Torbiel endometrialna (czekoladowa) – czym jest? Czy jest groźna?

Torbiel endometrialna jest jedną w form endometriozy zlokalizowaną na jajniku. Prowadzi do uporczywych dolegliwości bólowych, zmniejszenia również szanse na zajście w ciążę. Nazywana jest torbielą czekoladową ze względu na kolor wydzieliny w niej zgromadzonej.

Torbiel endometrialna na jajniku

Torbiel jajnika to workowata zwykle kulista struktura wypełniona płynem zlokalizowana w jajniku. Torbiel endometrialna zwana czekoladową to szczególny rodzaj torbieli jajnika. Pojawia się w przebiegu endometriozy, a swoją nazwę zawdzięcza ciemnobrązowej zawartości płynu endometrialnego.

Torbiel endometrialna a endometrioza 

Endometrioza to przewlekły stan zapalny związany z występowaniem poza jamą macicy tkanki przypominającej endometrium, czyli błony śluzowej macicy. Schorzenie najczęściej dotyka kobiet w wieku rozrodczym, według szacunków może dotyczyć nawet 6-10% kobiet.

Najczęściej endometrioza lokalizuje się w obrębie jajnika, mięśniu macicy, jajowodach, w obrębie narządów jamy brzusznej jak jelita, pęcherzu moczowym, a niekiedy w tak odległych lokalizacjach jak płuca czy mózg.

Nie są znane przyczyny i mechanizm powstawania endometriozy. Najbardziej przekonującą hipotezą, jaka jest braną pod uwagę to mechanizm tzw. wstecznej menstruacji, kiedy część komórek endometrium i resztki krwi menstruacyjnej wydostaje się z macicy przez jajowody i wszczepia się do narządów miednicy. Inne mechanizmy, które mogą brać udział to skłonność dziedziczna czy czynniki immunologiczne.

Torbiele endometrialne występują u 17-44% kobiet z endometriozą. Powstają w wyniku zasiedlenia jajnika przez komórki endometrium. Rzadko występują w postaci izolowanej, zwykle razem z ogniskami endometriozy otrzewnowej lub endometriozy głębokiej.

Torbiel zwana jest czekoladową ze względu na wypełniający ją gęsty, ciemnobrązowy płyn będący pozostałością krwi menstruacyjnej i złuszczonych komórek.

Torbiel czekoladowa – objawy

Najczęściej odczuwaną dolegliwością endometriozy są objawy bólowe:

• bolesne miesiączki,
• ból w trakcie stosunku,
• ból w podbrzuszu związany z cyklem miesiączkowym,
• ból w trakcie oddawania moczu i wypróżnień,
• wzdęcia, biegunki lub zaparcia,
• ból w trakcie współżycia,
• obniżona płodność.

Innym objawem są zaburzenia płodności i trudności z zajściem w ciążę. Za odczuwane dolegliwości odpowiedzialna jest wrażliwość tkanki endometrium na zmiany hormonalne zachodzące w cyklu miesiączkowym. Rozwijająca się w następstwie stanu zapalnego tkanka włóknista powoduje powstawanie zrostów w obrębie narządów jamy brzusznej, co nasila dolegliwości.

Niekiedy mogą to być niespecyficzne dolegliwości bólowe okolic brzucha i podbrzusza niezwiązane z cyklem, które są bagatelizowane lub ignorowane przez same pacjentki czy również przez lekarzy. Często dolegliwości mogą sugerować zespół jelita drażliwego czy stany zapalne narządów miednicy mniejszej.

Stadia endometriozy

• I stopień – choroba minimalna: izolowane implanty i brak znaczących zrostów.
• II stopień – choroba łagodna: powierzchowne implanty, których konglomeraty nie przekraczają 5 cm i są rozsiane na otrzewnej i jajnikach, brak znaczących zrostów.
• III stopień – choroba średnio zaawansowana: liczne implanty powierzchowne i głęboko naciekające, mogą występować zrosty okołojajnikowe i jajowodowe. Obecność torbieli endometrialnej o średnicy co najmniej 10 cm.
• IV stopień – choroba ciężka: liczne implanty, powierzchowne i głęboko naciekające, duże torbiele endometrialne, masywne zrosty.

Endometrioza występuje pod trzema postaciami klinicznymi:

• endometrioza otrzewnowa,
• torbiele endometrialne,
• endometrioza głęboka.

Torbiel czekoladowa a ciąża

Endometrioza utrudnia zajście w ciążę głównie poprzez zmniejszenie rezerwy jajnikowej. Rezerwa jajnikowa to ilość pęcherzyków jajnikowych zdolnych przekształcić się w dojrzałą komórkę jajową. Stanowi więc o możliwościach reprodukcyjnych kobiety.

Zmniejszenie rezerwy jajnikowej przez torbiel skutkuje również zmniejszeniem szans powodzenia technik wspomaganego rozrodu i wcześniejszym występowaniem menopauzy.

Należy również mieć na uwadze, że zastosowanie metod chirurgicznych w leczeniu torbieli również może prowadzić do zmniejszenia rezerwy jajnikowej lub nawet do całkowitej utraty jajnika.

Rozwijająca się torbiel powoduje również powstanie stałych zrostów między jajnikiem, jajowodem i więzadłem szerokim macicy, co również ogranicza możliwość zajścia w ciążę.

W czasie ciąży w wyniku zmian hormonalnych w połowie przypadków rozmiar guzów endometrialnych ulega zmniejszeniu, szczególnie przy rozmiarach poniżej 2 cm. W pozostałym odsetku wielkość nie zmienia się albo ulega powiększeniu. Jest jednak niebezpieczeństwo jej pęknięcia lub skręcenia, co niesie ryzyko podrażnienia otrzewnej.

