7 maja 2018

Laboratoryjna diagnostyka boreliozy: zasadność identyfikacji materiału genetycznego krętka w ciele kleszcza.

POWRÓT

Aktualizacja z dnia 13.05.2020.

Coraz trudniej określać ramy czasowe aktywności kleszczy w Polsce. W 2020 roku badania w kierunku obecności DNA krętka Borrelia spp. w kleszczach złapanych w miejscu wkłucia zlecane były w styczniu, a pierwszy w sezonie „wysyp” kleszczy obserwowany był w kwietniu! Można przypuszczać, że chwilowe uspokojenie aktywności kleszcza nastąpi w okresie kanikuły wakacyjnej, obejmującej również czerwiec, ale za to ponowna ofensywa jesienna, wznowiona we wrześniu trwać będzie nieprzerwanie do połowy listopada lub dłużej, a więc przedłuży się o dobry miesiąc.

Kleszcze unikając żaru bezpośrednich promieni słońca, są mniej aktywne w najgorętszym okresie lata i w najcieplejszej porze dnia, lecz nie dotyczy to siedliska uważanego za klasyczne dla kleszcza pospolitego – Ixodes ricinus: zacienionego i wilgotnego runa lasu liściastego. Błędne jest jednak przekonanie, że na kontakt z kleszczem narażeni jesteśmy wyłącznie w lesie. Podobne zagrożenie stwarza piknik w wielkomiejskim parku, pobyt w ogródkach działkowych, zabawa na przydomowej murawie czy kąpiel słoneczna na trawiastych wałach przepływającej przez miasto rzeki, siedliskach kleszcza łąkowego. Na ogół, bez względu na środowisko, kleszcze atakują nas drogą wstępującą – skutecznie wspinają się po butach i nogawkach spodni, rzadziej lądują wyżej, przechodząc z potrącanych gałązek krzaków lub poszycia leśnego.

Kleszcze odżywiają się krwią i płynami tkankowymi zwierząt i człowieka. Przyczyna ponurej sławy jaką się cieszą tkwi w tym, że są nie tylko rezerwuarem (miejscem przebywania i namnażania) lecz i wektorem (czynnikiem przenoszącym) szeregu drobnoustrojów chorobotwórczych, z których najgroźniejszymi są: bakteria – krętek boreliozy (Borrelia burgdorferi); wewnątrzkomórkowa bakteria – riketsja, powodująca anaplazmozę (Anaplasma phagocytophilum); pierwotniak Babesia, wywołujący babeszjozę i wirus kleszczowego zapalenia mózgu.

Najbardziej rozpowszechnioną chorobą odkleszczową w Polsce jest borelioza, powodowana przez krętka Borrelia burgdorferi. Realne szacunki określają liczbę rocznych zachorowań (zapadalność) na ponad 40 tysięcy, co, przy czasami kilkuletnim przebiegu, powoduje, że chorobowość boreliozy dochodzi do kilkuset tysięcy przypadków rocznie.

Kliniczne rozpoznanie boreliozy bywa trudne, zwłaszcza w przypadkach braku rumienia wędrującego, jedynego specyficznego (patognomonicznego) objawu boreliozy, spotykanego niestety tylko w ok. 70% przypadków. Osobom, pokąsanym przez kleszcza diagnostyka laboratoryjna dostarcza dwojakiego wsparcia. Klasyczna diagnostyka obejmująca testy weryfikujące charakter objawów klinicznych i rozpoznanie choroby ukąszonego, może być bowiem poprzedzona poszukiwaniem materiału genetycznego krętka w organizmie kleszcza – agresora. Identyfikacja DNA krętka w ciele kleszcza racjonalizuje postępowanie z ukąszonym. Warunkiem sine qua non jest złapanie kleszcza w miejscu wkłucia i przesłanie do laboratorium.

W organizmie człowieka krętki namnażają się w pobliżu miejsca wkłucia, wywołując w okresie od tygodnia do trzech tygodni po ukąszeniu miejscową reakcję obronną, manifestującą się jako wspomniany rumień. Przełamanie mechanizmów obronnych ofiary, aktywnych w obrębie i w okolicach rumienia, umożliwia ogólnoustrojową ekspansję krętka i w konsekwencji, w zależności od wariantu choroby, zajęcie stawów, struktur układu nerwowego, odległych fragmentów skóry lub mięśnia sercowego. Obecność rumienia zwalnia z dalszej diagnostyki. Stanowiąc dowód zakażenia krętkiem, jest powodem do rozpoczęcia terapii.

