09 maja 2022 - Przeczytasz w 5 min

Ból nerek – o czym może świadczyć?

Ból jest bardzo nieprzyjemnym doznaniem dla każdego człowieka, jednak w organizmie pełni niezwykle istotną funkcję. Doznania bólowe informują nasz mózg o potencjalnym uszkodzeniu tkanek i zagrożeniu chorobą, na które powinniśmy niezwłocznie zareagować. Nerki chorują podstępnie, a większość chorób nerek nie daje dolegliwości bólowych, stąd upośledzenie funkcji nerek u pacjentów diagnozuje się na zaawansowanym, trudnym do wyleczenia etapie.  Jakim chorobom nerek towarzyszy ból? Z czego wynika ból nerek i czym się charakteryzuje?

ból nerek

Ból – rzadki objaw chorób nerek

Choroby nerek nawet kilka lat mogą przebiegać bezobjawowo, a niepokojące objawy obserwuje się dopiero po utracie połowy czynnego miąższu narządu, czyli tak naprawdę wtedy, kiedy „znika” jedna nerka! Wśród najczęściej występujących objawów chorób nerek wymienia się obrzęki, problemy z oddawaniem moczu, nadciśnienie i towarzyszące mu bóle głowy, osłabienie, anemię, senność, szybką męczliwość, duszność, utratę wagi i spienienie moczu.

Ból, który w organizmie pełni funkcję ostrzegawczą przed zagrożeniem chorobą, w przypadku nerek pojawia się stosunkowo rzadko. Towarzyszy kamicy moczowej lub chorobom, które przebiegają z powiększeniem objętości narządu oraz prowadzą do rozciągnięcia i podrażnienia bogato unerwionej torebki nerkowej.

Lokalizacja bólu nerek

Ból nerek opisywany jest indywidualnie przez odczuwających go pacjentów. Jednym doskwiera po bokach pleców, innym w ich środkowej części. Często dotyczy jednak okolicy lędźwiowej. W zależności od przyczyny dolegliwości, ból nerki może promieniować do jamy brzusznej lub pachwiny i miednicy mniejszej. Może mieć charakter ciągły, nawracający, ostry, ustępujący lub przewlekły, kolkowy, pulsujący lub tępy.

Ból nerki – przyczyny

Jakie są przyczyny bólu nerek? Z jakimi chorobami są one powiązane?

Kamica moczowa

Kamica moczowa jest chorobą, w której kamienie mogą lokalizować się w różnych odcinkach układu moczowego. Ze względu na umiejscowienie kamienia moczowego dzielimy ją na kamicę nerkową, moczowodową oraz kamicę pęcherza moczowego. Przemieszczanie się kamieni moczowych w układzie moczowym jest źródłem bardzo silnych dolegliwości bólowych.

W przypadku kamicy nerkowej lub moczowodowej ból nerek ma charakter kolki, najczęściej zlokalizowany jest jednostronnie w okolicy lędźwi, czyli dolnej części pleców i promieniuje do krocza, pęcherza i cewki moczowej. Można określić go jako pulsujący i falujący, a momenty jego natężenia wynikają z cyklicznego ruchu moczowodów, zastoju moczu i wzrostu napięcia torebki nerkowej.

Bólowi często towarzyszy krwiomocz. W momencie przemieszczenia się kamienia do pęcherza dolegliwości bardziej przypominają objawy zapalenia pęcherza z towarzyszącymi problemami w wydaleniu moczu. Kamicy moczowej poza bólem lędźwi mogą towarzyszyć bóle brzucha, nudności i wymioty, problemy z oddawaniem moczu, dreszcze i gorączka. Ze względu na możliwość całkowitego zatrzymania odpływu moczu, dolegliwość wymaga pilnej interwencji lekarskiej.

Torbiele nerek

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek jest przykładem wrodzonej choroby nerek, której w obrazie klinicznym dominują dolegliwości bólowe. Bolące nerki są skutkiem podrażnienia i rozciągnięcia bogato unerwionej torebki nerkowej przez liczne torbiele zlokalizowane w miąższu narządu. Ból dotyczy zarówno jamy brzusznej, jak i okolicy lędźwiowej, ma tendencje do przewlekania i przebiega z różnym nasileniem. Bardzo silny ból towarzyszy powikłaniu choroby, jakim jest m.in. krwawienie do torbieli.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest spowodowane najczęściej przez bakteryjne zakażenie układu moczowego i rozwija się w konsekwencji zapalenia pęcherza. Do typowych objawów należy tępy ból w okolicy lędźwiowej, natomiast objawami towarzyszącymi jest wysoka temperatura, wymioty i dolegliwości związane z utrudnionym i bolesnym oddawaniem moczu.

Nowotwór nerki

Wśród nowotworów nerek najczęściej diagnozowanym jest rak nerkowokomórkowy, natomiast drugim co do częstości – rak z komórek nabłonka przejściowego dróg moczowych. Nowotwory nerki diagnozowane są zazwyczaj przypadkiem w trakcie rutynowo zlecanych badań obrazowych np. USG.

