Żylaki przełyku – przyczyny, objawy, leczenie

Żylaki przełyku są następstwem utrudnionego przepływu krwi przez wątrobę, zwykle wskutek marskości wątroby. To poszerzone naczynia krwionośne przełyku, których obecność jest niezauważalna do momentu pojawienia się groźnego objawu, czyli krwawienia. Co powinno wiedzieć się na temat żylaków przełyku?

Żylaki przełyku – co to?

Żylaki w przełyku to poszerzone naczynia żylne powstałe w wyniku zwiększonego ciśnienia w tzw. krążeniu wrotnym, czyli krążeniu obejmującym jelita i wątrobę. Poszerzone naczynia uwypuklają się do światła przełyku, tworząc guzki podobne do żylaków na nogach.

Żylne krążenie wrotne to układ naczyń biegnących od jelit, żołądka i śledziony do wątroby. W żyłach krążenia wrotnego płynie krew żylna (odtlenowana) bogata w substancje odżywcze, sole mineralne, a także substancje toksyczne wchłonięte przez jelita. Wątroba neutralizuje toksyny, substancje zbędne lub obecne w nadmiarze, nie dopuszczając do ich rozprzestrzeniania w organizmie. 

Żylaki przełyku najczęściej spowodowane są marskością wątroby, upośledzającej wątrobowy przepływ krwi dostarczanej z jelit. Krew, nie mogąc prawidłowo przepływać przez zmienioną wątrobę, wytwarza krążenie oboczne mniejszymi naczyniami, między innymi żyłami przełyku. Ponieważ nie są one przystosowane do przyjmowania zwiększonej objętości krwi, w konsekwencji ulegają poszerzeniu, tworząc opisywane żylaki. Tak powstałe żylaki przełyku, pozostają bezobjawowe, a drastycznym objawem ich obecności staje się dopiero wystąpienie krwawienia. 

Żylaki przełyku – przyczyny

Do przyczyn żylaków przełyku należą: 

• marskość wątroby,
• zakrzepica żyły wrotnej i śledzionowej,
• guzkowy rozrost regeneracyjny.

Marskość wątroby stanowi najczęstszą przyczynę powstania żylaków przełyku. Jest stanem, w którym wątroba pod wpływem czynników uszkadzających zmienia swoją strukturę. W wyniku niewydolności procesów naprawczych, w miejscu uszkodzeń pojawiają się blizny łącznotkankowe. Komórki wątrobowe tracą kontakt z przewodami żółciowymi i z naczyniami krwionośnymi. Efektem utrudnionego przepływu krwi żyłami wątrobowymi jest nadciśnienie w krążeniu wrotnym, a w jego konsekwencji powstanie żylaków przełyku.

Marskość wątroby może być powodowana:

• alkoholową chorobą wątroby;
• wirusowym zapaleniem wątroby (WZW) wywołanym wirusem typu B, HBV – WZW typu B lub wirusem typu C, HCV – WZW typu C;
• chorobami metabolicznymi takimi jak: hemochromatoza, choroba Wilsona, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, cukrzyca;
• przewlekłymi chorobami dróg żółciowych, powodującymi utrudniony odpływ żółci np. pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
• choroba autoimmunologicznymi, w trakcie których procesem zapalnym objęta jest wątroba, np. autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
• długotrwałym stosowaniem niektórych leków np. metotreksatu, izoniazydu, amiodaronu.

Choroba wraz z czasem postępuje, prowadząc do zaburzenia funkcji wątroby. Im dłuższy czas trwania marskości, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju żylaków przełyku. Według szacunków, żylaki przełyku występują u ok. 50-70% chorych na marskość wątroby.

Zakrzepica żyły wrotnej może rozwinąć się w następstwie marskości wątroby, nowotworów jamy brzusznej, stanów nadkrzepliwości, stanów zapalnych w obrębie jamy brzusznej.

Zakrzepica żyły śledzionowej jest powikłaniem ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki.

