Zespół jelita drażliwego – czego nie jeść?

Zespół jelita nadwrażliwego (z ang. irritable bowel syndrome – IBS) to przewlekłe schorzenie objawiające się dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi, co znacząco może obniżać jakość życia. Najczęściej spotykane objawy to bóle brzucha, wzdęcia i problemy z wypróżnianiem. Diagnostyka IBS nie jest prosta – nie wystarczy rozpoznanie samych objawów. Niezbędne jest wykluczenie innych potencjalnych przyczyn złego samopoczucia poprzez wykonanie szeregu badań. Farmakoterapia opiera się głównie na łagodzeniu objawów, więc dla odzyskania kontroli nad swoim samopoczuciem niezwykle ważna jest zmiana nawyków żywieniowych i wdrążenie odpowiedniej diety. Najczęściej stosowaną dietą w IBS jest dieta low FODMAP. W tym artykule poznasz głębiej zasady tej diety oraz jej wpływ na jelita. Dowiesz się również jak bakterie jelitowe i rozwój nadwrażliwości pokarmowych IgG-zależnych (tzw. alergia opóźniona) oddziałuje na dolegliwości w IBS oraz jakie efekty może przynieść indywidualnie opracowana na ich podstawie dieta.

Czy żywność może powodować objawy w IBS?

Spożywanie posiłków w zespole jelita nadwrażliwego może wyzwalać lub nasilać dolegliwości żołądkowo-jelitowe – 84% pacjentów z IBS zgłasza, że pojawianie się niepożądanych objawów jest u nich związane z jedzeniem. Objawy w IBS nasilają się często w ciągu 90 minut od spożycia posiłku. Z tego względu odpowiedni dobór spożywanej żywności może być kluczowy dla poprawy samopoczucia i zapobiegania nawrotom dolegliwości. W dietoterapii zespołu jelita nadwrażliwego stosuje się różne schematy żywienia (np. dieta bezglutenowa, dieta o obniżonej zawartości skrobi i sacharozy czy nawet diety typu post). Dieta low FODMAP jest najczęściej zalecana przez specjalistów i stosowana przez pacjentów. Polega na ograniczaniu spożycia wysokofermentujących węglowodanów. 

Czym jest dieta low FODMAP i jak działa?

Dieta low FODMAP (z ang. Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) to dieta opierająca się na spożywaniu żywności o małej zawartości fermentujących węglowodanów takich jak: oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole. Wspomniane składniki należą do krótkołańcuchowych węglowodanów, które w małym stopniu ulegają wchłanianiu w przewodzie pokarmowym i częściej są wykorzystywane do procesów fermentacyjnych w obecności bakterii jelitowych. Właściwości fermentacyjne tych węglowodanów prowadzą do rozwoju wzdęć, uczucia rozdęcia, nadmiernych gazów i bólu żołądka. Dodatkowo, wspomniane węglowodany mają wysokie ciśnienie osmotyczne, więc będąc w jelicie mogą przyciągać wodę i na skutek tego rozciągać  ściany jelit. Prowadzi to do uczucia dyskomfortu czy przelewania w jelitach oraz często pojawiają się bóle brzucha i biegunki. Eliminacja żywności bogatej w wysokofermentujące węglowodany zmniejsza procesy fermentacyjne i produkcję gazów, przez co prowadzi do złagodzenia objawów żołądkowo-jelitowych w IBS.

Jakie są zasady diety low FODMAP?

Dieta low FODMAP powinna składać się z 3 etapów: eliminacji, prowokacji i personalizacji diety.

1 ETAP: ELIMINACJA – trwa od 4 do 6 tygodni – w tej fazie eliminuje się żywność o wysokiej zawartości wysokofermentujących węglowodanów (tzw. produkty high FODMAP) i bazuje się na żywności należącej do grupy low FODMAP. Do żywności high FODMAP należą produkty obfitujące w takie składniki, jak:

• fruktoza – przykłady: miód, jabłko, gruszka;
• laktoza – przykłady: mleko i przetwory mleczne;
• fruktooligosacharydy (FOS) – przykłady: czosnek, cebula, karczochy, pszenica, żyto;
• galaktooligosacharydy (GOS) – przykład: nasiona roślin strączkowych;
• poliole – przykłady: erytrol, ksylitol, mannitol, sorbitol, pieczarki, kalafior, produkty o obniżonej zawartości cukru lub produkty bez cukru (słodkie, gazowane napoje typu zero, gumy do żucia itp.).

