24 listopada 2015

Menopauza a nowotwory

Co roku notuje się w Polsce ok. 110 tysięcy nowych zachorowań na choroby nowotworowe. Statystyki pozostają nieubłagane – co roku z demograficznej mapy Polski znika miasto wielkości Jeleniej Góry. Pod tym względem znacząco odbiegamy od standardów europejskich i światowych.

Podczas gdy wyleczalność raka w USA wynosi średnio 63%, w krajach Europy Zachodniej 45%, w Polsce sięga zaledwie 20-30%. Niedostateczna wiedza Polaków na temat nowotworów, np. że nie każdy nowotwór jest złośliwy; że nie każdy złośliwy nowotwór jest rakiem, oraz nieznajomość lub bagatelizowanie początkowych, często niezbyt charakterystycznych objawów powodują, że do onkologów trafiają pacjenci w zaawansowanym stadium choroby, których leczenie jest już bardzo trudne, nie zawsze skuteczne lub wręcz niemożliwe. We wczesnej fazie leczenie rozpoczyna niespełna 20 % chorych.

Nowotwory złośliwe są przyczyną 12% wszystkich zgonów na świecie i są drugą po chorobach układu krążenia przyczyną zgonów w krajach wysoko uprzemysłowionych.

W tabeli przedstawiono częstość zachorowań na poszczególne nowotwory złośliwe u kobiet (% w odniesieniu do całkowitej liczby zachorowań na nowotwory)*

*opracowano na podstawie danych z GLOBOCAN 2000: Cancer incidence in developed countries (www-dep.iarc.fr/dataava/infodata.htm)

 

Czynniki ryzyka (terapia hormonalna w menopauzie)

 Czynnikami ryzyka wystąpienia nowotworu są:

wiek powyżej 50. roku życia

– stosowanie hormonalnej terapii zastępczej w celu wyeliminowania przykrych objawów związanych z okresem okołomenopauzalnym. Najczęściej stosuje się złożoną terapię estrogenowo-progesteronową oznaczaną skrótem HTZ. Kobietom po usunięciu macicy (histerektomii) zaleca się drugą formę terapii hormonalnej, polegającą na stosowaniu wyłącznie estrogenów, oznaczaną skrótem ETZ. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują na istnienie ryzyka wystąpienia rozmaitych chorób, w tym także nowotworowych, związanego ze stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej

–  palenie papierosów to około 25-30% przypadków wszystkich nowotworów złośliwych. Wskaźnik umieralności dla osób palących jest trzykrotnie wyższy niż dla osób, które nie palą.

otyłość jest najważniejszym, po paleniu papierosów, czynnikiem ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych w krajach rozwiniętych

– istnieją przekonujące dowody, że spożywanie alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów (szczególnie jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku, a także wątroby, okrężnicy, odbytnicy i piersi), przy czym ryzyko to rośnie wraz ze wzrostem ilości przyjmowanego alkoholu. Należy także wziąć pod uwagę, że jednoczesne palenie papierosów ryzyko to powiększa. Wykazano, że ryzyko zachorowania na nowotwory przez osoby palące papierosy i pijące alkohol jest od 10 do 100 razy większe niż w przypadku osób nie obarczonych tymi nałogami. Udział alkoholu w procesie powstawania nowotworów nie zależy od rodzaju lecz od ilości spożytego czystego alkoholu.

nieodpowiednia dieta (wysokokaloryczna, obfitująca w tłuszcze, a uboga w błonnik)

brak aktywności fizycznej

– ekspozycja na promieniowanie słoneczne – jest głównym czynnikiem środowiskowym występowania raka skóry. Rak skóry występuje nie tylko u przedstawicieli rasy białej. Narażone są na tę chorobę głównie osoby mające dużą ilość znamion skórnych

– występowanie nowotworu w rodzinie (dodatni wywiad rodzinny).