W przypadku późnych etapów zaawansowania choroby pojawia się triada objawów, wśród których występuje ból w okolicy lędźwiowej o charakterze tępym lub kolkowym. Pozostałe dwa objawy to wyczuwalny guz w jamie brzusznej oraz zauważalny przez pacjenta krwiomocz.

Uraz nerki

W konsekwencji uderzenia, upadku, stłuczenia, wypadku komunikacyjnego w którym dochodzi do uszkodzenia struktur nerki mogą powstawać krwiaki, lokalizujące się głównie pod torebką nerkową. Zwiększając objętość narządu powodują rozciągnięcie bogato unerwionej torebki nerkowej i silne dolegliwości bólowe. Dolegliwości bólowe dotyczą okolicy lędźwiowej lub okolicy bocznej pleców.

Często promieniują do jamy brzusznej lub klatki piersiowej. Na uraz i przyczynę dolegliwości wskazuje zasinienie „uderzonego” miejsca. Bólowi w ~95% przypadków towarzyszy krwiomocz, który pacjenci określają jako brunatny lub w kolorze ciemnego piwa. 

Diagnostyka różnicowa bólu nerek

W przypadku opisanych chorób, ból nerek rzadko jest pojedynczym objawem. Często towarzyszu mu dolegliwości dyzuryczne i inne (bolesność towarzysząca oddawaniu moczu, skąpomocz, ból dolnej części brzucha, nudności itp.), które dodatkowo wskazują na chorobę toczącą się w układzie moczowym. Ból okolicy lędźwiowej niekoniecznie musi być związany z chorobą nerek. Może być skutkiem zwyrodnień w obrębie lędźwiowego odcinka kręgosłupa, przeciążenia tego odcinka, przetrenowania lub naciągnięcia mięśni pleców.

W różnicowaniu bólu nerek od innych dolegliwości bólowych pomaga objaw Goldflama. Badanie przeprowadza lekarz, który w odpowiedni sposób uderza okolicę lędźwiową, prowadząc do wstrząśnięcia nerki. Bólowa reakcja na uderzenie wskazuje na choroby nerek, wykluczając tym samym inne przyczyny bólu. Należy jednak pamiętać, że objaw Goldflama może być ujemny przy początkowych stadiach choroby nerek. Pomocne w diagnostyce różnicowej bólu okolicy lędźwiowej są badania obrazowe np. USG. Umożliwiają potwierdzenie obecności kamieni moczowych, torbieli, krwiaka czy też nowotworu.

Uwidoczniają również poszerzenie struktur odpowiedzialnych za odprowadzenie moczu, co może wskazywać na jego zastój jako przyczynę dolegliwości bólowych. Ważnym elementem ustalenia przyczyn bólu nerki są także badania laboratoryjne. Jednym z przykładów jest badanie mikrobiologiczne moczu, które umożliwia dokładne określenie patogenu odpowiedzialnego za infekcję dróg moczowych i powodowane nią dolegliwości bólowe oraz dobranie celowanego oraz skutecznego leczenia.

Leczenie bólu nerek

W leczeniu bólu nerek bardzo istotne jest podawanie szybko działających leków przeciwbólowych i rozkurczowych, mających na celu poprawę stanu pacjenta. Najistotniejsze jest jednak ustalenie przyczyny wystąpienie bólu, leczenie choroby podstawowej i eliminacja czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za ból.

W przypadku infekcji dróg moczowych będzie to antybiotykoterapia, w przypadku kamicy moczowej – leczenie eliminujące kamienie z układu moczowego (np. kruszenie kamieni nerkowych za pomocą lasera), w przypadku nowotworów będzie to interwencja chirurgiczna i chemioterapia.

Uraz nerki wymaga leczenia przeciwbólowego oraz kilkudniowego pozostania w łóżku do momentu ustąpienia krwiomoczu. Problem stanowi wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, w którym ze względu na brak leczenia przyczynowego, jedynym sposobem eliminacji bólu jest terapia przeciwbólowa.

Literatura:

  1. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.
  2. Pain management in patients with chronic kidney disease and end-stage kidney disease. Roy PJ, Weltman M, Dember LM, Liebschutz J, Jhamb M; HOPE Consortium. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2020 Nov;29(6):671-680. doi: 10.1097/MNH.0000000000000646. PMID: 32941189
  3. Polycystic kidney disease. Bergmann C, Guay-Woodford LM, Harris PC, Horie S, Peters DJM, Torres VE. Nat Rev Dis Primers. 2018 Dec 6;4(1):50. doi: 10.1038/s41572-018-0047-y. PMID: 30523303
  1. Myśliwiec M. (red.). Nefrologia. Wielka interna. Medical Tribune Polska, Warszawa 2017.
  2. Urazy nerek – objawy i diagnostyka. Ząbkowski, T., Skiba, R., Grabińska, A., Maliborski, A., Syryło, T., & Zieliński, H. (2013). Pediatria i Medycyna Rodzinna, 9(3), 263–266.

Podobne artykuły

09 maja 2022

Zapalenie nerek – co warto wiedzieć?

