Krwotok podpajęczynówkowy – przyczyny, objawy, leczenie

Krwotok podpajęczynówkowy jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu. Najczęściej jest efektem pęknięcia tętniaka naczyń mózgowych. Wymaga natychmiastowej interwencji medycznej – właściwa diagnostyka oraz wdrożenie skutecznego leczenia nie tylko może uratować życie, ale wpływa również na jego późniejszą jakość.

Czym jest krwotok podpajęczynówkowy?

Krwotok podpajęczynówkowy (ang. subarachnoid haemorrhage, SAH), zwany również krwawieniem podpajęczynówkowym, jest wynaczynieniem krwi do przestrzeni między oponą miękką (która bezpośrednio pokrywa mózg) a pajęczą mózgowia i/lub rdzenia kręgowego. Jest ona wypełniona płynem rdzeniowo-mózgowym. SAH stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia.

Częstość występowania krwotoku podpajęczynówkowego szacuje się na około 6,67 przypadków na 100 000 osób – najczęściej dotyczy osób między 40 a 60 rokiem życia. Niektóre źródła podają, że na ryzyko krwotoku podpajęczynówkowego bardziej narażone są kobiety niż mężczyźni.

Krwotok podpajęczynówkowy – przyczyny związane z tętniakiem naczyń mózgowych

Najczęstszą (bo aż w około 80% przypadków) przyczyną krwawienia podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka naczyń mózgowych (tzw. tętniaka podpajęczynówkowego), znajdującego się na jednej z tętnic mózgowia, należącej do koła tętniczego Willisa.

Problem tętniaków mózgowia dotyczy około 4-5% ogółu populacji. Ich powstanie związane jest zaburzeniami ścian tętnic, ich miejscowej utraty elastyczności oraz zaburzeniami przepływu krwi. Pęknięcie zwykle jest sprowokowane nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego pojawiającego się np. podczas dźwigania ciężaru, stosunku płciowego, w trakcie defekacji, napadu ostrego kaszlu czy na skutek urazu głowy. Ryzyko pojawienia się i pęknięcia tętniaka wzrasta u osób palących papierosy, nadużywających alkoholu, cierpiących na nadciśnienie tętnicze oraz u których w najbliższej rodzinie pojawiły się przypadki rozwoju tętniaka wewnątrzczaszkowego.

Na szczęście u większości osób ze zdiagnozowanym tętniakiem, zagrożenie związane z jego pęknięciem nie jest wysokie (im większy tętniak, tym poważniejsze ryzyko SAH). Jednak gdy dojdzie to tego zdarzenia, zdrowie i życie chorego jest poważnie zagrożone.

Krwotok podpajęczynówkowy – inne przyczyny

Do krwotoku podpajęczynówkowego może również dojść na skutek:

• zapalnego uszkodzenia tętnic mózgu – SAH czasami towarzyszy między innymi: boreliozie, chorobie Behçeta, zespołowi Churga-Strauss czy ziarniakowi Wegenera;
• niezapalnego uszkodzenia tętnic mózgu, które związane jest np. z rozwarstwieniem ściany tętnicy, anomaliami żylno-tętniczymi, zakrzepicą zatok żylnych czy rozwojem naczyniaka jamistego;
• rozwoju anemii sierpowatej;
• koagulopatii (czyli zaburzeń krzepnięcia krwi);
• rozwoju guzów mózgu, takich jak np. glejak złośliwy, nerwiak nerwu słuchowego, oponiak czy naczyniakotłuszczak;
• urazu czaszki (tzw. krwotok podpajęczynówkowy po urazie głowy).

Krwotok podpajęczynówkowy – objawy

Bardzo charakterystycznym objawem krwotoku podpajęczynówkowego jest nagły, niezwykle silny ból głowy miejscowy lub rozlany, mogący promieniować do szyi. U większości chorych obserwuje się sztywność karku. Czasami pojawiają się nudności, wymioty i światłowstręt. Niekiedy pierwszym objawem jest utrata przytomności, napad padaczkowy, zaburzenia czucia (np. połowiczny czy w obrębie jednej kończyny), zawroty głowy i towarzyszące im kłopoty z utrzymaniem równowagi. Chorzy często skarżą się na zaburzenia pola widzenia oraz rytmu serca, mają również trudności w rozumieniu mowy innych osób oraz wypowiadaniu się (niewyraźne, niezrozumiała mowa). W około 10% przypadków występuje krwotok do wnętrza gałki ocznej (tzw. zespół Tersona). Jeśli krwotok podpajęczynówkowy jest intensywny, pojawia się śpiączka, często dochodzi również do zgonu.

Stopień nasilenia poszczególnych objawów zależy między innymi od lokalizacji oraz intensywności krwawienia, wieku chorego i jego ogólnego stanu zdrowia przed wystąpieniem SAH.