Najczęstsze nowotwory wieku okołomenopauzalnego

Częstość występowania nowotworów złośliwych zwiększa się wraz z wiekiem. Wchodzenie w okres okołomenopauzalny wiąże się z dodatkowym ryzykiem zachorowania na typowe dla kobiet nowotwory.

1. Rak piersi (rak sutka)

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Europie i Stanach Zjednoczonych. Polska zalicza się do krajów o średniej zapadalności na tę chorobę. W 1995 roku odnotowano 9173 nowych zachorowań (w 1993 roku – 8416). Zachorowania na raka sutka stanowiły 14% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. Obecnie z powodu tej choroby umiera około 5000 kobiet rocznie, a w każdym roku rozpoznawanych jest od 8 do 11 tysięcy nowych przypadków zachorowań i liczba ta z roku na rok wzrasta. Ryzyko rozwoju raka sutka u każdej pięćdziesięcioletniej kobiety wynosi około 2,8%.

Dodatkowe czynniki ryzyka

– wrodzone uszkodzenie jednego z dwóch genów BRCA-1 lub BRCA-2 (5-10% przypadków zachorowań)

– kobiety, które nie miały dzieci lub urodziły pierwsze dziecko po 30. roku życia

Terapia estrogenami może wywoływać promocję wzrostu raka piersi w fazie przedklinicznej. Większość badań nie dowodzi wzrostu takiego ryzyka, niektóre z nich wskazują jednak na wzrost ryzyka rozwoju raka sutka u kobiet stosujących estrogenową terapię dłużej niż pięć lat, a w przypadku HTZ – wskaźnik ten wzrasta jeszcze bardziej. Zarówno HTZ, jak i ETZ nasila proliferację komórek gruczołu sutkowego, powoduje bóle piersi oraz zwiększenie gęstości tkanki gruczołowej. Ryzyko powstania nowotworu wzrasta wraz z czasem stosowania terapii. Bez względu na rodzaj leczenia hormonalnego w ciągu 5 lat od jego zaprzestania ryzyko raka sutka maleje do wartości charakterystycznych dla kobiet, które nigdy nie stosowały HTZ. Na podstawie dostępnych danych wiadomo, iż śmiertelność związana z rakiem sutka u kobiet stosujących HTZ jest niższa w stosunku do kobiet nie stosujących tego rodzaju terapii, a przypadki raka sutka charakteryzują się występowaniem guzów o mniejszych rozmiarach oraz mniejszej złośliwości, co prawdopodobnie jest wynikiem lepszego skryningu w tej grupie kobiet. HTZ nie jest przeciwwskazana u kobiet z rodzinnym występowaniem raka sutka.

Badania
 

Dla wczesnego wykrywania raka piersi bardzo ważne znaczenie mają systematycznie prowadzone badania diagnostyczne, które pozwalają na wczesne wykrycie choroby na etapie kiedy można ją wyleczyć. W celu potwierdzenia bądź wykluczenia raka piersi należy wykonać następujące badania:

  • samobadanie piersi (badanie palpacyjne) wykonywane samodzielnie przez kobietę w warunkach domowych
  • badanie lekarskie – obejmuje: badanie wzrokiem, ocenę wagi ciała i wzrostu, ocenę symetrii, wielkości, wyglądu skóry i brodawek obu sutków u pacjentki, badanie skóry sutków w poszukiwaniu nacieków, owrzodzeń itp., badanie palpacyjne sutków, badanie ewentualnego guza w sutku, badanie i ocena okolicznych węzłów chłonnych, ocenę stanu układu oddechowego, pokarmowego, kostnego, ośrodkowego układu nerwowego, badanie ginekologiczne
  • mammografia – jest powszechnie zalecanym badaniem przesiewowym. Badanie wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie do zobrazowania piersi i może wykryć raka piersi nawet dwa lata wcześniej, zanim guzek da się wyczuć w lekarskim lub samodzielnym badaniu palpacyjnym piersi. Dawka promieniowania podczas mammografii jest zbliżona do dawki otrzymywanej podczas prześwietlenia zęba. Nowsze techniki, np. cyfrowa mammografia i wykrywanie zmian wspomagane komputerowo mogą w niektórych przypadkach dawać wyraźniejszy obraz niż klasyczna mammografia
  • płukanie przewodów mlecznych (ang. ductal lavage, DL) – może również stanowić badanie przesiewowe, szczególnie u kobiet z wysokim ryzykiem rozwoju choroby. W czasie tego badania lekarz wprowadza cienki cewnik przez brodawkę piersiową i uzyskuje komórki, które następnie badane są pod kątem cech nowotworowych.