Zapalenie, określane również mianem stanu zapalnego lub reakcji zapalnej, z definicji jest uporządkowanym procesem zachodzącym w tkance pod wpływem czynnika uszkadzającego. Ma na celu usunięcie przyczyny odpowiedzialnej za rozwój zapalenia, doprowadzenie tkanki do wygojenia i przywrócenie jej do stanu sprzed uszkodzenia. Jakie wyróżniamy czynniki uszkadzające nerkę i za które rodzaje zapalenia nerek odpowiadają? Rodzaje zapalenia nerek Biorąc pod uwagę budowę nerki, można w niej wydzielić dwa rodzaje obszarów. Pierwszy z nich, stanowiący 20% narządu, odpowiada za filtrowanie krwi i produkcję moczu pierwotnego, a jego główną składową są kłębuszki nerkowe. Drugi z kolei, zajmujący pozostałe 80% objętości narządu, nazywany jest kompartmentem cewkowo – śródmiąższowym. Podtrzymuje on struktury nefronów, stanowi drogę transportu elektrolitów i bierze udział w syntezie np. erytropoetyny (czynnik wpływający na krwiotworzenie) i prostaglandyn, regulujących przepływ krwi przez naczynia nerek. Jeżeli stan zapalny dotyczy kłębuszków nerkowych, jednostką chorobową z którą mamy do czynienia jest kłębuszkowe zapalenie nerek – KZN. W przypadku zapalenia w obrębie drugiego obszaru, zapalenie określane jest mianem cewkowo – śródmiąższowego zapalenia nerek – CŚZN. Kłębuszkowe zapalenie nerek Przyczyną stanu zapalnego w kłębuszkach nerkowych jest odkładanie się w ich strukturach składowych dopełniacza i kompleksów immunologicznych, powstałych wskutek reakcji antygen – przeciwciało, które inicjują reakcję zapalną i prowadzą do przebudowy kłębuszka.  Ponieważ istnieje wiele rodzajów KZN (np. ogniskowe stwardnienie kłębuszków, rozlane rozplemowe KZN, nefropatia błoniasta), jego konkretną odmianę ustala się na podstawie badania histopatologicznego wycinka, pobranego w trakcie biopsji nerki. Wśród przyczyn KZN wymienia się czynniki infekcyjne (bakterie – paciorkowce i gronkowce, wirusowe zapalenie wątroby B lub C, HIV); leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, ryfampicyna); nowotwory (rak nerki, płuca, jelita grubego), a nawet alergeny (np. jady owadów i roztocza). Możliwy przebieg kłębuszkowego zapalenia nerek Najczęstszą postacią kliniczną KZN jest zespół objawów określany mianem zespołu nefrytycznego lub zespołu nerczycowego. W zespole nefrytycznym, typowym dla poinfekcyjnego KZN, wywołanego np. przez anginę lub paciorkowcowe zapalenie wsierdzia, do charakterystycznych objawów należą: nadciśnienie tętnicze, zmniejszona objętość oddawanego moczu (oliguria) z obecnością białka wydalanego w ilości <3g/dobę, krwinkomocz lub nawet krwiomocz, dający czerwono-brunatne zabarwienie moczu, z obecnością charakterystycznych dla schorzenia wałeczków czerwonokrwinkowych. Jeśli pojawiają się obrzęki, dotyczą twarzy, w szczególności okolicy oczodołowej i powiek. W zespole nerczycowym, duża utrata białka wraz z moczem (>3g/dobę) prowadzi do hipoalbuminemii, skutkującej masywnymi obrzękami kończyn i twarzy. Obecność białka i lipidów (tłuszczów) w moczu prowadzi do jego zauważalnego spienienia. Pod mikroskopem obserwuje się wałeczki woskowe. Typową nieprawidłowością jest także wysokie stężenie cholesterolu we krwi. Zespół nerczycowy występuje częściej niż nefrytyczny, może rozwijać się m.in. wskutek cukrzycowej choroby nerek, wirusowych zapaleń wątroby B, C, chorób nowotworowych i po spożyciu leków. W przypadku gwałtownie postępującego KZN może rozwinąć się zagrażająca życiu ostra niewydolność nerek, czyli poważny stan przebiegający ze skąpomoczem i azotemią (wzrost stężenia mocznika i kreatyniny), wymagający natychmiastowego leczenia, niekiedy w postaci dializoterapii. Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek Leczenie KZN zależy od czynnika etiologicznego odpowiadającego za rozwój choroby. W przypadku zaburzeń poinfekcyjnych, spowodowanych np. bakteriami paciorkowca (angina ropna, zapalenie wsierdzia) leczenie opiera się na prowadzeniu skutecznej antybiotykoterapii. W przypadku innych mechanizmów choroby stosuje się steroidoterapię, która ma na celu ograniczyć tlący się w kłębuszku stan zapalny, ale także cytostatyki, hamujące cykl podziału komórek. W KZN z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym, stosuje się leki regulujące ciśnienie krwi np. inhibitory ACE (konwertazy angiotensyny), sartany lub diuretyki. Przy współistniejących z KZN zaburzeniach lipidowych zastosowanie znajdują również statyny, obniżające stężenie cholesterolu. Rokowanie w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek Przebieg i rokowanie w KZN zależą od czynnika etiologicznego choroby, stanu klinicznego pacjenta w trakcie rozpoznania choroby, typu histologicznego KZN, rozległości zmian patologicznych w nerce i odpowiedzi na leczenie. Istnieje możliwość uzyskania całkowitej remisji choroby, zdarzają się jednak przypadki przewlekania się procesu zapalnego mimo prawidłowego leczenia. Prowadzi to w konsekwencji do rozwinięcia się przewlekłej choroby nerek oraz docelowo konieczności zastosowania dializoterapii. Cewkowo – śródmiąższowe zapalenie nerek CŚZN w 70 % przypadków jest konsekwencją reakcji nadwrażliwości na leki, stąd objawom świadczącym o zaburzonej funkcji nerek towarzyszy również wysypka i gorączka. W pozostałych 30% przypadków CŚZN może rozwinąć się w wyniku zakażenia dolnego odcinka układu moczowego, uogólnionej infekcji bakteryjnej, wirusowej, pierwotniakowej, chorób immunologicznych oraz chorób kłębuszków nerkowych. Niekiedy nie można ustalić przyczyny jego wystąpienia. U większości pacjentów CŚZN jest całkowicie odwracalne. W 40 % wszystkich przypadków, CŚZN przechodzi w stadium przewlekłe, prowadząc do przewlekłej choroby nerek. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jako przykład CŚZN Odmiedniczkowe zapalenie nerek – OZN rozwija się najczęściej w konsekwencji bakteryjnego zakażenia dolnego odcinka układu moczowego (zapalenia pęcherza). Grupą o najwyższym odsetku zachorowalności są kobiety między 15 a 29 rokiem życia, następnie niemowlęta i osoby starsze. W ponad 80 % przypadków czynnikiem odpowiedzialnym za chorobę jest pałeczka okrężnicy, naturalnie zasiedlająca przewód pokarmowy człowieka. Czynnikami ryzyka predysponującymi do zachorowania na OZN jest ciąża, wzmożona aktywność seksualna, przebyte w ciągu ostatniego roku zakażenie układu moczowego, cukrzyca, wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz korzystanie ze środków plemnikobójczych. Przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek Ostra postać choroby, zajmując jedną lub obie nerki, może manifestować się bólami w okolicy lędźwiowej, objawami ze strony przewodu pokarmowego (wymiotami), wysoką temperaturą i problemami z oddawaniem moczu (dusuria). W moczu pacjenta zaobserwować można leukocyty, niejednokrotnie przesłaniające całe pole widzenia oraz bardzo liczne bakterie. Istotną informacją jest to, że nawet w połowie przypadków ostrego zapalenia pęcherza, OZN przebiega subklinicznie, czyli nie daje charakterystycznych objawów pozostając niezdiagnozowane. W przeciwieństwie do niepowikłanego przebiegu choroby, powikłane OZN charakteryzuje się szerszym spektrum objawów klinicznych i zwiększonym ryzykiem wystąpienia komplikacji, takich jak ropnie nerki. Postać ostra zapalenia może prowadzić do przewlekłej, która zazwyczaj przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo i nieleczona prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu i przewlekłej choroby nerek. Tak jak w przypadku KZN gwałtownie postępujące OZN może być przyczyną ostrej i zagrażającej życiu niewydolności narządu. Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek Głównie ze względu na bakteryjną etiologię OZN leczenie polega na podawaniu antybiotyków. Istotne jest, aby w badaniu mikrobiologicznym moczu dokładnie scharakteryzować patogen odpowiedzialny za zapalenie i wykonać antybiogram, który umożliwi zastosowanie terapii celowanej, skutecznie zwalczającej bakterie odpowiedzialne za zakażenie, zmniejszając tym samym ryzyko przewlekania się i powikłania przebiegu infekcji. W terapii uwzględnia się również leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz w razie potrzeby przeciwwymiotne. Istotne jest spożywanie przez pacjenta odpowiedniej objętości płynów, poprawiających diurezę i ułatwiających wypłukiwanie drobnoustrojów z układu moczowego. U pacjentów wymagających hospitalizacji leki podawane są głównie dożylnie. Znaczenie badań laboratoryjnych w chorobach nerek W diagnostyce KZN jak i OZN kluczową rolę odgrywają badania laboratoryjne, zarówno krwi jak i moczu. Badanie ogólne moczu, ze względu na diagnostyczną wartość wyników jest jedną z najczęściej zlecanych i wykonywanych analiz laboratoryjnych. Jest również badaniem przesiewowym, pozwalającym na wykrycie patologii układu moczowego jeszcze w okresie bezobjawowym. Mikrobiologiczne badanie moczu charakteryzuje patogen odpowiedzialny za toczące się w układzie moczowym zapalenie. Biochemiczne badanie moczu pozwala z kolei na ilościowy pomiar stężeń substancji wydalanych z moczem np. glukozy i białka. Równie ważnym elementem laboratoryjnej oceny funkcji nerek jest pomiar stężeń substancji wydalanych w głównej mierze przez nerki, czyli pomiar stężenia mocznika, kwasu moczowego i kreatyniny, wykonywany z pobranej próbki krwi. Sposobem na zapobieganie chorobom układu moczowego jest profilaktyczne i okresowe wykonywanie badań laboratoryjnych, oceniających funkcjonowanie nerek. Pozwala to na wcześniejsze wychwycenie nieprawidłowości, właściwe reagowanie, wdrożenie leczenia i skuteczne wyeliminowanie doskwierających dolegliwości.   Literatura: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.Urinary Tract Infection. Bettcher CM, Campbell E, Petty LA, Rew KT, Zelnik JC, Lane GI, Van Harrison R, Proudlock AL, Rew KT. Ann Arbor (MI): Michigan Medicine University of Michigan; 2021 May. PMID: 34314127Nefrologia. Wielka interna. Myśliwiec M. (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2017.Prospects for Precision Medicine in Glomerulonephritis Treatment. Liu YC, Chun J. Can J Kidney Health Dis. 2018 Feb 9; 5:2054358117753617. doi: 10.1177/2054358117753617. eCollection 2018. PMID: 29449955

