Badanie mykologiczne - niedoceniane ogniwo procedury leczenia grzybic

Badanie mykologiczne to laboratoryjna procedura diagnostyczna pozwalająca na wskazanie grzybów chrobotwórcych jako przyczyny zmian chorobowych. Wykonywane jest w różnego rodzaju materiale pobranym od pacjenta. Grzyby chorobotwórcze są drobnoustrojami eukariotycznymi, występującymi w formie jednokomórkowców (drożdżaki) lub rozgałęzionych nitkowatych tworów (grzyby pleśniowe). Ocenia się, że patogenami ludzi i zwierząt jest jedynie 20 do 25 gatunków, co nie zmienia faktu, że grzybice należą do chorób wszechobecnych, pretendujących do miana chorób cywilizacyjnych.

Infekcje grzybicze mają różne formy. Obejmują:

• powierzchowne infekcje skóry i śluzówek (dermatozy);
• choroby płuc, na ogół lekkie, z objawami grypopodobnymi, niekiedy o ciężkim przebiegu i następstwach, przenoszone przez przypadkowe wdychane zarodniki grzyba;
• posocznicę (infekcję krwi, fungemię) mogącą doprowadzić do grzybiczych chorób układowych i ogólnoustrojowych;
• choroby z zajęciem organów i tkanek głębokich.

Osoby z obniżoną odpornością w wyniku infekcji HIV(AIDS) lub supresji farmakologicznej, a także osoby z chorobami podstawowymi, jak cukrzyca czy choroby płuc, są narażone na ciężki przebieg grzybicy lub grzybice nawracające. O istotności problemu infekcji grzybiczych decyduje przede wszystkim ich powszechność. Według Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom, CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) prawie 75% kobiet przeszło/przejdzie w okresie życia jedną infekcję drożdżakami.

Dlaczego diagnostyka mykologiczna jest istotna?

Badanie mykologiczne (określane również jako mikologiczne) to laboratoryjna procedura diagnostyczna niezbędna do potwierdzenia grzybiczej etiologii choroby. Powinna stanowić podstawę właściwego rozpoznania i leczenia grzybicy. Termin – „mykologiczny” wywodzi się od greckiego słowa „mykes” oznaczającego grzyb. Badania mykologiczne są często decydującym o powodzeniu elementem procedury leczenia poszczególnych przypadków, a także niezwykle istotnym czynnikiem w zwalczaniu grzybicy jako problemu cywilizacyjnego.

W jakim celu wykonywane są badania mikologiczne?

Badania mykologiczne wykonywane są co najmniej z jednego z wymienionych poniżej powodów:

• weryfikacji podejrzenia infekcji grzybiczej;
• identyfikacji rodzaju/gatunku patogennego grzyba;
• ukierunkowania i optymalizacji leczenia;
• wykazania skuteczności leczenia przeciwgrzybiczego, optymalnie – potwierdzenia całkowitej eradykacji patogenu.

W jaki sposób wykonuje się badania mykologiczne?

Mykologiczna procedura diagnostyczna obejmować może:

• mykologiczne badanie mikroskopowe
• hodowlę patogennego grzyba in vitro;
• diagnostykę serologiczną obejmującą identyfikację antygenów grzybów w materiale od pacjenta lub swoiste dla grzybów przeciwciała w surowicy pacjenta;
• genetyczne testy molekularne.

Mykologiczne badanie mikroskopowe

Diagnostyka mykologiczna może ograniczyć się do mikroskopowego badania materiału pobranego ze zmiany chorobowej. Badanie mikroskopowe ma na celu wykrycie struktur grzyba, jak przykładowo: badanie mykologiczne skóry głowy czy badanie mykologiczne paznokci. W warunkach szpitalnych wykonuje się mikroskopowe badanie preparatów materiału ze źródeł wymagających specjalnej techniki pobierania, np. popłuczyn oskrzelowych.

W podejrzeniu grzybiczych infekcji przetrwałych, głębokich lub ogólnoustrojowych, diagnostykę mykologiczną poszerza się o:

Mykologiczna hodowla na podłożach wybiórczych

Hodowla patogennego grzyba in vitro po przeniesieniu pobranego od chorego materiału na podłoże mykologiczne wykonywana jest w celu namnożenia patogenu, dokonania jego identyfikacji i oznaczenia lekowrażliwości. Należy mieć na uwadze, że w odróżnieniu od bakterii, wiele grzybów chorobotwórczych rośnie wolno, co powoduje, że uzyskanie wyników z hodowli zajmuje niekiedy tygodnie. Badanie lekowrażliwości przeprowadzane na materiale uzyskanym z hodowli umożliwia opracowanie najskuteczniejszej farmakoterapii celowanej. 

Mykologiczna diagnostyka serologiczna

Serologiczne testy antygenowe polegają na wykrywaniu gatunkowo-specyficznych antygenów grzyba w materiale od chorego są stosunkowo prostą metodą identyfikacji patogennego grzyba, informującą o przebiegającej aktualnie infekcji lub szerzej, o obecności grzyba w materiale od chorego. Testy serologiczne identyfikują we krwi badanego przeciwciała specyficzne dla antygenów grzyba, wskazując na aktualną infekcję grzybiczą lub infekcję przebytą w przeszłości. O wyborze kierunku diagnostyki serologicznej decyduje obraz kliniczny pacjenta.