W przypadku stwierdzenia w mammografii podejrzanej zmiany w sutku należy wykonać biopsję (nakłucie) guzka. Jeśli zarówno mammografia, jak i biopsja nie wskazują na nowotworowy charakter zmiany, można usunąć sam guzek. Jeśli natomiast choć jedno z badań sugeruje raka, należy wykonać operację

Badania laboratoryjne są pomocne w rozpoznaniu raka piersi oraz w ocenie przebiegu choroby i skuteczności leczenia.

 2. Rak okrężnicy

Jest to jeden z najczęstszych nowotworów. W krajach rozwiniętych zajmuje drugie miejsce (zaraz za rakiem płuc) jako przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych. W Polsce w roku 2002 na raka okrężnicy zachorowało 3346 kobiet. Prawie 90% przypadków raka jelita grubego występuje u kobiet po 50. roku życia.

Chociaż mechanizm korzystnego działania estrogenów na okrężnicę nie jest dokładnie znany, to wydaje się, iż jego działanie polega na obniżeniu stężenia kwasów żółciowych, które uważa się za czynnik rakotwórczy. Ryzyko wystąpienia raka okrężnicy zmniejsza się o 30% u kobiet stosujących zarówno estrogenową, jak i hormonalną terapię zastępczą.

Dodatkowe czynniki ryzyka
 
• wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna

• rak okrężnicy i odbytnicy wśród osób z bliskiej rodziny lub rzadko występująca (również wśród krewnych) rodzinna polipowatość gruczolakowata

Objawy
Rak okrężnicy i odbytnicy na początku może nie dawać żadnych objawów. Często pojawiają się one, kiedy nowotwór jest już bardzo zaawansowany. Do najczęstszych należą:
  •  zmiana w rytmie wypróżnień (biegunka, zaparcia, biegunka i zaparcia na zmianę)
  •  stolce o zmienionym kształcie: szerokości i wyglądzie ołówka
  •  krew w lub na stolcu
  •  uczucie niepełnego wypróżnienia
  •  utrata wagi
Badania

Przyjmuje się, że po 50. r. ż. powinno się wykonywać następujące badania:
badanie na krew utajoną w kale – 1 raz w roku

Test na krew utajoną wykrywa obecność krwi (hemoglobiny) w kale. Dodatni wynik badania kału na krew utajoną oznacza, że u pacjenta wystąpiło krwawienie do przewodu pokarmowego i wymaga zgłoszenia się do lekarza. Powodem krwawienia, oprócz nowotworu może być także choroba wrzodowa, uchyłkowatość jelit, krwawiące polipy, choroby zapalne jelit, guzki krwawnicze (hemoroidy), krwawienie z dziąseł lub z nosa (i połknięcie krwi).

