7 maja 2018

Laboratoryjna diagnostyka boreliozy: zasadność identyfikacji materiału genetycznego krętka w ciele kleszcza.

Pierwszy w sezonie „wysyp” kleszczy nastąpi w maju, chociaż w ostatnich latach pojawiały się one w już kwietniu, a nawet w marcu. Kanikuła lipcowo-sierpniowa spowoduje chwilowe uspokojenie aktywności kleszcza, po czym ofensywa zostanie wznowiona we wrześniu.

Kleszcze starają się unikać żaru bezpośrednich promieni słońca, są więc mniej aktywne w najgorętszym okresie lata i w najcieplejszej porze dnia, z wyjątkiem siedliska uważanego za klasyczne dla kleszcza pospolitego – Ixodes ricinus: zacienionego i wilgotnego runa lasu liściastego.

Błędne jest przekonanie, że na kontakt z kleszczem narażeni jesteśmy wyłącznie w lesie. Równie niebezpieczny może być piknik w wielkomiejskim parku, pobyt w ogródkach działkowych, zabawa na przydomowej murawie czy kąpiel słoneczna na trawiastych wałach przepływającej przez miasto rzeki, siedliskach kleszcza łąkowego. Na ogół, bez względu na środowisko, kleszcze atakują nas drogą wstępującą – pracowicie wspinają się po butach i nogawkach spodni, rzadziej trafiają od razu wyżej przechodząc z trącanych gałązek krzaków lub poszycia leśnego.

Kleszcze odżywiają się krwią i płynami tkankowymi zwierząt i człowieka. Prawdziwy powód ich ponurej sławy leży jednak gdzie indziej. Są mianowicie rezerwuarem (miejscem przebywania i namnażania)  oraz wektorem (środkiem przenoszenia) drobnoustrojów chorobotwórczych, z których najgroźniejszymi są: bakteria – krętek boreliozy (Borrelia burgdorferi); wewnątrzkomórkowa bakteria – riketsja, powodująca anaplazmozę (Anaplasma phagocytophilum); pierwotniak Babesia, wywołujący babeszjozę i wirus kleszczowego zapalenia mózgu. Najbardziej rozpowszechnioną chorobą odkleszczową w Polsce jest borelioza, powodowana przez Borrelia burgdorferi i odnotowywana w ilości ponad 20 tys. przypadków rocznie.

Kliniczne rozpoznanie boreliozy bywa trudne, zwłaszcza w przypadkach braku rumienia wędrującego, jedynego specyficznego objawu boreliozy, spotykanego niestety tylko w ok. 70% przypadków. Osobom, pokąsanym przez kleszcza diagnostyka laboratoryjna dostarcza dwojakiego wsparcia. Klasyczna diagnostyka obejmująca testy weryfikujące charakter objawów klinicznych i rozpoznanie choroby ukąszonego, może być bowiem poprzedzona poszukiwaniem materiału genetycznego krętka w organizmie kleszcza – agresora. Identyfikacja DNA krętka w ciele kleszcza umożliwia podjęcie racjonalnej decyzji o postępowaniu z ukąszonym. Warunkiem sine qua non staje się jednak złapanie kleszcza w miejscu wkłucia i przesłanie do laboratorium.
W organizmie człowieka krętki namnażają się w pobliżu miejsca wkłucia, wywołując w okresie od tygodnia do trzech tygodni po ukąszeniu miejscową reakcję obronną, manifestującą się jako wspomniany rumień. Przełamanie mechanizmów obronnych ofiary, aktywnych w obrębie i w okolicach rumienia, umożliwia ogólnoustrojową ekspansję krętka i w konsekwencji, w zależności od wariantu choroby, zajęcie stawów, struktur układu nerwowego, odległych fragmentów skóry lub mięśnia sercowego.