2 ETAP: PROWOKACJA PRODUKTÓW HIGH FODMAP – trwa od 8 do 12 tygodni – jest to faza prowokacji, czyli ponownego sprawdzenia eliminowanej żywności (również pod kątem ilościowym), co umożliwia rozpoznanie, które produkty są dobrze tolerowane i nie powodują dolegliwości żołądkowo-jelitowych.

3 ETAP: PERSONALIZACJA DIETY – ostatni etap diety, który ma na celu poszerzenie jadłospisu o sprawdzone i dobrze tolerowane produkty z listy high FODMAP (w ilościach, które nie powodują żadnych dolegliwości) oraz stosowanie zamienników dla produktów nietolerowanych, aby zmniejszać ryzyko niedoborów żywieniowych.

Nieraz samodzielne rozróżnianie produktów, które mogą być spożywane, zwłaszcza w fazie eliminacyjnej diety, nie jest łatwe. Z tego względu przy komponowaniu jadłospisu warto skorzystać z pomocy wykwalifikowanego dietetyka, który dopilnuje by dieta była prawidłowo zbilansowana i nie zabrakło w niej niezbędnych składników odżywczych.

Jakie produkty są dozwolone i niedozwolone na diecie low FODMAP?

Produkty dozwolone na diecie low FODMAP – tzw. produkty „low FODMAP”:

• zboża: ryż, gryka, proso, owies, komosa ryżowa, amarantus, tapioka i produkty z tych zbóż, pieczywo i produkty bezglutenowe;
• nabiał: mleko bez laktozy, przetwory mleczne bez laktozy, sery podpuszczkowe, roślinne zamienniki nabiału (napój ryżowy, owsiany, migdałowy, sojowy);
• jaja,
• rośliny strączkowe: produkty sojowe, ewentualnie groszek zielony;
• warzywa: ziemniaki, pomidory, papryka czerwona, ogórek, marchew, dynia, seler, pietruszka, kapusta pekińska, sałata, szpinak, cukinia, bakłażan, fasolka szparagowa, oliwki;
• owoce: banan, owoce jagodowe (truskawka, malina, jagody, borówki), owoce cytrusowe (pomarańcza, mandarynka, grejpfrut, limonka, cytryna), kiwi, melon, ananas;
• orzechy i nasiona: orzechy włoskie, orzechy piniowe, orzechy laskowe, migdały, orzechy ziemne, pestki dyni, nasiona słonecznika;
• dodatki: cukier (biały i brązowy), syrop klonowy, stewia, świeże i suszone zioła (unikać mieszanek przypraw i ziół), sól, pieprz.

Produkty niedozwolone na diecie low FODMAP – tzw. „high FODMAP”:

• zboża: pszenica, jęczmień, żyto, pieczywo i wyroby cukiernicze z tych zbóż, kamut, kuskus, gotowe musli;
• nabiał: mleko i przetwory krowie, kozie oraz owcze z laktozą, masło, świeże sery (sery twarogowe, ser feta), śmietana, kremy na śmietanie, lody;
• rośliny strączkowe: soczewica, ciecierzyca, fasola, soja;
• warzywa: czosnek, cebula, kalafior, brokuł, szparagi, por, cykoria, koper włoski, karczochy, brukselka, rzodkiewka, rzepa, pieczarki, kiszonki;
• owoce: jabłko, gruszka, mango, arbuz, wiśnia, czereśnia, brzoskwinia, morela, śliwka, kaki, liczi, awokado, soki owocowe;
• orzechy: orzechy nerkowca, pistacje;
• dodatki: miód, agawa, fruktoza, ksylitol, maltitol, mannitol, sorbitol, syrop glukozowo-fruktozowy.

Jakie są wskazania i przeciwwskazania do stosowania diety low FODMAP?

Dieta low FODMAP jest zalecana nie tylko w zespole jelita nadwrażliwego, ale również jako wsparcie w leczeniu SIBO/IMO (z ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth/Intestinal Methane Overgrowth), czyli zespołu przerostu bakteryjnego i/lub metanogenów w jelicie. SIBO/IMO objawia się także problemami żołądkowo-jelitowymi, jak: bóle brzucha, przelewanie, wzdęcia, nadmierna gazy, biegunki i/lub zaparcia, oraz często towarzyszy przy IBS. W diagnostyce SIBO/IMO wykorzystuje się wodorowo-metanowy test oddechowy. 