09 maja 2022

Niewydolność nerek – co warto wiedzieć?

Niewydolność nerek definiowana jest jako stan upośledzenia prawidłowej funkcji nerek, niemożliwy do wyrównania przez mechanizmy kompensacyjne organizmu. Ze względu na dynamikę zachodzących w nerkach zmian, wyróżnia się stan ostry i przewlekły niewydolności. Wcześniejsza, nadal popularna i błędnie używana nomenklatura, uwzględniała podział na przewlekłą i ostrą niewydolność nerek. Aktualnie stany te nazywa się odpowiednio – przewlekła choroba nerek (PChN) i ostre uszkodzenie nerek (OUN). Czym się różnią i jak je diagnozować? Przewlekła choroba nerek PChN charakteryzuje się stopniowym pogarszaniem funkcji nerek z powolnym, obserwowanym w przeciągu miesięcy lub lat spadkiem współczynnika filtracji kłębuszkowej eGFR, wzrostem stężenia kreatyniny we krwi oraz szeregiem objawów klinicznych. Rozwija się wskutek chorób toczących się bezpośrednio w nerkach (np. kłębuszkowe zapalenie nerek), ale może być również skutkiem innych chorób np. cukrzycy, szpiczaka mnogiego, ale także otyłości. PChN jest ogromnym problemem zarówno światowej jak i polskiej opieki zdrowotnej. Szacuje się, że tylko w Polsce na PChN choruje 4mln ludzi. Stadia przewlekłej choroby nerek PChN diagnozuje się, jeżeli parametry świadczące o upośledzeniu funkcji filtracyjnej nerek nie poprawiają się u pacjenta przez kolejne 3 miesiące. Stopień zaawansowania PChN określa się na podstawie wartości współczynnika eGFR, który najczęściej jest wyliczany za pośrednictwem specjalnie opracowanych wzorów, uwzględniających przede wszystkim pomiar stężenia kreatyniny we krwi. W zależności od wartości eGFR określa się stadium PChN, wśród których występują: stadium 1 (eGFR≥90 ml/min/1,73m2), stadium 2 (eGFR 60-89 ml/min/1,73m2), stadium 3a (eGFR 46-59 ml/min/1,73m2), stadium 3b (eGFR 30-45 ml/min/1,73m2), stadium 4 (eGFR 15-29 ml/min/1,73m2) oraz stadium 5, określane także jako mocznica lub schyłkowa niewydolność nerek (eGFR <15 ml/min/1,73m2). Objawy przewlekłej choroby nerek PChN jest chorobą podstępną. Nawet kilka lat może przebiegać bezobjawowo, a niepokojące objawy pojawić się mogą dopiero po utracie połowy czynnego miąższu narządu, czyli tak naprawdę wtedy, kiedy „zniknie” jedna nerka! Wśród objawów wskazujących na PChN znajduje się anemia, nadmierna męczliwość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia neurologiczne (zaburzenia snu, neuropatia obwodowa i czuciowa, mimowolne ruchy kończyn), zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej (osteoporoza, łamliwość kości) oraz zmniejszona odporność. W wynikach badań laboratoryjnych charakterystyczne dla zaburzenia są podniesione stężenia kreatyniny i mocznika, obniżona wartość eGFR, hemoglobiny, aktywny osad moczu (zwiększona ilość krwinek czerwonych w moczu) oraz obecność białka w moczu. W badaniach obrazowych, np. w USG nerki mają wymiary mniejsze niż powinny. Rola diagnostyki laboratoryjnej w PChN Profilaktyczne badania moczu i krwi oraz regularne wizyty u lekarza pozwalają na wczesną diagnozę PChN. Ustalenie przyczyny PChN umożliwia jej wyeliminowanie i poprawę wydolności narządu. Wczesne wdrożenie leczenia i kontrolowanie niewydolności zapobiegają również rozwojowi groźnych powikłań, wśród których wymienia się zaburzenia mineralne i kostne, choroby sercowo – naczyniowe, niedokrwistość oraz zaburzenia neurologiczne i endokrynne. Badania laboratoryjne dostosowuje się również do zaawansowania i poszczególnych stadiów choroby. Regularnie powtarzanymi oznaczeniami u chorego jest pomiar stężenia kreatyniny we krwi i wyliczenie współczynnika eGFR. Wykonuje się również oznaczenie miana niektórych przeciwciał np. przeciwjądrowych i ANCA oraz w przypadku braku przeciwskazań zleca biopsję nerki. Rutynowym oznaczeniem jest także morfologia, badania oceniające gospodarkę żelazem i gospodarkę wapniowo – fosforanową (stężenie witaminy D). W przygotowaniu pacjenta do leczenia nerkozastępczego ważna jest także informacja o infekcjach, np. WZW B. Leczenie przewlekłej choroby nerek Podstawowym celem leczenia PChN jest wyeliminowanie lub spowolnienie procesu uszkodzenia nerek i poprawa jakości życia z chorobą. Leczenie zależy od choroby wywołującej PChN i polega przede wszystkim na terapii choroby podstawowej (np. kłębuszkowego zapalenia nerek czy cukrzycy). Wprowadza się także leczenie znoszące doskwierające objawy choroby i jej powikłań (leki wyrównujące ciśnienie krwi w nadciśnieniu, wapń i witaminę D w zaburzeniach kostnych, statyny w zaburzeniach lipidowych) oraz przygotowujące chorego do leczenia nerkozastępczego. W prowadzeniu chorego z PChN ważna jest również eliminacja czynników ryzyka, pogarszających przebieg choroby. Najważniejsza w tym przypadku jest walka z otyłością i rzucenie nałogu tytoniowego. W niektórych przypadkach PChN konieczne jest wdrożenie dializoterapii, czyli cyklicznego usuwania z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii, toksyn oraz nadmiaru wody za pomocą specjalistycznej aparatury. Jako metodę leczenia bardzo zaawansowanych stadiów choroby stosuje się także przeszczep narządu, który pozwala uwolnić pacjenta od uciążliwej dializoterapii. Ostre uszkodzenie