Szczelina odbytu (ICD-10: K60) – objawy i leczenie

Szczelina odbytu, obok zapalenia guzków krwawniczych odbytu (hemoroidów), należy do najczęstszych chorób proktologicznych, z którą pacjent zgłasza się do lekarza proktologa. Czym jest szczelina odbytu?

Szczelina odbytu – co to jest? Czym jest szczelina odbytu? 

Szczelinę odbytu (ICD-10: K60) definiuje się jako podłużne owrzodzenie, ubytek błony śluzowej kanału odbytu, znajdujący się najczęściej w jego linii środkowej. Wyróżnia się szczelinę ostrą (czas trwania ≤8 tyg.) i przewlekłą (>8 tyg.). Czynniki ryzyka powstania szczeliny to między innymi:

• zaparcia,
• przewlekła biegunka,
• poród siłami natury. 

Szczelina odbytu jest jedną z najczęstszych chorób proktologicznych, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza proktologa. Częstość występowania szczeliny odbytu jest taka sama u obu płci. Choroba ta występuje najczęściej u pacjentów w wieku 36-39 lat, choć może pojawić się w każdym wieku, również dziecięcym. U ludzi starszych występuje sporadycznie, co jest najprawdopodobniej związane z obniżonym napięciem mięśni zwieraczy w wieku podeszłym. 

Gdzie lokalizuje się szczelina odbytu?

Szczelina najczęściej jest zlokalizowana na ścianie tylnej (90%), rzadziej przedniej (u ok. 10%, najczęściej występuje po porodzie) lub najrzadziej od strony bocznej odbytu (w przebiegu chorób zapalnych lub raka). Szczelina wtórna odbytu, może natomiast powstać w przebiegu innych chorób:

• nieswoistych chorób zapalnych jelit,
• gruźlicy pozapłucnej,
• sarkoidozy,
• kiły,
• zakażenia HIV,
• chlamydiozy,
• białaczki,
• raka odbytu.

Szczelina odbytu – dlaczego powstaje? 

Istnieje wiele teorii dotyczących przyczyn powstawania szczeliny odbytu, co świadczy o złożonej patogenezie tej choroby. Obecne poglądy ukazują wieloczynnikowe przyczyny rozwoju tej choroby, takie jak uraz, a następnie niedokrwienie spoidła tylnego oraz brak relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego i paradoksalną reakcję skurczową zwieraczy podczas parcia, co powoduje zaburzenie odruchu odbytniczo-odbytowego. W związku z tym do przyczyn bezpośrednich powstania szczeliny odbytu należeć będą m.in.:

• uraz mechaniczny podczas wydalania twardego stolca (podczas zaparć);
• zaburzenie odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania (wstrzymywanie gazów i stolca może prowadzić do paradoksalnie wzmożonego napięcia zwieraczy uspasabiającego do urazu);
• zaburzenia ukrwienia przedniej i tylnej ściany kanału odbytu. 

Powstanie szczeliny odbytu, z wyjątkiem szczeliny poporodowej, zawsze ma związek ze zwiększonym ciśnieniem spoczynkowym w kanale odbytu. Ciśnienie w kanale odbytu zależy od napięcia mięśniowego oraz aktywności autonomicznych splotów nerwowych. 

Teorie niedokrwienna i urazowa odnoszą się też do szczelin okołoporodowych. Duży wpływ na rozwój choroby w czasie porodu ma niedokrwienie tkanek krocza powstałe na skutek parcia. Z tego powodu przedłużony drugi okres porodu i duża masa urodzeniowa dziecka są czynnikami predysponującymi do powstania szczeliny okołoporodowej. Z kolei zaparcia występujące często u ciężarnych są czynnikiem powodującym uszkodzenie mechaniczne kanału odbytu. Przedłużone parcie na stolec może doprowadzić też do niedokrwienia tkanek i pośrednio do powstania szczeliny odbytu. Wśród innych przyczyn wymienia się niewydolność zwieraczy odbytu u rodzącej i poród instrumentalny. 