Krwotok podpajęczynówkowy – ocena kliniczna

Do oceny klinicznej osoby, u której doszło do krwotoku podpajęczynówkowego, stosuje się skalę Hunta-Hessa:

1. stopień I – brak objawów lub niewielki ból głowy z zaznaczoną sztywnością karku;
2. stopień II – pojawia się ból głowy o średnim lub dużym nasileniu, wyraźna sztywność karku, dochodzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych;
3. stopień III – obserwuje się dużą senność, dezorientację, pojawiają się objawy uszkodzenia układu nerwowego o nieznacznym nasileniu;
4. stopień IV – u chorego zauważalne są zaburzenia aktywności ruchowej, niedowład połowiczny, zmniejszenie reakcji na bodźce zewnętrzne, zaburzenia wegetatywne;
5. stopień V – chory jest w śpiączce, obserwuje się prężenia.

Krwotok podpajęczynówkowy – diagnostyka

Osoby, u których podejrzewa się krwotok podpajęczynówkowy, muszą skorzystać z pilnej pomocy medycznej, ponieważ SAH (jak wspomniano wcześniej) stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia oraz życia. Jak najszybciej powinny one zostać przetransportowane do szpitala i przekazane pod opiekę lekarza na oddziale neurologicznym, neurochirurgicznym lub intensywnej terapii.

Jeśli pacjent jest przytomny i jest z nim kontakt, w pierwszej kolejności specjalista przeprowadza wywiad lekarski na temat odczuwanych dolegliwości. Zapyta również o ostatnią aktywność, przebyte oraz przewlekłe choroby (w tym nadciśnienia) oraz aktualnie zażywane leki. Bardzo ważna jest diagnostyka różnicowa. Objawy krwotoku podpajęczynówkowego są typowe również dla innych chorób, takich jak np. migrena, zakrzepica żylna mózgowa czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Dlatego niezwykle istotne jest zebranie szczegółowego wywiadu, który pozwoli na postawienie właściwej diagnozy, niezbędnej dla dalszego leczenia.

Jednym z podstawowych badań w diagnostyce krwawienia podpajęczynówkowego jest tomografia komputerowa, TK głowy (ang. computed tomography, CT). Jest to tzw. złoty standard w diagnozowaniu SAH, którego czułość wynosi nawet 98%, pod warunkiem, że zostanie wykonany do 12 godzin od wystąpienia SAH.

Lekarz może zlecić również przeprowadzenie:

• badania płynu mózgowo-rdzeniowego (materiał do badań pobiera się  poprzez nakłucie lędźwiowe),
• nieinwazyjnych badań naczyniowych: angio-TK (angiografii metodą tomografii komputerowej, angio-MR (angiografia rezonansu magnetycznego),
• inwazyjnej angiografii kontrastowej.

Krwotok podpajęczynówkowy – leczenie

Jeśli krwotok podpajęczynówkowy został spowodowany pęknięciem tętniaka, najistotniejszym elementem leczenia jest jego skuteczne zaopatrzenie oraz zapobieganie powikłaniom. U chorych należy przeprowadzić operację – jej powodzenie zależy w głównej mierze od stopnia ciężkości stanu chorego. Celem zabiegu w pierwszej kolejności jest zatrzymanie krwawienia poprzez założenie klipsa na szypułę tętniaka lub zastosowanie embolizacji polegającej na wprowadzeniu do tętniaka specjalnych spiral zatrzymujących krwotok. Wybór metody operacyjnej zależy od ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz umiejscowienia tętniaka. W następnej kolejności lekarz usuwa krew z przestrzeni podpajęczynówkowej.

Niestety nie w każdym przypadku SAH lekarze decydują się na przeprowadzenie zabiegu. U pacjentów z ciężkim krwotokiem, interwencja chirurgiczna wiąże się z dużym ryzykiem śmierci okołooperacyjnej. U osób, u których nie ma możliwości zastosowania leczenia interwencyjnego, stosuje się terapię zachowawczą. Ustala się ją indywidualnie dla każdego pacjenta. Polega głównie na obserwacji chorego, kontrolowaniu jego stanu neurologicznego oraz ciśnienia tętniczego krwi. Chory musi pozostać w szpitalu. Stosuje się leczenie farmakologiczne między innymi środkami przeciwbólowymi, uspokajającymi czy zapobiegającymi skurczom naczyniowym. Jeśli dochodzi do poprawy, pacjenta ponownie poddaje się do kwalifikacji do leczenia zabiegowego.

Krwotok podpajęczynówkowy – rokowania

Przebieg choroby bywa dramatyczny, a rokowania związane z SAH nie są dobre. Śmiertelność wśród osób, u których doszło do krwotoku podpajęczynówkowego, jest bardzo wysoka i waha się od 32% do 67%. Wielu pacjentów umiera już w czasie transportu do szpitala. Bardzo duża liczba pacjentów, którym udało się uratować życie, zmaga się z problemami neurologicznymi wymagającymi intensywnej rehabilitacji. Chorzy często borykają się również z poważnymi powikłaniami kardiologicznymi, pulmonologicznymi oraz ogólnoustrojowymi. U części z nich występuje wodogłowie ostre objawiające się pogorszeniem stanu świadomości. U około 30-40% osób z nieleczonym krwawiącym tętniakiem dochodzi do jego ponownego pęknięcia w ciągu dwóch miesięcy. W takiej sytuacji rokowania są bardzo niekorzystne. Około 80% osób umiera lub cierpi na znaczną niepełnosprawność fizyczną oraz zaburzenia poznawcze.