Obecnie stosowane metody immunochemiczne oznaczania krwi utajonej w kale nie wymagają już stosowania odpowiedniej diety. Sposób pobierania kału w przypadku testów immunochemicznych jest różny w zależności od używanego zestawu. Kał do badania może być pobrany po minimum 3 dniach od zakończenia krwawienia miesięcznego. Nie należy wykonywać oznaczenia w przypadku stwierdzenia krwawiących hemoroidów. Kał nie może być zanieczyszczony moczem. W ciągu 48 godzin przed oddaniem kału do badania pacjent nie powinien pić alkoholu, zażywać aspiryny i środków przeczyszczających

sigmoidoskopię (badanie endoskopowe uwidaczniające odbytnicę i esicę) – co 4-5 lat

kolonoskopię (pozwalającą na uwidocznienie całej okrężnicy) – co 10 lat
Jeśli ryzyko zachorowania na ten rodzaj nowotworu jest duże (należy to omówić z lekarzem rodzinnym), to kolonoskopię należy wykonywać częściej – co 1-3 lata.

 

 3. Rak jajnika
Jest to bardzo niebezpieczny i skrycie rozwijający się nowotwór. W ciągu ostatnich 30 lat prawie trzykrotnie wzrosła liczba Polek zapadających na raka jajnika, w 1995 roku był on przyczyną śmierci 1840 kobiet. Co roku atakuje 25 tys. mieszkanek Europy Zachodniej, najczęściej po przekroczeniu 55. roku życia.

Terapia estrogenowa prawdopodobnie zwiększa ryzyko wystąpienia raka jajnika, natomiast HTZ prawdopodobnie pozostaje bez wpływu na to ryzyko.

Dodatkowe czynniki ryzyka
  • kobiety, które nie rodziły
  • wysoki status materialny
  • rasa biała (więcej zachorowań obserwuje się w USA i Europie niż Japonii).
Objawy

Brak charakterystycznych objawów klinicznych we wczesnym stadium rozwoju choroby oraz śródotrzewnowa lokalizacja narządu sprawia, że najczęściej (w 75%) nowotwór jest rozpoznawany w wysokim (III i IV) stopniu zaawansowania klinicznego, a w fazie przedklinicznej – przypadkowo.

 Objawy w późniejszym stadium zaawansowania choroby:
  • dyskomfort lub uczucie ucisku w jamie brzusznej, powiększenie obwodu talii
  • nagłe parcie na mocz, zmiana rytmu wypróżnień
  • ból lub dyskomfort w obrębie miednicy
  • utrata łaknienia, niestrawność, wzdęcia lub nudności
 Badania
 
Kompleksowa diagnostyka nowotworu złośliwego jajników obejmuje:

– wywiad (wnikliwe zebranie wiadomości o aktualnych dolegliwościach, przeszłości położniczo-ginekologicznej, przebytych chorobach oraz chorobach w rodzinie)

– badanie fizykalne i ginekologiczne

– badanie ultrasonograficzne

– badania pomocnicze: radiologiczne: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, urografia, wlew kontrastowy, prześwietlenie klatki piersiowej, mammografia, tomografia komputerowa; badania laboratoryjne; laparoskopia.

U kobiet ze stwierdzonymi objawami raka jajnika wykonuje się, w zależności od rodzaju nowotworu, następujące badania laboratoryjne:

– CA-125 (antygen nowotworowy 125)

– BRCA1 i BRCA2

– CEA (antygen rakowo-zarodkowy)

– galaktozylotransferaza

– TPA (tkankowy antygen polipeptydowy)

– AFP (alfa-fetoproteina)

– hCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa)

– inhibina

Materiałem badanym jest krew pobrana z żyły łokciowej. Oznaczenie hCG można wykonać również w próbce moczu.

Monitorowaniu podjętego leczenia służą głównie: CA-125, AFP i hCG.

4. Rak trzonu macicy (endometrium)

 Rak trzonu macicy występuje częściej u kobiet mieszkających w krajach gospodarczo rozwiniętych. W większości przypadków rozpoznawany jest w pierwszym stopniu zaawansowania i wówczas 5-letnie przeżycia wynoszą około 76%; we wszystkich pozostałych stopniach zaawansowania raka – około 60%; 95% wszystkich przypadków zachorowań rejestruje się powyżej 40 roku życia.