Objawy szczeliny odbytu 

Podstawowym objawem, na który skarży się pacjent cierpiący na szczelinę ostrą odbytu, jest ból występujący w trakcie wypróżniania i bezpośrednio po nim. Ból jest silny i prawie zawsze zmusza pacjenta do zgłoszenia się do lekarza. W przypadku szczeliny przewlekłej dolegliwości bólowe są mniejsze i towarzyszą im niewielkie krwawienia świeżą krwią, a także pieczenie i świąd okolicy odbytu. 

W trakcie diagnostyki szczeliny odbytu lekarz wyklucza zazwyczaj: ropień odbytu, przetokę odbytu, raka odbytu, oraz szczelinę odbytu będącą objawem choroby Leśniowskiego i Crohna.

Szczelina odbytu – leczenie

Szczelina odbytu, poza szczeliną poporodową, jest zawsze związana ze zwiększonym napięciem mięśni zwieraczy odbytu i kluczem do jej zagojenia jest obniżenie napięcia tych mięśni. Przyjętą obecnie zasadą wstępnego leczenia szczeliny odbytu jest leczenie zachowawcze, czyli leczenie nieinwazyjne, związane ze zmianami w stylu życia. Leczenie operacyjne podejmuje się dopiero przy braku skuteczności leczenia zachowawczego.

Pacjentowi z ostrą szczeliną odbytu zaleca się picie dużej ilości wody do >3 l dziennie, dietę bogatobłonnikową oraz preparaty rozmiękczające stolec (np. z parafiną, laktulozą). Należy unikać spożywania ostrych przypraw i alkoholu. Dieta na szczelinę odbytu powinna: być wzbogacona o ilość błonnika pokarmowego w diecie do 20–30 g/d w kilku porcjach dziennie w postaci np.:

• otrąb pszennych (3-4 łyżki stołowe = 15-20 g),
• musli (8 dag = 5 g),
• owoców (3 jabłka lub 5 bananów, lub 2 pomarańcze = 5 g).

Stanowi to podstawową metodę leczenia zaparcia czynnościowego, oraz ma znaczenie wspomagające w zaparciu ze zwolnionym pasażem jelitowym. W razie nietolerancji błonnika (wzdęcie, kruczenia i przelewanie w brzuchu, wiatry, dyskomfort, kurczowy ból brzucha), należy zmniejszyć jego dzienną ilość lub zastosować inne środki hydrofilne zwiększające objętość kału (np. preparat babki płesznika) lub osmotyczne leki przeczyszczające.

Dla pacjentów z zaparciami i spowodowaną nimi szczeliną odbytu zalecana jest również zmiana stylu życia. Jest to m.in. prowadzenie systematycznej aktywności fizycznej oraz regularnych prób spokojnego wypróżnienia przez 15–20 min, bez nasilonego parcia, po śniadaniu. Ważne jest, aby pacjenci nie wstrzymywali wypróżnień. Dodatkowo powinno się odstawić wszystkie leki, które mogą ewentualnie powodować zaparcie (jeśli to możliwe i dozwolone przez lekarza prowadzącego).

Szczelina odbytu – leczenie domowe

Ból występujący w przypadku szczeliny odbytu ma charakter kolkowy i jest związany z silnym skurczem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. Dlatego dobre efekty dają ciepłe nasiadówki, działające rozkurczowo na mięsień zwieracz wewnętrzny. 

Jak wykonać ciepłe nasiadówki w domu? Aby wykonać ciepłą nasiadówkę, należy wlać do wanny lub miski tyle wody, aby przykryła pośladki i biodra. Woda powinna być ciepła (ok. 36-42°C). Do wody można dodać napary z odpowiednich ziół zaleconych przez lekarza i przygotowanych wg ulotki. Następnie należy zanurzyć się w wodzie na 15-20 minut.

Poza postępowaniem przeciwzaparciowym (zwiększoną podażą wody i odpowiednią dietą) oraz poza relaksacją mięśnia zwieracza wewnętrznego za pomocą ciepłych nasiadówek, do leczenia szczeliny odbytu metodami zachowawczymi i nieinwazyjnymi zaliczane jest zastosowanie:

• leków przeczyszczających – celem zmiękczenia stolca,
• leków przeciwbólowych miejscowo działających zaleconych przez lekarza,
• czopków przeciwzapalnych, miejscowo działających leków wpływających na napięcie i ukrwienie kanału odbytu
• treningu defekacji. 

Lek. med. Katarzyna Lizak