nerek W przebiegu OUN dochodzi do gwałtownego, w przeciągu kilku godzin lub dni, upośledzenia funkcji nerek, co objawia się wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy i zaburzeniami diurezy (najczęściej zahamowanie oddawania moczu). OUN może rozwinąć się w konsekwencji trwającej choroby nerek o różnej etiologii, być skutkiem zmniejszenia perfuzji narządu wywołanej spadkiem objętości krwi krążącej (po zabiegu operacyjnym), uszkodzenia toksycznego (spożycie leków) lub utrudnionego odpływu moczu (kamień w moczowodzie). Czynnikami ryzyka predysponującymi do rozwoju tego schorzenia jest podeszły wiek, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, sepsa, niewydolność krążenia, zabiegi operacyjne oraz spożywanie substancji nefrotoksycznych. Najczęściej OUN rozpoznaje się u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej (~40 % pacjentów OIOM), oraz u pacjentów po podaniu radiologicznego środka cieniującego tzw. kontrastu. Rozpoznanie ostrego uszkodzenia nerek Podstawą do rozpoznania OUN jest spełnienie, co najmniej jednego z 3 kryteriów, uwzględniających wzrost stężenia kreatyniny we krwi w przeciągu 48h lub 7 dni, lub spadek diurezy monitorowany w ciągu 6 godzin (kryteria KDIGO). Stopień zaawansowania OUN w skali trójstopniowej, określa się na podstawie wzrostu poziomu kreatyniny we krwi i wielkości diurezy. Wyższy stopień zaawansowania wiąże się z gorszym rokowaniem, a w przypadku stopnia trzeciego, śmiertelność z powodu OUN sięga nawet 50%. Wyższy stopień zaawansowania choroby zmniejsza prawdopodobieństwo powrotu funkcji nerek do stanu sprzed uszkodzenia oraz wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju PChN (50 % pacjentów, którzy przeżyli OUN rozwija PChN). Przebieg ostrego uszkodzenia nerek Jak sama nazwa wskazuje ostre uszkodzenie nerek najczęściej ma gwałtowny przebieg z towarzyszącym narastaniem stężenia kreatyniny i zatrzymaniem oddawania moczu. Etap wstępny, w którym dochodzi do uszkodzenia narządu trwa minuty lub godziny. Etap wzrostu stężenia kreatyniny, bezmoczu lub skąpomoczu trwa od 10 do 14 dni. Następnie etap wielomoczu i regeneracji nerek trwa od kilku dni do kilku tygodni oraz etap zdrowienia trwa kilka miesięcy. Proces odbudowy tkanek jest długotrwały. Może prowadzić do całkowitego powrotu funkcji nerki do stanu sprzed uszkodzenia, jednak prawie w połowie przypadków OUN jest przyczyną trwałego upośledzenia funkcji narządu. Objawy kliniczne OUN zależą od przyczyny wystąpienia uszkodzenia i chorób towarzyszących pacjenta. OUN może mieć ciężki, również łagodny a nawet bezobjawowy przebieg z prawidłową diurezą, która nie stanowi przyczyny niepokoju pacjenta. Zgłaszane przez pacjenta objawy mogą sugerować etiologię uszkodzenia. Ból wskazuje na przeszkodę w układzie moczowym, utrudniającą oddawanie moczu lub odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wśród innych objawów pacjentów z OUN obserwuje się podniesioną temperaturę (czynnik infekcyjny uszkodzenia), wysypki (w chorobach układowych), ślepotę (zatrucie metanolem), powiększenie wątroby (zespół wątrobowo – nerkowy) oraz wiele innych. Diagnostyka laboratoryjna w ostrym uszkodzeniu nerek Pacjenci z OUN ze względu na stan zagrażający życiu mają wykonywaną szeroką gamę badań laboratoryjnych, najczęściej na oddziałach szpitalnych. Zaliczyć do nich można podstawowe badanie krwi – morfologię, elektrolity i równowagę kwasowo – zasadową, stężenie mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego, aktywność enzymów wątrobowych AST, ALT, parametry układu krzepnięcia i badanie moczu. Poza badaniami laboratoryjnymi wykonywane jest również USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej. Leczenie ostrego uszkodzenia nerek W przypadku ustalenia przyczyny OUN leczenie polega na wprowadzeniu terapii, prowadzącej do jej natychmiastowego usunięcia (np. usunięcia przeszkody w odpływie moczu). W przypadku czynników infekcyjnych leczenie polega na zwalczaniu drobnoustrojów, a w przypadku niedokrwienia narządu na przywróceniu prawidłowej objętości krwi i jej ciśnienia w łożysku naczyniowym. Bardzo istotne jest właściwe nawodnienie pacjentów, unikanie podawania leków nefrotoksycznych, dostosowanie dawek leków do stopnia niewydolności narządu i prawidłowe żywienie. Niektórzy pacjenci z OUN wymagają leczenia nerkozastępczego, które pozwala na usunięcie z organizmu toksyn i nadmiaru wody, zatrzymanej wskutek upośledzonej diurezy. Literatura: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1294-1304. doi: 10.1001/jama.2019.14745. PMID: 31573641Myśliwiec M. (red.). Nefrologia. Wielka interna. Medical Tribune Polska, Warszawa 2017.The ad-hoc working group of ERBP: Fliser D, Laville M, Covic A, Fouque D, Vanholder R, Juillard L, Van Biesen W. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury: Part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2012 December; 27(12): 4263–4272.Wang HE, Muntner P, Chertow GM, Warnock DG. Acute Kidney Injury and Mortality in Hospitalized Patients. Am J Nephrol. 2012 May; 35(4): 349–355.Duława J. Ostre uszkodzenie i ostra niewydolność nerek – problem interdyscyplinarny. Postępy Nauk Medycznych. 10/2009: 771-775.