Obecność rumienia zwalnia z dalszej diagnostyki. Stanowiąc dowód na zakażenie krętkiem, jest powodem do rozpoczęcia terapii. Brak rumienia lub jego późne wystąpienie powoduje, że rozpoznanie boreliozy wymaga sięgnięcia po diagnostyczne metody laboratoryjne. Ok. 3-4 tyg. po ukąszeniu zlecane są rutynowe testy serologiczne, polegające na pomiarach stężenia przeciwciał IgM i IgG specyficznych dla antygenów krętka. Są zwłaszcza uzasadnione w przypadku rozpoznania objawów podejrzanych o związek z chorobą. Obecność przeciwciał w obu klasach, a zwłaszcza wzrost ich stężenia w odstępie ok.10 dni, potwierdza rozwijające się zakażenie. Specyficzność przeciwciał z zasady weryfikowana jest tzw. immunoblotami dostępnymi dla obu klas. Istnieje również możliwość identyfikacji DNA krętka w tkankach z okolic wkłucia lub pomiar stężenia specyficznych przeciwciał lub DNA krętka w płynach tkankowych: stawowym, mózgowo-rdzeniowym itd., chociaż badania takie powinien zlecić lekarz. Niekiedy wykonywane jest także oznaczanie krążących kompleksów immunologicznych (KKI), zlecane, gdy wbrew objawom klinicznym i wywiadowi świadczącym o boreliozie, we krwi chorego niewykrywalne są specyficzne przeciwciała. W monitorowaniu skuteczności leczenia boreliozy przydatny jest natomiast test polegający na oznaczaniu stężenia przeciwciał swoistych dla antygenu VIsE krętka, które wyraźnie spada w przypadku przebiegu skutecznej terapii.

Uniwersalna  technika identyfikacji DNA krętka – niezależna od rodzaju  badanego materiału,  stanowi ogniowo wspólne dla dwóch strategii diagnostycznych boreliozy: omówionej powyżej,  potwierdzającej rozwój boreliozy u ofiary kleszcza i rozpoczynanej, gdy to możliwe, o krok wcześniej – w ciele  kleszcza usuniętego ze skóry ukąszonego, o znaczeniu prognostycznym dla  ryzyka zakażenia krętkiem.

Identyfikacja DNA krętka w kleszczu złapanym w miejscu wkłucia nie przesądza o zakażeniu osoby ukąszonej, ale wskazuje na: konieczność obserwacji okolic ukąszenia, zwrócenie uwagi na możliwe objawy kliniczne i zasadność poddania ukąszonego w odpowiednim czasie testom serologicznym potwierdzającym boreliozą. Niewykrycie w kleszczu materiału genetycznego krętka stanowi natomiast bardzo mocną przesłankę dla odwołania „czerwonego alertu”. Odsetek kleszczy zakażonych krętkiem w terenach naturalnych osiąga 30%, lecz na ogół bywa mniejszy. Szansa na przekazanie krętków ukąszonemu zależy istotnie od długości wkłucia. Ryzyko staje się istotne po 24 godzinie żerowania kleszcza na ciele ukąszonego i silnie wzrasta po dalszych 48 i 72 godzinach. Wykazano, że kleszcze zarażone krętkiem i wkłute przez 48-72 godz. zakażają boreliozą nawet 50% swoich ofiar. Na szczęście po tak długim okresie kleszcze są na tyle duże, że szansa na ich zauważenie staje się wysoka. W trakcie żerowania kleszcza zachodzi stała wymiana płynu z ciałem jego chwilowego żywiciela. Do wytworzonej w skórze ofiary jamki kleszcz wstrzykuje ślinę z substancjami zapobiegającymi krzepnięciu i znieczulającymi, a wysysa krew i płyny tkankowe, które po oddzieleniu elementów komórkowych w jelitach zwraca żywicielowi wraz z depozytem drobnoustrojów namnażających się w jego jelicie i płynach organizmu. Przeznaczony do badania genetycznego, usunięty z miejsca wkłucia (bez użycia środków dezynfekujących, tłuszczu i kosmetyków) kleszcz (lub jego fragmenty), powinien być przekazany do laboratorium w zamkniętym pojemniczku. Materiał przeznaczony do badania PCR może być przechowywany w chłodzie, należy jednak unikać zamrażania i rozmrażania. Diagnostyka laboratoryjna jest istotna na różnych etapach zakażania krętkiem  i w konsekwencji w różnych fazach rozwijającej się boreliozy. Najważniejsze jest to, że oferuje nie tylko testy przydatne dla specjalistów, ale również, a może przede wszystkim, dla świadomych zagrożenia pacjentów, od których „czujności” w pierwszym okresie po ukąszeniu zależy szybka eliminacja zagrożenia chorobą.

dr Tomasz Ochałek
Ogólnopolska Sieć Laboratoriów Medycznych DIAGNOSTYKA