Torbiel endometrialna a rak

Częstość występowania nowotworów u kobiet z endometriozą wynosi ok. 1%, a torbiel nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworu jajnika w porównaniu z populacją kobiet bez tej dolegliwości. Najczęściej są to nowotwory o typie jasnokomórkowym lub endometrialnym.

Torbiel endometrialna – rozpoznanie

Rozpoznanie torbieli endometrialnej opiera się na szeregu badań. Przydatne w diagnostyce są:

• Badanie ginekologiczne, badanie palpacyjne jamy brzusznej, wziernikowanie sklepień pochwy – stwierdzane jest nieprawidłowe opory w przydatkach, obecność stwardnień w tylnym sklepieniu pochwy, zmiany w położeniu macicy, ograniczenia jej ruchomości powodujące bolesność w trakcie badania.
• USG przezpochwowe (transwaginalne) – badanie przydatne szczególnie przy stwierdzaniu obecności torbieli, jednak często niewystarczająco czułe przy wykrywaniu innych postaci endometriozy.
• Laparoskopia diagnostyczna – przebiega jak laparoskopia lecznicza, ale polega na zobrazowaniu wnętrza ciała za pomocą narzędzi optycznych wprowadzonych przez powłoki brzuszne oraz pobraniu wycinków do badania histopatologicznego.
• Antygen Ca 125 – jest markerem nowotworowym, jego stężenie koreluje z nasileniem endometriozy i wielkością torbieli, należy jednak pamiętać, że jest markerem mało specyficznym i jego podwyższone stężenie może występować fizjologicznie np. w I trymestrze ciąży, w czasie menstruacji, czy w takich stanach patologicznych jak stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej, mięśniaki macicy czy nowotwory jajnika, a także w chorobach wątroby, niewydolności krążenia, cukrzycy, chorobach tkanki łącznej. Badanie to więc nie powinno być wykonywane jako jedyne u kobiet z podejrzeniem endometriozy, powinno być interpretowane w odniesieniu do stanu klinicznego
• Badanie EndomKIT i badanie Endometrioza EndoRNA – oznaczanie poziomu ekspresji genu FUT4

Torbiel endometrialna – leczenie

Przy wyborze metody postępowania uwzględnia się poza cechami samej torbieli, dolegliwości towarzyszące, ocenę płodności, plany prokreacyjne. U kobiet planujących ciążę leczenie powinno poprawić płodność, dlatego powinno w jak najmniejszym stopniu naruszać miąższ jajnika. U kobiet nieplanujących ciąży lub w okresie okołomenopauzalnym leczenie ma za zadanie ograniczyć dolegliwości bólowe i zmniejszyć ryzyko rozwoju raka jajnika, dlatego jest bardziej radykalne.

Torbiele o rozmiarach mniejszych niż 3 cm z reguły nie są poddawane leczeniu, a jedynie obserwacji z wyjątkiem kobiet z dolegliwościami bólowymi. Torbiele większe od 4 cm mogą ulec pęknięciu lub skręceniu, dlatego leczenie jest zalecane. Operacja jest również konieczna w przypadku podejrzenia zmiany złośliwej (guz szybko rosnący, dający objawy uciskowe).

Leczenie chirurgiczne – usunięcie torbieli metodą laparoskopową

Metoda ta wykorzystuje przyrząd laparoskop, który wprowadzony przez nacięcie w jamie brzusznej pozwala uwidocznić i powiększyć pole operacyjne. Przez dodatkowe nacięcia wprowadza się narzędzia chirurgiczne, za pomocą których przeprowadza się zabieg. Metoda laparoskopowa uznawana za „złoty standard” w postępowaniu chirurgicznym. Pozwala na szybszy powrót do zdrowia po zabiegu, zmniejsza liczbę powikłań, ryzyko tworzenia zrostów czy ryzyko nawrotu torbieli. Laparoskopia jest również wykorzystywana jako narzędzie diagnostyczne. Za jej pomocą można zlokalizować i ocenić stopień zaawansowania nacieków endometrialnych i ich położenie względem innych narządów. Można również pobrać biopsję z ognisk endometriozy do badania histopatologicznego w celu potwierdzenia diagnozy.

Inną metodą leczenia chirurgicznego jest klasyczna laparotomia, czyli poprzez nacięcie powłok brzusznych.

Usunięta torbiel poddawana jest badaniu histopatologicznemu w celu potwierdzenia rozpoznania i wykrycia ewentualnych zmian nowotworowych.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne polega na zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, doustnej antykoncepcji, gestagenów, analogów gonadoliberyny, jednak jest to leczenie mające na celu jedynie zmniejszenie dolegliwości bólowych. Mechanizm działania leków hormonalnych polega na hamowaniu owulacji, a tym samym rozrostu tkanki endometrialnej. Odgrywa jednak rolę drugorzędną w leczeniu, ponieważ nie wpływa na wielkość czy obecność torbieli. Nie jest zalecana u pacjentek przed planowaną operacją.

Ze względu na zmniejszenie płodności zarówno w wyniku samej torbieli jak i postępowania leczniczego u kobiet planujących ciążę wskazane jest oznaczanie AMH – hormonu anty-Mullerowskiego w celu oceny rezerwy jajnikowej, a więc prawdopodobieństwa zajścia w ciążę. Należy pamiętać, że skuteczną metodą leczenia torbieli jest zabieg operacyjny, jednak nie gwarantuje ona całkowitego wyleczenia. Ryzyko nawrotów sięga bowiem 6-18%. Możliwym czynnikiem zwiększającym ryzyko nawrotu jest młodszy wiek i większy rozmiar torbieli, natomiast czynnik zmniejszający to ciąża po leczeniu.

Mgr Renata Grzelik