Brak rumienia lub jego opóźnione pojawienie się powoduje, że rozpoznanie boreliozy wymaga diagnostycznych metod laboratoryjnych. Ok. 3-4 tyg. po ukąszeniu zlecane są rutynowe testy serologiczne, polegające na pomiarach stężenia przeciwciał IgM i IgG specyficznych dla antygenów krętka. Są zwłaszcza uzasadnione w przypadku rozpoznania objawów podejrzanych o związek z chorobą. Obecność przeciwciał w obu klasach, a zwłaszcza wzrost ich stężenia w odstępie ok.10 dni, potwierdza rozwijające się zakażenie.

Specyficzność przeciwciał z zasady weryfikowana jest tzw. immunoblotami dostępnymi dla obu klas. Istnieje również możliwość identyfikacji DNA krętka w tkankach z okolic wkłucia lub pomiar stężenia specyficznych przeciwciał i DNA krętka w płynach tkankowych: stawowym, mózgowo-rdzeniowym itd., lecz badania takie wymagają zlecenia lekarskiego.

Niekiedy wykonywane jest oznaczanie krążących kompleksów immunologicznych (KKI), zlecane gdy wbrew objawom klinicznym i wywiadowi przemawiającemu za boreliozą, we krwi chorego specyficzne przeciwciała  są niewykrywalne. W monitorowaniu skuteczności leczenia boreliozy przydatny jest natomiast test polegający na oznaczaniu stężenia przeciwciał swoistych dla antygenu VIsE krętka, które wyraźnie spada w przebiegu skutecznej terapii.

Identyfikacja DNA krętka może być wykorzystana w dwóch fazach postępowania diagnostycznego. W materiale pochodzącym od ofiary kleszcza potwierdza przebieg boreliozy. W ciele kleszcza pozwala na ocenę ryzyka zakażenia ofiary.

Identyfikacja DNA krętka w kleszczu złapanym w miejscu wkłucia nie przesądza o zakażeniu osoby ukąszonej, ale wskazuje na konieczność obserwacji okolic ukąszenia i zwrócenie uwagi na możliwe objawy kliniczne oraz na zasadność poddania ukąszonego w odpowiednim czasie testom serologicznym w kierunku boreliozy. Niewykrycie w kleszczu materiału genetycznego krętka stanowi natomiast bardzo mocną przesłankę dla odwołania „czerwonego alertu”.

Odsetek kleszczy zakażonych krętkiem w terenach naturalnych osiąga 30%, lecz na ogół bywa mniejszy. Szansa na przekazanie krętków ukąszonemu zależy istotnie od czasu trwania wkłucia. Ryzyko staje się istotne po 24 godzinie żerowania kleszcza na ciele ukąszonego i silnie wzrasta po dalszych 48 i 72 godzinach. Wykazano, że kleszcze zakażone krętkiem i wkłute przez 48-72 godz. zakażają nawet 50% swoich ofiar.

Na szczęście po tak długim okresie kleszcze są na tyle duże, że szansa ich zauważenia jest wysoka. W trakcie żerowania kleszcza zachodzi stała wymiana płynu z ciałem jego chwilowego żywiciela. Do wytworzonej w skórze ofiary jamki kleszcz wstrzykuje ślinę z substancjami zapobiegającymi krzepnięciu i znieczulającymi, a wysysa krew i płyny tkankowe, które po oddzieleniu elementów komórkowych w jelitach zwraca żywicielowi wraz z depozytem drobnoustrojów namnażających się w jego jelicie i płynach organizmu.

Przeznaczony do badania genetycznego, usunięty z miejsca wkłucia (bez użycia środków dezynfekujących, tłuszczu i kosmetyków) kleszcz (lub jego fragmenty), powinien być przekazany do laboratorium w zamkniętym pojemniczku. Materiał przeznaczony do badania metodą PCR może być przechowywany w chłodzie, należy jednak unikać  jego zamrażania i rozmrażania.

Diagnostyka laboratoryjna jest istotna na różnych etapach zakażania krętkiem  i w konsekwencji w różnych fazach rozwijającej się boreliozy. Najważniejsze jest to, że oferuje nie tylko testy przydatne dla specjalistów, ale również, a może przede wszystkim, dla świadomych zagrożenia pacjentów, od których „czujności” w pierwszym okresie po ukąszeniu zależy szybka eliminacja zagrożenia chorobą.

dr Tomasz Ochałek
Ogólnopolska Sieć Laboratoriów Medycznych DIAGNOSTYKA