Guzkowy rozrost regeneracyjny to rzadkie schorzenie o nie do końca poznanym patomechanizmie, polegające na przebudowie miąższu wątroby bez rozrostu tkanki łącznej i bez zaburzenia czynności wątroby. Może wystąpić w przebiegu wielu chorób, np.: rozrostowych szpiku; reumatycznych; AIDS; autoimmunologicznych.

Żylaki przełyku –  objawy

Do wystąpienia krwawienia, żylaki przełyku mogą pozostawać bezobjawowe.

W przypadku krwawienia z przełyku mogą pojawiać się:

• wymioty krwią,
• fusowate wymioty (wygląd przypominający fusy od kawy),
• smoliste stolce,
• spadek ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna, utrata przytomności, a nawet wstrząs, towarzyszące znacznej utracie krwi.

Przy mniejszym nasileniu krwawienia występują pogłębiające się z czasem objawy niedokrwistości: 

• osłabienie, 
• zawroty głowy, 
• zła tolerancja wysiłku fizycznego, 
• bladość skóry i błon śluzowych.

Objawami choroby prowadzącej do powstania żylaków – najczęściej są to objawy marskości wątroby, są: 

• żółtaczka,
• wodobrzusze,
• skłonność do krwawień,
• obrzęki,
• świąd bez widocznej wysypki,
• zaburzenia koncentracji, zaburzenia świadomości,
• wzdęcia, nudności, wymioty,
• bóle brzucha.

W zależności od wielkości żylaków i stopnia wypełniania światła przełyku wyróżnia się trzystopniową skalę oceny żylaków.

• Stopień I oznacza żylaki małe, nieznacznie uwypuklone do światła przełyku.
• Stopień II to żylaki średnie, o krętym przebiegu, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku.
• Stopień III to żylaki duże, zajmujące więcej niż 1/3 światła przełyku.

Krwawienie z żylaków przełyku 

Krwawienie jest głównym i zarazem najgroźniejszym objawem żylaków przełyku. Jest stanem zagrożenia życia. Do krwawienia dochodzi pod wpływem zwiększonego ciśnienia krwi i przekroczenia wytrzymałości ściany naczynia. Żylak wtedy ulega pęknięciu i zaczyna krwawić. Im większych rozmiarów są żylaki i im bardziej zaawansowana jest marskość wątroby, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia. Do krwawienia dochodzi u około 30-40% pacjentów z żylakami.

Krwawienie w 40-50% przypadkach zatrzymuje się samoistnie, jednak należy pamiętać, jak niebezpieczny jest to stan i jak groźne są jego następstwa.

W rozpoznaniu żylaków przełyku niezwykle istotne jest dostarczenie lekarzowi informacji o przebytych lub istniejących chorobach (np. WZW), zażywanych lekach, nadużywaniu alkoholu oraz zaobserwowanych niepokojących objawach mogących wskazywać na krwawienie z przewodu pokarmowego bądź marskość wątroby.

Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest badanie endoskopowe, zwykle gastroskopia. Metodą zalecaną dla chorych z marskością wątroby jest ezofagogastroduodenoskopia, czyli wziernikowanie odcinka przewodu pokarmowego od przełyku do dwunastnicy.

Inną metodą użyteczną w diagnostyce ryzyka żylaków przełyku jest pośrednia metoda wykrywania nadciśnienia w krążeniu wrotnym, elastografia wątroby, oceniająca stopień sztywności tego narządu, co przekłada się na ocenę stopnia zwłóknienia. Kolejną metodą jest pomiar gradientu ciśnień w żyle wątrobowej (HVPG), badanie inwazyjne o ograniczonej dostępności.