09 lipca 2021

Mocznica (przewlekła niewydolność nerek) – przyczyny i objawy choroby

Mianem mocznicy określamy ostatnie stadium (G5) przewlekłej choroby nerek. W tym stadium, niewydolność nerek jest już bardzo zaawansowana, a objawy mogą dotyczyć niemal wszystkich narządów i układów w organizmie. Mocznica wymaga zwykle leczenia nerkozastępczego. Czym jest mocznica? Aby zrozumieć czym jest mocznica, zdefiniujmy najpierw przewlekłą chorobę nerek. Otóż przewlekła choroba nerek to nieprawidłowości budowy lub funkcji nerek, które mają znaczenie dla zdrowia i utrzymują się powyżej 3 miesięcy. Do kryteriów rozpoznania zalicza się m.in. wielkość przesączania kłębuszkowego, GFR (ang. glomerular filtration rate), albuminurię (obecność drobnocząsteczkowych albumin w moczu), nieprawidłowości osadu moczu, nieprawidłowości wykryte badaniami obrazowymi lub biopsją i inne. W celu określenia zaawansowania przewlekłej choroby nerek, ocenia się wielkość GFR (kategoria G) oraz albuminurię (kategoria A). GFR ≥90 ml/min/1,73 m2 to stadium G1GFR 60-89 ml/min/1,73 m2 to stadium G2GFR 45-59 ml/min/1,73 m2 to stadium G3aGFR 30-44 ml/min/1,73 m2 to stadium G3bGFR 15-29 ml/min/1,73 m2 to stadium G4GFR <15 ml/min/1,73 m2 to stadium G5. Stadia G3-G5 przewlekłej choroby nerek, określa się mianem „przewlekła niewydolność nerek.” Stadium G5, w którym wielkość przesączania kłębuszkowego jest już bardzo zmniejszona, to schyłkowa niewydolność nerek czyli mocznica. Mocznica – diagnostyka Przewlekła choroba nerek przez wiele lat może nie dawać żadnych zauważalnych objawów, dlatego należy wykonywać okresowo laboratoryjne badania przesiewowe, które mogą zasygnalizować istnienie problemu. Jest to szczególnie istotne u osób ze zwiększonym ryzykiem rozwoju uszkodzenia nerek, np. osób chorych na cukrzycę. Do podstawowych badań potrzebnych do oceny czynności nerek, zalicza się przede wszystkim: badanie ogólne moczu, oraz stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy oraz eGFR. Przydatne mogą okazać się także wyniki morfologii krwi, oraz stężenie we krwi kwasu moczowego, potasu, fosforanów, wapnia, PTH, triglicerydów i cholesterolu. Lekarz może dodatkowo zdecydować o konieczności wykonania badań obrazowych (np. USG) czy biopsji nerek. Badania laboratoryjne możesz wykonać w DIAGNOSTYCE. Mocznica – przyczyny Stopniowe uszkadzanie nefronów, czyli głównych jednostek strukturalno-czynnościowych nerek, prowadzi do przeciążenia pozostałych nefronów, które, także z biegiem czasu, ulegają uszkodzeniu. Do najczęstszych przyczyn przewlekłej choroby nerek (która w najbardziej zaawansowanym stadium nazywana jest mocznicą) należą: nefropatia cukrzycowa (czyli jedno z przewlekłych powikłań cukrzycy),kłębuszkowe zapalenie nerek,nefropatia nadciśnieniowa (czyli powikłanie nadciśnienia tętniczego),ostre uszkodzenie nerek,cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek,wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,nefropatia niedokrwienna,inne, takie jak: nefropatia zaporowa, układowe choroby tkanki łącznej, sarkoidoza, amyloidoza, szpiczak plazmocytowy, zespół hemolityczno- mocznicowy, zespół Alporta czy nefropatia HIV. Mocznica – objawy Objawy przewlekłej choroby nerek zależą od stopnia zaawansowania upośledzenia czynności nerek. Początkowo, objawy mogą być niezauważalne, lecz wraz z czasem trwania