Riketsje - czym są? Jakie choroby i objawy powodują?

Riketsje (Rickettsia) to grupa Gram-ujemnych, wewnątrzkomórkowych bakterii, bezwzględnych pasożytów, wywołujących u człowieka riketsjozy – ostre choroby gorączkowe, wśród których tradycyjnie wyróżnia się grupę durów wysypkowych (przenoszonych przez wszy i pchły) i gorączek plamistych (przenoszonych przez kleszcze lub roztocza).

Riketsje – ciekawostki

• Włączane dawniej w Rickettsia rodzaje: Orientia, Ehrlichia, Anaplasma i Coxiella obecnie uważane są za odrębne jednostki systematyczne, a wywołane przez nie choroby określane są jako choroby pokrewne riketsjozom.  
• Najistotniejszymi gatunkami wywołującymi riketsjozy u ludzi są:Rickettsia rickettsii ( R. rickettsii), R. prowazekii i R. typhi.
• Nazwa Rickettsia pochodzi od nazwiska Amerykanina Howarda Rickettsa, zmarłego podczas badań nad tyfusem plamistym w 1910 roku.
• Najgroźniejszą ze względu na zasięg i przebieg riketsjozą jest tyfus plamisty (dur plamisty). – Riketsjozy są rozpowszechnione głównie w Afryce oraz w regionie Morza Śródziemnego.
• W Polsce Riketsjozy są sporadyczne.

Człowiek jest żywicielem przypadkowym riketsji – wyjątek stanowi R. prowazekii wywołująca wysypkowy dur epidemiczny dla której człowiek stanowi główny rezerwuar. Z wyjątkiem Coxiella burnetii, która obywa się bez stawonogów jako środka transmisji.

Riketsje bytują w ssakach i stawonogach, przy czym dla stawonogów nie są patogenne. Rola stawonogów sprowadza się do wektora, czyli ogniwa niezbędnego do przenoszenia patogenu na organizmy wrażliwe (rzadko stawonóg bywa rezerwuarem bakterii). Mimo tych wyjątków riketsjozy zaliczane są do chorób wektorowych lub chorób przenoszonych przez wektory. Wektorami riketsji są w większości pasożytnicze stawonogi:

• kleszcze (najistotniejsze w Polsce),
• wszy odzieżowe,
• pchły,
• roztocza z sierści zwierząt.

W związku z ociepleniem, zanikiem podziału na cztery pory roku; rozszerzaniem się zasięgu stawonogów wektorowych; wynikającą z urbanizacji migracją gatunków stanowiących rezerwuar riketsji, zasięg riketsji przesuwa się z Afryki i regionu Morza Śródziemnego na północ. W Polsce można obecnie zakazić się chorobami do niedawna uważanymi u nas za egzotyczne (np. riketsjami grupy gorączek plamistych). W dalszym ciągu jednak przypadku takie są sporadyczne.

Riketsje – jakie choroby wywołują?

Riketsje (szerzej – Rickettsiales), wywołują grupę ostrych chorób gorączkowych: riketsjoz  i chorób pokrewnych. Wyróżnia się:

• grupę durów wysypkowych;
• grupę gorączek plamistych;
• zakażenia pokrewne wywołane przez drobnoustroje z rodzaju Coxiella (gorączka Q);  Bartonella (bartoneloza),  Anaplasma (anaplazmoza).

Do durów wysypkowych (plamistych) zaliczane są:

• dur wysypkowy (dur epidemiczny, tyfus plamisty), patogen: R. prowazekii; wektor: wesz odzieżowa; występujący w Azji i Afryce;
• tyfus plamisty szczurzy (dur endemiczny, dur mysi), patogen: R. typhi; naturalny rezerwuar szczury i myszy; wektor: pchły; regiony o niskim poziomie sanitarnym i  ekonomicznym, z przegęszczeniem zaludnienia;
• Choroba Brilla-Zinssera (tyfus nawrotowy wysypkowy), patogen R. prowazekii;  identyfikowany u ozdrowieńców, nawet po 40 latach od przechorowania duru wysypkowego lub kontaktu z chorymi;