Żylaki przełyku – leczenie

Leczenie w przypadku wystąpienia krwawienia powinno być prowadzone w szpitalu, w warunkach intensywnego nadzoru medycznego z uwagi na niebezpieczeństwo zgonu w wyniku utraty krwi. Obejmuje ono:

• utrzymanie odpowiedniej objętości krwi krążącej poprzez zastosowanie preparatów krwiozastępczych;
• leczenie endoskopowe, którego wariantami są:

1. Sklerotyzacja iniekcyjna – polegająca na zasklepieniu krwawiącego naczynia krwionośnego lub pogrubieniu jego ściany za pomocą wstrzykniętej substancji chemicznej, lub zastosowanie w miejscu krwawienia pochodnych trombiny i fibryny, które aktywują proces krzepnięcia.
2. Opaskowanie – czyli podwiązanie uszkodzonego naczynia.
3. Przezskórne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe, tzw. TIPS (ang. transjugular intrahepatic portosystemic shunt) – polegające na zastosowaniu stentu naczyniowego, za pomocą którego zostają połączone żyła wątrobowa i wewnątrzwątrobowy odcinek żyły wrotnej, co wyrównuje ciśnienie w żyle wrotnej.
4. Tamponada balonowa – polegająca na założeniu specjalnego zgłębnika wyposażonego w balon, który po wypełnieniu powoduje ucisk krwawiącego naczynia; metoda doraźna, możliwa do zastosowania przez nie dłużej niż 24 godziny.

• leczenie farmakologiczne:

• leki wazoaktywne – obniżające ciśnienie krwi w krążeniu wrotnym (somatostatyna, terlipresyna);
• antybiotykoterapia – pozwalająca na zapobieganie powikłaniom infekcyjnym, najczęściej pod postacią zapalenia otrzewnej.

Wczesne wdrożenie postępowania pozwala w większości przypadków opanować krwawienie, jednak pierwszy krwotok zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnego.

Leczenie żylaków bez krwawienia:

• farmakoterapia – polegająca na zastosowaniu beta-adrenolityków (propranolol, tymolol), obniżających ciśnienie w krążeniu wrotnym,
• techniki endoskopowe – preferowaną metodą jest opaskowanie żylaków, polegające na założeniu na żylak przy pomocy endoskopu specjalnej gumowej opaski.

Jedynym leczeniem przyczynowym w przypadku żylaków na tle marskości wątroby, przy trudnych do opanowania krwawieniach, jest przeszczep wątroby.

Profilaktyka

Działanie profilaktyczne w przypadku żylaków przełyku polega na leczeniu choroby podstawowej, w celu opóźnienia postępu marskości wątroby i jej powikłań, a przede wszystkim spowolnieniu narastania nadciśnienia wrotnego. Każdy chory z marskością powinien mieć systematycznie wykonywane badania endoskopowe, mające na celu wczesne wykrycie żylaków przełyku i wdrożenie leczenia zapobiegającego wystąpieniu krwawienia. Należy pamiętać, że w przypadku marskości wątroby profilaktyka nie zapobiega wystąpieniu żylaków przełyku. Można jedynie zmniejszyć ryzyko krwawień.

Warto zadbać o stan swojej wątroby poprzez:

• wyeliminowanie alkoholu – alkohol zarówno uszkadza zdrową wątrobę jak i jest przez nią metabolizowany;
• niepalenie tytoniu;
• odpowiednią dietę: 3 posiłki główne oraz 3 przekąski, w tym ważny późnowieczorny posiłek zapobiegający nieodżywieniu białkowemu, po posiłku wskazane jest leżenie. Dieta powinna być uboga w sól i produkty wysokoprzetworzone. Wskazane jest wyeliminowanie tłuszczów zwierzęcych i potraw pieczonych, smażonych. Zalecane są pełnoziarniste produkty zbożowe.
• wysiłek fizyczny dostosowany do możliwości organizmu, zapobiegający utracie masy mięśniowej, a w konsekwencji osłabieniu.

Rokowanie w żylakach przełyku nie jest pomyślne. Pojawienie się żylaków przełyku świadczy, w większości wypadków o marskości wątroby, która jest procesem postępującym, związanym z wieloma powikłaniami. Krwawienie z żylaków przełyku, będące najczęstszym powikłaniem, jest obarczone śmiertelnością sięgającą 20%.

Mgr Renata Grzelik