19 czerwca 2016

Przesiewowa diagnostyka prenatalna. Co powinna wiedzieć współczesna kobieta?

POWRÓT

Osiągnięcia cywilizacji XXI wieku pozwalają na uzyskanie odpowiedzi na wiele pytań, których dotąd nie było sensu stawiać. Postęp medycyny i technik diagnostycznych powoduje, że odkrywamy wiele tajemnic wcześniej nieznanych lub uznanych za nieprzeniknione. Już  w pierwszym trymestrze ciąży możemy przekonać się, że płód rozwinie się w dziecko niedotknięte wrodzonymi wadami genetycznymi.

Wzrost świadomości zdrowotnej

Czy płód jest dotknięty wadą genetyczną? Jest to pytanie niezwykle ważne dla coraz większej grupy kobiet. Nasza codzienność coraz bardziej utrudnia zachowanie równowagi miedzy światem prywatnym i  rzeczywistością zawodową i społeczną. Model życia rodziny w społeczeństwach rozwiniętych uległ w ciągu kilkudziesięciu ostatnich lat znacznemu przeobrażeniu. Kobiety często planują i rodzą dzieci dopiero po trzydziestce, po uzyskaniu samodzielności, gwarancji powrotu do zawodu oraz stabilizacji finansowej rodziny.

Powszechnie wiadomo, że im bardziej zaawansowany wiek kobiety zachodzącej w ciążę, tym większe ryzyko nieprawidłowości w przebiegu ciąży i w rozwoju płodu. Dlatego też kobiety chcą wiedzieć, czy ich ciąża jest bezpieczna, a dziecko rozwija się prawidłowo. Poprawa poziomu wykształcenia i ogólnej świadomości zdrowotnej powoduje, że kobiety coraz staranniej przygotowują się do macierzyństwa, starają się kompleksowo kontrolować stan zdrowia przed i w czasie ciąży oraz zdobyć maksymalną ilość wiadomości o rozwijającym się płodzie.

Obciążenia genetyczne płodu można obecnie rozpoznać w I trymestrze ciąży. Ich wykluczenie istotnie zwiększa komfort psychiczny przyszłej mamy, wpływając równocześnie na dobrostan dziecka.

Badania w ciąży łatwiej dostępne niż przed laty

Rozwój diagnostyki medycznej sprawił, że zwiększyła się dostępność wielu badań wysokospecjalistycznych, osiągających czułość niedostępną choćby na początku tego stulecia. Zwiększenie czułości i mocy diagnostycznej łączonych w jednej procedurze badań przesiewowych pozwala na ograniczenie stosowania inwazyjnych metod diagnostycznych zagrażających matce i dziecku. 

Przykładem są komputerowe algorytmy statystyczne, oparte na wynikach badań nieinwazyjnych, umożliwiające lekarzom ocenę ryzyka obecności chromosomowych wad płodu: Trisomii 21 (Zespół Downa), Trisomii 18 (Zespół Edwardsa) i Trisomii 13 (Zespoł Patau) oraz wad rozwojowych cewy nerwowej płodu przez oznaczenia we krwi matki stężenia określonych związków biochemicznych, zwanych markerami wad genetycznych płodu.

Żadna z wad genetycznych płodu nie budzi tak dużych obaw jak zespół Downa. Jest to trisomia 21 (dwudziestej pierwszej pary chromosomów), o której rozpisuje się prasa kobieca, a dzieci i rzadziej osoby dorosłe nią obciążone bywają widoczne w miejscach publicznych. Statystycznie najczęstsza, rzadko stanowi zagrożenie życia dla dzieci urodzonych. Jej cechami stałymi są: upośledzenie umysłowe i pierwotny niedobór odporności. Ze względu na częstość występowania (1:800-1:1000 żywych urodzeń) istnieją uzasadnione propozycje, by nieinwazyjną diagnostyką w jej kierunku objąć wszystkie ciężarne. Bez względu na sytuację ciężarnej i wskazania do wykonania badań, interpretacji wyniku nieinwazyjnego badania prenatalnego musi dokonać lekarz prowadzący ciążę, niekiedy w konsultacji z genetykiem klinicznym.

Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna

Diagnostyka prenatalna łączy się z perinatologią, dziedziną medycyny nieporównanie młodszą niż położnictwo, młodszą od pediatrii i neonatologii, choć integralnie związaną tak z położnictwem i neonatologią, jak z genetyką kliniczną i z szeregiem innych sprofilowanych dziedzin medycyny: chirurgią i kardiologią dziecięcą, etc. Diagnostyka prenatalna koncentruje się na schorzeniach dotykających ciężarną, istotnych dla rozwoju i dobrostanu płodu oraz na schorzeniach płodu: na ich profilaktyce, diagnostyce i leczeniu. Te wszystkie aspekty zainteresowań perinatologii oddaje syntetycznie jej druga nazwa: medycyna matczynopłodowa. Diagnostyka prenatalna płodu z coraz większą precyzją rozpoznaje patologie płodu, w tym obciążenie płodu wadami genetycznymi. Testy prenatalne dzielą się na testy przesiewowe, nieinwazyjne, szacujące jedynie ryzyko (prawdopodobieństwo) obciążenia płodu wadą na podstawie parametrów oznaczanych we krwi matki lub obserwacji płodu  oraz na testy diagnostyczne, rozstrzygające o istnieniu wady w sposób zero-jedynkowy. Testy inwazyjne opierają się materiale pobieranym w sposób inwazyjny dla płodu i matki. Oba rodzaje badań dotyczą wad płodu o charakterze aberracji chromosomowych lub mniejszych mutacji ujawnianych w badaniach molekularnych.

W prenatalnych algorytmach diagnostycznych badania przesiewowe  wykonywane są na ogół jako pierwsze, a ich wynik dostarcza wskazań dla wykonania inwazyjnych testów diagnostycznych. O ile nieinwazyjne badania przesiewowe mogą i powinny być wykonywane rutynowo lub na podstawie decyzji ciężarnej, o tyle o wykonaniu badań inwazyjnych  decyduje wyłącznie lekarz za zgodą matki.

Do nieinwazyjnych badań przesiewowych oceniających prawdopodobieństwo wad płodu należą testy biochemiczne, oparte na pomiarze we krwi matki stężeń tzw. markerów obciążenia płodu wadami oraz ocena ultrasonometryczna (USG) łożyska i płodu. Można śmiało powiedzieć, że współczesna perinatologia dojrzewała wraz z rozwojem trójwymiarowej diagnostyki ultrasonograficznej. Badania USG pozwalają na wnioskowanie o obecności wady płodu bezpośrednio z obserwacji wykształcenia płodu i na podstawie pomiarów proporcji płodu, tzw. parametrów ultrasonometrycznych. Każde odstępstwo od normy jest analizowane, gdyż wiadomo, że niektóre z nich świadczą o niedorozwoju płodu lub są objawem obciążenia płodu wadą genetyczną. Zaawansowane algorytmy oceny prawdopodobieństwa wady płodu łączą obie metody. Poza wynikami badań biochemicznych krwi matki oraz pomiarami i obserwacjami płodu, algorytmy uwzględniają czynniki ryzyka związane w wiekiem i stanem zdrowia matki, charakterystyką populacji, rasą matki, nałogami matki, etc. Każdy z parametrów wnosi do bilansu ryzyka swój wkład cząstkowy. Liczba ocenianych parametrów jest na tyle duża, że do wyliczenia ryzyka całkowitego konieczne jest stosowanie programów komputerowych, lecz dzięki kompleksowej analizie uzyskuje się trafność 95%. Innymi słowy u 95% ciężarnych poddanych takim badaniom wyklucza się prawidłowo potrzebę wykonania diagnostyki specjalistycznej obejmującej inwazyjne testy, takie, jak biopsja trofoblastu, amniopunkcja (amniocenteza) czy kordocenteza. Jest oczywiste, że prenatalne badanie USG wymaga odpowiedniego sprzętu i kwalifikacji lekarza. Wskazane jest, by było wykonywane zgodnie ze standardami FMF (ang. The Fetal Medicine Foundation) przez lekarza posiadające akredytację tej instytucji.

Badania ultrasonograficzne diagnostyki prenatalnej wykonuje się: w I trymestrze ciąży, pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży (tzw. USG genetyczne połączone z testem PAPPA); W II trymestrze ciąży, pomiędzy 18 a 22 tygodniem ciąży (tzw. USG połówkowe) oraz w III trymestrze, między 28 a 32 tygodniem ciąży.

Kogo dotyczą badania prenatalne?