choroby i narastaniem nieprawidłowości, pojawiają się symptomy ze strony różnych narządów. Mocznica to najbardziej zaawansowane stadium choroby nerek,  gdy GFR ulega ciężkiemu zmniejszeniu, a nerki nie są już w stanie spełniać swoich funkcji. Objawy mocznicy dotyczą więc niemal wszystkich układów i narządów w organizmie. Wśród niecharakterystycznych objawów ogólnych wyróżnia się osłabienie i wzmożoną męczliwość, utratę łaknienia i niedożywienie, zmniejszoną odporność na infekcje i łatwe marznięcie. Skóra może swędzieć, przyjmuje ziemistobrunatną barwę i pojawiają się skłonności do łatwego powstawania siniaków. Rzadko można zaobserwować wytrącone na skórze kryształy mocznika, czyli tzw. szron mocznicowy. Zaburzenia w układzie krążenia obejmują nie tylko nadciśnienie tętnicze, ale także niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca czy mocznicowe zapalenie osierdzia. Dochodzi do zapalenia błony śluzowej żołądka i jelit, rozwoju wrzodów trawiennych, krwawień z przewodu pokarmowego czy nawet ostrego zapalenia trzustki. Chory ze schyłkową niewydolnością nerek, może wydzielać charakterystyczny mocznicowy zapach z ust i stale czuć niesmak w ustach oraz cierpieć na nudności i wymioty. Pojawia się kwasiczy oddech Kussmaula, może dojść do mocznicowego zapalenia opłucnej i obrzęku płuc. Do objawów mocznicy zalicza się również zaburzenia funkcjonowania układu nerwowo-mięśniowego, takie jak pogorszenie koncentracji i pamięci, bóle głowy, zaburzenia zachowania, zespół niespokojnych nóg, osłabienie mięśni, kurcze pęczków mięśniowych, przewlekła czkawka, a nawet drgawki, śpiączka czy porażenie czterokończynowe. Do kolejnych objawów mocznicy należą zaburzenia miesiączkowania, niepłodność i impotencja, nieprawidłowości metabolizmu kości cechujące się bólami kostnymi i samoistnymi złamaniami oraz rozmaite zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo- zasadowej, widoczne w wynikach badań laboratoryjnych. Wszystkim objawom towarzyszą także symptomy choroby podstawowej, np. cukrzycy. Leczenie mocznicy W przypadku schyłkowej niewydolności nerek, zwykle konieczne okazuje się prowadzenie leczenia nerkozastępczego. W istocie, leczenie nerkozastępcze powinno zostać rozpoczęte, zanim rozwiną się symptomy mocznicy i powikłania narządowe. Do metod leczenia nerkozastępczego zalicza się hemodializę, dializę otrzewnową oraz przeszczepienie nerki, które jest najlepszą i najskuteczniejszą formą leczenia. Bibliografia: Interna Szczeklika, pod red. P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2020
Powiązane badania

Kreatynina
Kreatynina. Oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi przydatne w diagnostyce funkcji nerek i chorób przemiany materii. Dla osób powyżej 12 roku życia wynik oznaczenia kreatyniny wydawany jest łącznie z wyliczonym eGFR – szacunkowym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej istotnym w przesiewowych badaniach chorób nerek.

Kreatynina w moczu
Kreatynina w przypadkowej  próbce moczu,  oznaczenie stosowane w określaniu funkcjonowania  nerek oraz jako oznaczanie pomocnicze przy pomiarach stężenia innych substancji  oznaczanych w moczu.

Mocz - badanie ogólne
Badanie przesiewowe w kierunku chorób nerek i układu moczowego oraz nieprawidłowości przemian metabolicznych organizmu, zwłaszcza związanych z chorobami wątroby i z cukrzycą.