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2004 r. około 3 600 kobiet zachorowało na raka trzonu macicy a około 800 zmarło z powodu tego nowotworu.

Dodatkowe czynniki ryzyka

 – kobiety z wywiadem dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego mają 10-krotnie wyższe ryzyko zachorowania
Objawy
– plamienia i krwawienia pomenopauzalne
– ropne upławy

– w raku zaawansowanym występują bóle w dole brzucha, bóle miednicy, obrzęki niesymetryczne kończyn dolnych i objawy ze strony układu pokarmowego

Badania

Podstawą dla rozpoznawania raka endometrium jest badanie mikroskopowe tkanki z błony śluzowej macicy. Materiał do badania uzyskuje się przez wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy i ścian kanału szyjki. Rozpoznanie atypowych zrostów błony śluzowej endometrium bywa wskazaniem do wycięcia macicy ponieważ u 15-20,5% tych chorych obserwuje się nierozpoznanego raka (ogniskowego) lub jego rozwój po kilku latach.

 Ocenie stopnia zaawansowania nowotworu służą następujące badania:

badanie USG przez pochwę – nie jest rozstrzygające chociaż może mieć znaczenie diagnostyczne.

RTG klatki piersiowej stosuje się dla wykrycia ewentualnych przerzutów do płuc.

– w przypadkach podejrzenia wysokiego zaawansowania raka (rozsiew) uzasadnione może być wykonanie wlewu doodbytniczego, badanie komputerowe (CT) lub badanie rezonansem magnetycznym (MRI).

 Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu jest niezbędnym warunkiem optymalnej kwalifikacji chorej do jednej z dostępnych metod leczenia
Chirurgiczno – patologiczna klasyfikacja stopnia zaawansowania raka trzonu macicy według FIGO (ang. International Federation of Gynecology and Obstetrics) – 1988 r.

5. Inne nowotwory złośliwe dotykające kobiety w wieku okołomenopauzalnym:

  • rak odbytnicy
  • rak płuc
  • rak żołądka
  • rak szyjki macicy
  • czerniak skóry
  • białaczki
  • nowotwory jamy ustnej
  • rak wątroby
  • chłoniaki
  • rak przełyku
Zapobieganie
Zalecenia mające na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia nowotworów:
  • wskaźnik masy ciała BMI< 25 kg/m2

BMI (ang. Body Mass Index) – wskaźnik masy ciała, charakteryzuje relację pomiędzy masą ciała a wzrostem

  • przyrost masy ciała po 18. roku życia nie większy niż 5 kg
  • umiarkowana aktywność fizyczna codziennie lub intensywna raz w tygodniu
  • zwiększenie spożycia warzyw i owoców
  • zwiększenie spożycia produktów pełnoziarnistych, zawierających dużo błonnika
  • ograniczenie spożycia tłuszczów i czerwonego mięsa
  • ograniczenie spożycia alkoholu
  • rzucenie palenia tytoniu
Bibliografia
 

1.     B. Neumeister, I. Besenthal, H. Liebich, Diagnostyka laboratoryjna, Wrocław 2001

2.     J. Skrzypczak, M. Szczepańska, Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie, w: Służba Zdrowia 84-87 (2005)

3.     T. Pertyński, G. Stachowiak, Rak sutka a terapia hormonalna okresu menopauzy, w: Przegląd Menopauzalny 3(2005)

4.     www.menopauza.biz.pl; www.poradnikzdrowie.pl; www.nowotworzdrowie.com.pl; www.labtestsonline.pl; www.medigo.pl; www.pokonamyraka.pl

5.     S. Łowicki, B. Mroczko, M. Szmitkowski, Markery nowotworowe raka piersi, w: Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej, 58(2004)

6.     M. Pieńkowski, Rak piersi, w: Onkologia kliniczna, red. M. Krzakowski, Warszawa 2001