Przyczyn problemów żołądkowo-jelitowych może być wiele. Dieta low FODMAP jest schematem diety, który należy wdrążyć tylko w konkretnych przypadkach, po konsultacji z lekarzem prowadzącym. Nie zaleca się jej stosowania bez wiedzy lekarza bądź dietetyka, gdyż ze względu na duże restrykcje może prowadzić do niedoborów żywieniowych, zmieniać różnorodność mikrobioty jelitowej, zaburzać procesy trawienne i powodować problemy z wypróżnianiem u niektórych osób. Przede wszystkim nie zaleca się stosowania diety low FODMAP u dzieci, kobiet w ciąży oraz karmiących i osób z zaburzeniami odżywiania.

Dieta low FODMAP a mikrobiota jelitowa

Składniki zawarte w żywności mogą wpływać na wystąpienie lub nasilenie objawów żołądkowo-jelitowych za pomocą różnych mechanizmów, m.in. przez zmianę odpowiedzi układu immunologicznego lub przez fermentację jelitową, która negatywnie oddziałuje na różnorodność mikrobioty jelitowej. Ostrożny dobór produktów przy przyrządzaniu posiłków jest szczególnie istotny w zespole jelita nadwrażliwego, któremu już towarzyszy dysbioza jelitowa, czyli brak równowagi pomiędzy prozdrowotnymi a potencjalnie chorobotwórczymi bakteriami jelitowymi.

Pacjenci z IBS często mają za niski poziom prozdrowotnych bakterii z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacteria, które są potrzebne dla zachowania integralności nabłonka jelitowego, odpowiedniego trawienia i pracy układu odpornościowego. Za mała liczba tych bakterii może prowadzić do zwiększonej przepuszczalności jelit (z ang. leaky gut syndrome, czyli zespół nieszczelnego jelita) i wzmożonej pracy układu odpornościowego, co może wyzwalać lub nasilać objawy zespołu jelita nadwrażliwego.

Nieprawidłowo zbilansowana dieta low FODMAP może pogłębiać problem dysbiozy jelitowej, zwłaszcza stosowana długotrwale. Dieta low FODMAP w dużej mierze ogranicza spożycie żywności prebiotycznej (fermentowane produkty mleczne oraz kiszonki) oraz błonnika pokarmowego (pełnoziarniste produkty zbożowe, strączki, świeże warzywa i owoce). Substancje te stanowią pożywienie dla prozdrowotnych bakterii jelitowych, co dodatkowo jest niekorzystne dla mikrobioty jelitowej. Nawet 4-tygodniowe zastosowanie diety low FODMAP u pacjentów z IBS może powodować spadek prozdrowotnych bakterii z grupy Bifidobacteria w porównaniu do pacjentów z IBS na standardowej diecie.

Dodatkowy problem stanowi oparcie diety na produktach wysokoprzetworzonych, bogatych w tłuszcze nasycone (głównie tłuszcze zwierzęce) i cukier prosty, przy jednoczesnym nadmiernym unikaniu spożywania warzyw i owoców, w obawie o ewentualne dolegliwości po ich spożyciu. Z tego względu przy komponowaniu diety warto skorzystać z pomocy wykwalifikowanego dietetyka oraz dodatkowo wspierać mikrobiotę jelitową odpowiednimi probiotykami i prebiotykami.

W jaki sposób dysbioza jelitowa wpływa na samopoczucie w IBS?

Zaburzona mikrobiota jelitowa może objawiać się nie tylko nasileniem problemów jelitowych, ale również oddziaływać na samopoczucie psychiczne, co jest szczególnie widoczne u pacjentów z IBS. Przy zespole jelita nadwrażliwego często współwystępują zaburzenia depresyjne bądź lękowe, co silnie rzutuje na jakość życia. Bakterie jelitowe, za pomocą osi mikrobiota-jelito-mózg, wpływają na układ nerwowy. Komunikacja w tej osi ma dwukierunkowe działanie: objawy psychologiczne mogą zmieniać fizjologię jelit, a zmiany w jelitach negatywnie oddziaływać na samopoczucie psychiczne.

Jak wspierać mikrobiotę jelitową na diecie eliminacyjnej?