Do gorączek plamistych zaliczane są:

• ospa riketsjowa (riketsjoza pęcherzykowa), patogen: R. akari; wektor: niektóre roztocza; zasięg ogólnoświatowy (najczęściej USA, Korea i Afryka południowa oraz Chorwacja, Ukraina i Rosja); 
• gorączka guzkowa (gorączka śródziemnomorska), patogen: R. conorii; wektor: kleszcze; rejon Morza Śródziemnego (również patogen durów kleszczowych: izraelskiego, kenijskiego, indyjskiego i  gorączki astrachańskiej);
• gorączka plamista Gór Skalistych, patogen R. rickettsii, wektor: niektóre kleszcze;  USA i Kanada;
• dur kleszczowy z Queensland, patogen: R. australis;  dur zaroślowy, patogen: Orientia tsutsugamushi,  daw. Rickettsia tsutsugamushi; wektor określone kleszcze.

Przez kleszcze przenoszona jest Anaplasma phagocytophilum, wywołujaca anaplazmozę granulocytarną oraz R. slovaca, powodującą limfadenopatię odkleszczową, TIBOLA (ang. Tick-borne lymphadenopathy).

Drogi zakażania riketsjami

Riketsje przenoszone są przez zakażonego stawonoga w jego wydzielinach (śliną) w trakcie wkłucia i wydalinami (kałem). Te drugie wnikają do organizmu człowieka lub zwierzęcia przez uszkodzoną w dowolnym miejscu skórę lub drogą wziewną z kurzem. Drogą wziewną do dostają się również skażone fragmenty ciał stawonogów. Reakcje na ukąszenia stawonogów wywołują świąd. Drapanie swędzących miejsc narusza ciągłość skóry i wiąże się z wcieraniem bakterii w skaleczone miejsca.  Zwierzęta mogą zakażać się przez połknięcie stawonogów w całości.  W przypadku niektórych riketsjoz (gorączka guzkowa), do zakażenia dochodzi także w wyniku kontaktu ze zwierzęcymi nosicielami bakterii; przez spożycie pokarmu skażonego ich wydalinami i wdychanie zanieczyszczonego aerozolem wydalin powietrza. Istotne jest, że riketsje zachowują swój zakaźny potencjał w niekorzystnych warunkach przez długi czas. Na odzieży zachowują zdolność do zakażania ludzi przez 2–3 tygodnie.

Sposoby transmisji riketsji przez poszczególne wektory

Pchły – wektor m.in.  R. typhi od myszy i szczurów – materiałem zakaźnymsą odchody pcheł wcierane w zadrapania lub wdychane po wyschnięciu oraz wdychane fragmenty ich ciał.

Wszy ubraniowe – wektor m.in. R. prowazekii  (tyfus plamisty europejski) – materiałem zakaźnym w trakcie wkłucia jest ślina oraz odchody wcierane w skaleczoną czy uszkodzoną skórę.  

Roztocza z sierści gryzoni, szczurów i myszy – wektor R. atari, patogenu ospy riketsjowej – wnikający drogą oddechową.

Kleszcza – źródłem zakażenia na ogół jest ślina naprzemiennie wstrzykiwana i wysysana z miejsca wkłucia; w przypadku kleszczy przenoszących gorączkę plamistą Gór Skalistych zakażają wdychane fragmenty ciał kleszczy lub zanieczyszczone ubrania kontaktujące się z drobnymi skaleczeniami skóry.  

W Polsce riketsje przenoszone są wyłącznie przez kleszcze. Zainteresowanie odkleszczowymi riketsjozami jest znacznie mniejsza niż innymi odkleszczowymi chorobami wektorowymi, zwłaszcza boreliozą, kleszczowym zapaleniem mózgu i babeszjozą, czy przenoszonymi również przez inne stawonogi  bartonelozą i tularemią.  