Tak jak w przypadku diagnostyki serologicznej w ogóle, również w serologicznej diagnostyce mykologicznej istotne bywa wykonanie dwóch badań w odstępach 2 do 3 tygodni i analiza zmian stężenia przeciwciał. W przypadku infekcji ostrej lub niedawnej obserwowany jest wzrost stężenia przeciwciał, a w przypadku odległego kontaktu z antygenami grzyba lub infekcji chronicznej poziom przeciwciał nie ulega zmiany. Cykl dwóch badań wydłuża serologiczną diagnostykę mykologiczną do okresu porównywalnego z czasem uzyskania wyników posiewu mykologicznego.

Molekularna diagnostyka mykologiczna

Genetyczne, molekularne testy mykologiczne wykonywane są w materiale z hodowli lub w materiale pobranym bezpośrednio od pacjenta i precyzyjnie wskazują pozycję systematyczną grzyba.

Rola badań mykologicznych w planowaniu i weryfikacji leczenia

Poza rozpoznaniem patogenu, badanie mykologiczne pozwala na monitorowanie skuteczności leczenia, czyli odpowiedzi mykologicznej na terapię (tzw. wyleczenia mykologicznego). Pożądana odpowiedź mykologiczna może polegać na całkowitej lub przypuszczalnej eradykacji grzyba, czyli usunięcia go z organizmu. Eradykacja grzyba, rozumiana w tym wypadku jako niewykrywalność w testach mykologicznych, stanowi podstawę odpowiedzi klinicznej na leczenie, czyli ustąpienia – całkowitego lub częściowego – objawów klinicznych lub stabilizacji choroby. Całkowita eradykacja grzyba na ogół zapobiega nawrotowi choroby.

Mimo że rozpoznanie zakażenia grzybiczego uchodzi za nieskomplikowane z klinicznego punktu widzenia, to rola badań mykologicznych w diagnostyce grzybic jest istotna i ciągle rośnie. Powodowana jest rosnącą świadomością konsekwencji złej diagnozy i niedobranego leczenia. Na tzw. niedodiagnozowanie mykologiczne wpływa wzrastający odsetek zakażeń z nietypowym obrazem klinicznym. Nietypowe przypadki grzybic zwiększają liczbę błędnych rozpoznań i przypadków źle leczonych. Również nieprawidłowe, często objawowe, leczenie przypadków typowych zmienia ich wygląd, czyli manifestację kliniczną, często wydłużając i zaostrzając przebieg infekcji i przesuwając przypadek do kategorii przypadków nietypowych. Zmiany klasycznego obrazu klinicznego grzybicy określane są jako patomorfoza. Nie ma wątpliwości, że przyczyną patomorfozy grzybic skóry w „egzotyczne” formy, określane jako grzybica incognito (tinea incognito) jest leczenie z pominięciem mykologicznego potwierdzenia diagnozy. Szczególnie nieodpowiedzialna jest terapia nierozpoznanych zmian za pomocą  skojarzonego leczenia ogólnymi  lub miejscowymi glikokortykosteroidami i miejscowymi immunomudalotorami.

Nadkażenia grzybicze szczególnie często są powikłaniami przewlekłych chorób zapalnych leczonych środkami immunosupresyjnymi lub nabytego zespołu upośledzenia odporności (AIDS). W przypadkach takich, zakażają pospolite gatunki grzybów, lecz także gatunki rzadkie lub oportunistyczne. U chorych z obniżoną odpornością identyfikowane są:  drożdżaki z rodzaju  Cryptococcus i  Histoplasma  powodujący chorobę hodowcy róż Sporothrix  czy powodujący aspergilozę Aspergillus.  U osób z prawidłową odpornością najczęstszymi patogennymi grzybami są dermatofity, czyli grzyby wywołujące dermatozy – grzybice skóry (gładkiej i owłosionej): głowy, brody, rąk, stóp, pachwin czy tułowia oraz przydatków skóry: paznokci i włosów. Bardzo powszechne są kandydozy, infekcje drożdżakiem Candida albicans, atakującym z umiarkowanym nasileniem śluzówki i przewód pokarmowy osób zdrowych, lecz niebezpieczne w przypadku osób z obniżoną odpornością, mikrobiomem przewodu pokarmowego zdegradowanym przez antybiotykoterapię lub przewlekłymi chorobami płuc, zwłaszcza u osób leczonych w warunkach szpitalnych.  

Materiał do badania mykologicznego

Wybór materiału do badania mykologicznego zależy od lokalizacji podejrzewanej infekcji. W przypadku infekcji powierzchownych, próbkę do badania mogą stanowić: zeskrobiny skóry (badanie mykologiczne skóry); zeskrobiny paznokcia lub skrawek obciętego paznokcia (badanie mykologiczne paznokci); włosy i zeskrobiny skóry (badanie mykologiczne skóry głowy, badanie mykologiczne włosów), wydzielina pochwowa pobrana wacikiem (badanie mykologiczne pochwy). O ile nie zachodzą szczególne okoliczności, pobranie materiału do badań nie wymaga przygotowań. W przypadku głębszych tkanek, narządów lub infekcji ogólnoustrojowych materiałem do badań mykologicznych może być próbka moczu, krew żylna, plwocina, popłuczyny pęcherzykowo – oskrzelikowe, BAL (ang. bronchoalveolar lavage), szpik kostny, bioptat tkankowy lub płyn mózgowo-rdzeniowy.

Autor: Dr Tomasz Ochałek

Bibliografia:

1. https://www.testing.com/tests/fungal-tests/