocenić ogólny stan zdrowia oraz funkcje wątroby i nerek. Zaobserwowano znacznie podwyższone wartości ALP i LDH w występowaniu kostniakomięsaka u pacjentów.

Kostniakomięsak – leczenie

Leczenie kostniakomięsaka jest procesem trudnym, kompleksowym i wieloetapowym, wymagającym współpracy zespołu specjalistów, w tym onkologów, chirurgów ortopedów, radiologów i rehabilitantów. Podstawą leczenia jest:

• chemioterapia – kluczowy element leczenia kostniakomięsaka;
• leczenie chirurgiczne – polega na usunięciu guza z marginesem zdrowych tkanek;
• radioterapia – stosowana rzadziej, w przypadku guzów nieoperacyjnych, guzów zlokalizowanych w trudno dostępnych miejscach lub w przypadku nawrotu choroby;
• metastazektomia – wycięcie przerzutów, szczególnie w płucach;
• leczenie paliatywne.

Kostniakomięsak – rokowanie

Obecnie u pacjentów bez przerzutów odsetek wyleczeń wynosi około 60–70%, a pięcioletnie przeżycie osiąga około 65%. W przypadku pacjentów z przerzutami rokowanie jest mniej korzystne, a odsetek pięcioletnich przeżyć spada do 21%. Nawrót choroby jest obserwowany u 30–40% chorych z pierwotnie zlokalizowaną chorobą, z czego w 80% przypadków występuje jako pojawienie się przerzutów do płuc. 

Rokowanie w kostniakomięsaku zależy od wielu czynników, a każdy przypadek jest indywidualny. Kluczową rolę odgrywają takie aspekty, jak rozmiar i lokalizacja guza, obecność przerzutów, odpowiedź na chemioterapię, skuteczność resekcji chirurgicznej oraz wiek pacjenta. Mniejsze guzy, które nie naciekają na okoliczne tkanki, rokują lepiej niż te większe, które rozprzestrzeniają się na sąsiednie struktury. Lokalizacja również ma znaczenie – nowotwory w kończynach mają zazwyczaj lepsze rokowanie niż te zlokalizowane w miednicy czy kręgosłupie. Najistotniejszym czynnikiem rokowniczym jest obecność przerzutów w momencie diagnozy – pacjenci bez przerzutów mają znacznie większe szanse na wyleczenie niż ci, u których nowotwór rozprzestrzenił się do innych narządów.

Dr n.med. Iwona Chromik