Przebieg i objawy riketsjoz

U człowieka riketsje namnażają się w miejscu wniknięcia, często doprowadzając do lokalnych zmian (np. strupa). Wnikają w skórę lub błony śluzowe; niektóre (R. rickettsii) namnażają się w komórkach śródbłonka małych naczyń krwionośnych, powodując zapalenia naczyń, inne w krwinkach białych (Ehrlichia w monocytach, Anaplasma w granulocytach). Dochodzić może do miejscowej limfadenopatii (powiększenia węzłów chłonnych). Rozprzestrzeniają się drogą krwi. Zapalenie naczyń wywołane przez R. rickettsii powoduje wysypkę wybroczynową, objawy zapalenia mózgu oraz martwicę skóry i tkanek.  Ogólnie, w przypadkach durów lub gorączki plamistej może dojść do wybroczynowej martwicy skóry, obrzęków, zakrzepów skutkujących zgorzelą palców,  zapaści krążeniowej, wstrząsu etc.

Najogólniej jednak, na podejrzenie riketsjozy wskazuje triada objawów: gorączka (do 40^oC), bóle głowy i wysypka (krwotoczna, plamista) występujące wiosną lub latem.

Przykładowo, okres wylęgania najbardziej znanej riketsjozy, tyfusu plamistego, wynosi 10-14 dni, zmienne objawy manifestują się przez 5-21 dni. Objawami towarzyszącymi w riketsjozach mogą być:

• euforia przechodząca w rozbicie
• bóle mięśni
• opuchlizna twarzy
• niekiedy wymioty
• bradykardia
• zaczerwienienie gałek ocznych i zapalenie spojówek
• wyniszczenie

Diagnostyka laboratoryjna i leczenie riketsjoz

Diagnostyka laboratoryjna riketsjoz, poprzedzona badaniem przedmiotowym i podmiotowym (z wywiadem dotyczącym podróży) obejmuje:

• identyfikację drobnoustrojów w biopsji wysypki (strupa) metodą immunofluorescencji pośredniej (IFA);
• identyfikację patogenów metodami genetycznymi (PCR) w próbce biopsyjnej (wysypka, skóra, w przypadku gatunków Ehrlichia – krew);
• testy serologiczne określające stężenie swoistej IgM z zestawieniem wyników w stanie ostrym i rekonwalescencji; IgM są wykrywalne 7-10 dni po wystąpieniu objawów, stąd są bezużyteczne w stanach ostrych, mogą wykazywać reaktywność krzyżową w obrębie rodzaju Rickettsia;
• Hodowla bakterii na podłożach komórkowych trudna i nieprzydatna klinicznie.  

Riketsjozy i choroby pokrewne różnicuje się z zakażeniami meningokokowymi, różyczką i odrą. Przesłanką diagnostyczną w ich kierunku jest pobyt w regionie endemicznego występowania riketsjozy w czasie obejmującym okres inkubacji choroby.

Riketsje łączy wrażliwość na tetracykliny, stanowiące w leczeniu riketsjoz lek z wyboru (np. półsyntetyczna doksycyklina). Nieleczone riketsjozy wykazują niekiedy bardzo wysoką śmiertelność (gorączka plamista Gór Skalistych do 60%). Najczęściej występujące powikłania riketsjoz obejmują: niewydolność nerek i oddechową, udary mózgu, zakrzepicę żył głębokich czy krwawienia z przewodu pokarmowego.

Riketsje – profilaktyka zakażeń

Profilaktyka riketsjoz polega na zwalczaniu wektorów i zwierząt stanowiących rezerwuar riketsji (gryzoni) i wszelkie metody ochrony przed wektorami. Ze względu na sezonowość profilaktyka jest szczególnie istotna w okresie nasilenia narażenia na stawonogi wektorowe.

Bibliografia:

1. Petri W.A, Jr:Overview of Rickettsial and Related Infections; MSD Manual Professional Version, Modified Sep 2022 https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/rickettsiae-and-related-organisms/overview-of-rickettsial-and-related-infections
2. Snowden J.;  Ladd M;  King K C. Rickettsial Infection; NIH: National Library of Medicine,  National Center for Biotechnology InformationLast Update: January 29, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431127/
3. Parfieniuk-Kowerda A.: Riketsjozy https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/165364,riketsjozy