1. Odpowiednio zaplanowana i przeprowadzona dieta low FODMAP może łagodzić objawy żołądkowo-jelitowe występujące przy IBS, ale stosowana długotrwale niekorzystnie oddziałuje na mikrobiotę jelitową. Z tego względu zaleca się, by bez wiedzy lekarza lub dietetyka nie przedłużać etapu eliminacji na diecie low FODMAP. Okres eliminacyjny powinien trwać w tym przypadku 4-6 tygodni, a następnie należy przejść do etapu prowokacji.
2. Po przerwaniu lub zakończeniu diety low FODMAP objawy IBS mogą powrócić, co może świadczyć o pogłębieniu problemu dysbiozy jelitowej. Z tego względu podczas stosowania diety i po jej zakończeniu warto jest wspierać mikrobiotę jelitową odpowiednio dopasowanymi probiotykami i prebiotykami. 

Prebiotyki to substancje odżywiające bakterie jelitowe. W IBS zwykle dobrze tolerowane są preparaty oparte na błonniku rozpuszczalnym (częściowo zhydrolizowana guma guar lub arabinogalaktan). W przypadku doboru probiotyków, czyli preparatów zawierających prozdrowotne szczepy bakteryjne, najwięcej korzyści może przynieść indywidualnie opracowana terapia probiotyczna. Propozycję takiej terapii można uzyskać, wykonując badanie Mikrobiota jelit. Jest ona dopasowywana na podstawie wyniku badania i występujących dolegliwości. Odpowiedni dobór probiotyków (pod kątem konkretnych szczepów bakteryjnych i czasu ich przyjmowania) jest ważne dla uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

Dieta low FODMAP a dieta eliminacyjno-rotacyjna na podstawie nadwrażliwości pokarmowych IgG-zależnych – która może być skuteczniejsza?

Według doniesień naukowych, skuteczność diety low FODMAP w łagodzeniu dolegliwości żołądkowo-jelitowych zaobserwowano u około 70% osób z zespołem jelita nadwrażliwego. Dieta Low FODMAP wiąże się z eliminacją obszernej grupy produktów, więc przestrzeganie restrykcji żywieniowych może być uciążliwe oraz nie przynieść wystarczająco satysfakcjonujących rezultatów w porównaniu do indywidualnie dopasowanej diety. Za wyzwalanie objawów u osób z zespołem jelita nadwrażliwego może odpowiadać poziom przeciwciał IgG produkowanych przez układ odpornościowy na skutek zwiększonej przepuszczalności bariery nabłonkowej jelita i przedostawania się alergenów pochodzących z żywności do krwi. 

Zwiększona przesiąkliwość jelita może prowadzić do aktywacji immunologicznej i przewlekłego stanu zapalnego o niskim nasileniu na skutek spożywania alergenów w codziennej diecie, co określa się mianem nadwrażliwości pokarmowych IgG-zależnych. W tej sytuacji spożywanie alergenów pokarmowych oddziałuje na motorykę jelit i może wyzwalać lub zaostrzać objawy zespołu jelita nadwrażliwego. W badaniu z 2021 roku zauważono, że spersonalizowana dieta eliminacyjno-rotacyjna na podstawie nadwrażliwości pokarmowych IgG-zależnych w większym stopniu łagodziła problemy żołądkowo-jelitowe u kobiet z mieszanym IBS w porównaniu do diety low FODMAP.

Samodzielna identyfikacja produktów odpowiedzialnych za wystąpienie lub nasilenie dolegliwości jest niezwykle trudna i w tym celu warto wykonać odpowiednią diagnostykę. Do oceny występowania alergii opóźnionej na konkretne produkty służy badanie ImuPro na nadwrażliwości pokarmowe IgG-zależne. Badanie ImuPro jest dostępne w 4 panelach, które różnią się ilością badanych alergenów: ImuPro Screen+, Vegetarian, Basic i Complete. Zaleca się by wybrany panel zawierał jak najwięcej produktów, które były spożywane dotychczas w codziennej diecie. Identyfikacja produktów, na które rozwinęła się nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna umożliwia skomponowanie indywidualnie dopasowanej diety. Tego typu dieta może złagodzić objawy IBS i być jednocześnie łatwiejsza do stosowania ze względu na eliminację tylko konkretnych alergenów – restrykcje żywieniowe mogą być mniejsze w porównaniu do diety low FODMAP.

Podsumowanie

Dla uzyskania pożądanych efektów terapeutycznych w zespole jelita nadwrażliwego niezbędna jest zmiana nawyków żywieniowych i skupienie się na zdrowiu jelit. Najszerzej udokumentowaną dietą jest dieta low FODMAP, ale indywidualnie dopasowana dieta na podstawie nadwrażliwości pokarmowych IgG-zależnych może w większym stopniu złagodzić objawy. W terapii IBS kluczowe jest również wsparcie jelit odpowiednio dobranymi pre- i probiotykami.