Diagnostyce prenatalnej powinna poddać się każda kobieta w ciąży. Badania nieinwazyjne nie niosą zagrożenia dla płodu i matki, a wykrycie ewentualnych wad pozwala na świadomą decyzję o dalszym postępowaniu z ciążą, wdrożeniu leczenia wewnątrzmacicznego, czy wyborze specjalistycznego ośrodku patologii ciąży. W ramach programu NFZ, diagnostyka prenatalna proponowana jest kobietom: które przekroczyły 35 lat;  u których poprzednie dziecko/płód było obciążone aberracją chromosomową; u których (lub u ojca dziecka) stwierdzono strukturalne aberracje chromosomowe; u których lekarz stwierdza zwiększone ryzyko urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikowo oraz u których badanie USG płodu dało nieprawidłowy obraz.

RTEmagicC_wykres_prisca.jpg

Wykres przedstawia ilości kobiet zgłaszających się na badanie w kierunku ryzyka genetycznych wad płodu oraz ilości wyników dodatnich, w poszczególnych przedziałach wiekowych. Dane z roku 2006 zinterpretowane na podstawie analizy w programie PRISCA 4- TYPOLOG

Diagnostyka prenatalna w praktyce

Decyzję poddania się  nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej sygnalizuje się podczas pierwszej wizyty u ginekologa. Badaniem USG rutynowo w I semestrze oceniane jest: położenie i liczba pęcherzyków ciążowych; CRL, czyli długość ciemieniowo-siedzeniowa płodu; przezierność karkowa (NT) płodu; obecność kości nosowej (NB); przepływ krwi przez zastawkę trójdzielną i obecność ewentualnej niedomykalności; przepływ w przewodzie żylnym oraz częstość rytmu serca płodu.

W pierwszym trymestrze, podstawowymi parametrami biochemicznym krwi matki stanowiącymi markery wad genetycznych płodu są stężenia: białka PAPP-a i wolnej podjednostki ß HCG. Optymalnym okresem badania prenatalnego opartego na ich pomiarach jest okres pomiędzy 11-12 tygodniem ciąży. Wiek płodu dla potrzeb badania powinien być określony na podstawie obserwacji USG. Wartości u badanej porównuje się z medianą wyników kobiet z noszących płód nie obciążony wadami, w takim samym wieku ciążowym (wyrażonym w tygodniach i dniach). Wyniki obu pomiarów (objętych wspólną nazwą testu PAPP-a), łącznie wynikami  obserwacji i pomiarów USG wprowadzane są do programu komputerowego. Po wprowadzeniu stosownych korekt (waga matki, rasa, cukrzyca etc.) program wylicza prawdopodobieństwo obecności wady u płodu. Wynik wyrażany jest stosunkiem prawdopodobieństwa. Przykładowo, wynik 1:1000 oznacza, że z 1000 kobiet legitymujących się wynikami takimi, jak wprowadzone do programu, płód jednej kobiety obciążony jest wadą.

W drugim trymestrze ciąży (14-22 tydzień) testy biochemiczne obejmują oznaczenia we krwi matki stężenia alfa-fetoproteiny (AFP), ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta hCG) oraz niezwiązanego (wolnego) estriolu (uE3). Tzw. test zintegrowany, weryfikuje  ryzyko wady płodu na podstawie danych uzyskiwanych sukcesywnie w przebiegu ciąży. Obejmuje wyniki pomiarów: PAPP-A, fbeta hCG z pierwszego trymestru; wyniki beta hCG, AFP (alfa fetoproteina) i uE3 (wolnego estriolu) z II trymestru oraz pomiary USG z pierwszego trymestru. Podczas badania II trymestru ciąży ocenia się całą anatomię płodu. Między 18 a 22 tygodniem, u niektórych pań wykonuje się także echokardiografię płodu.

W nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej coraz większego znaczenia nabierają badania genetyczne oparte na analizie tzw. wolnego DNA płodu krążącego we krwi matki. Badanie takie, charakteryzujące się czułością zbliżoną do czułości diagnostycznych badań inwazyjnych, omówione są w innym miejscu. W przypadku braku określonych wskazań lekarskich,  optymalnym rozwiązaniem dla ciężarnej  jest wykonanie w I trymestrze prenatalnych badań  biochemicznych i kontynuowanie diagnostyki genetycznej jedynie w przypadku wyników wskazujących na podwyższone ryzyko wady płodu.

Danuta Kozłowska

Diagnosta laboratoryjny II st. Spec.

Diagnostyka Sp. z o. o.