Efekt nocebo w medycynie - niepożądany antagonista pożądanego placebo

03 lipca 2023

Przeczytasz w 8 minut

Udostępnij

Spis treści:

Nocebo – krótka historia pojęcia
Efekt nocebo – gdzie widoczny jest w dzisiejszej medycynie
Efekt nocebo a COVID-19
Co robić żeby ograniczyć wpływ nocebo?

Każde terapia farmakologiczna i niefarmakologiczna oddziałuje na dwóch drogach: pierwszej, związanej z efektami specyficznymi oraz drugiej, nieswoistej, związane ze świadomością, że terapia została wdrożona.

Nieswoiste efekty leczenia mają dwie lustrzane formy: dość powszechnie znany efekt placebo – korzystny dla pacjenta, wynikający z akceptacji terapii i wiary w jej sukces, oraz, znany głównie specjalistom, niekorzystny efekt nocebo, wynikający z obaw przed niepożądanymi następstwami, z negacji zasadności terapii lub, co najmniej, z braku wiary w efekt.

Efekt nocebo osłabia wynik terapii, podczas gdy efekt placebo wzmacnia. Najprościej: efekt nocebo jest jak zły bliźniak efektu placebo – ich pokrewieństwo wynika z sugestii, tyle, że działającej w przeciwnych kierunkach. Przykładowo: nocebo, nasila odczucie bólu, gdy pacjent przewiduje, że coś będzie boleć (np. ręka po szczepieniu); placebo łagodzi ból, gdy pacjent tego oczekuje (np. bo ktoś wiarygodny polecił dany środek). Istotne jest, że wpływ nocebo bywa znacznie silniejszy i brzemienny w skutki niż efekt placebo.

Nocebo – krótka historia pojęcia

Termin nocebo pochodzi od czasownika łacińskiego nocere: szkodzić, zaszkodzić. Mechanizm z nim wiązany osiąga drastyczne nasilenie w praktykach voodoo i działaniach opartych na wierze w czary, wiarze religijnej i sugestii. Jako termin medyczny został wprowadzony dość niedawno (1961) i pierwotnie określał niepożądane objawy odczuwane przez osoby, którym w badaniach klinicznych podawano placebo (np. wodę czy sól fizjologiczną). Od tamtego czasu definicja nocebo ewoluuje (głównie rozszerzając zakres znaczeniowy), lecz fakt jego istnienia nie podlega wątpliwości, wspierany przez rosnącą liczbę dowodów. Mniej eksploatowany przez naukowców niż placebo, wciąż zaskakuje profesjonalistów, lecz w powszechnej świadomości pozostaje równie egzotyczny jak wspomniane voodu czy praktyki szamanów.

Efekt nocebo – gdzie widoczny jest w dzisiejszej medycynie

Obecnie efekt nocebo wiązany jest z objawami negatywnych oczekiwań pacjenta również w warunkach rutynowej opieki lekarskiej. Może być wynikiem komunikacji bezpośredniej z lekarzem: jego niezamierzonych wypowiedzi lub zachowania; często wybiórczej lektury materiałów informacyjnych o lekach lub procedurach medycznych; niezrozumienia statystyk oraz, co bardzo istotne, kontekstu psychospołecznego. Pozytywny kontekst psychospołeczny: akceptacja, zrozumienie etc., może wprost wywoływać efekt placebo. Efekt nocebo wynika zaś ze społecznej negacji, niekiedy histerii, budowanych przez wybiórcze informacje wyolbrzymiane przez Internet, fake newsy, fałszywe dane fabrykowane przez ruchy społeczne, głównie enuncjacje antyszczepionkowców, opierane na manipulacjach statystycznych, przekonaniach religijnych etc.

Nocebo może przybierać różne formy.

Silniejsza – specyficzna, powoduje, że pacjenci oczekują określonego negatywnego wyniku i ten efekt następuje (samospełniająca się przepowiednia).
Słabszą – ogólną, pacjenci odczuwają bliżej nieokreślony niepokój przed leczeniem i wszystkie problemy zdrowotne przypisują wyłącznie leczeniu.

Tak czy tak nocebo wiąże się z brakiem zaufania do leczenia, do pracowników służby zdrowia, firm farmaceutycznych, państwa etc. Często łączy się z równoległym wzrostem zainteresowania alternatywnymi metodami medycyny.

Leżące u podstawy nocebo negatywne oczekiwania mogą zmniejszać skuteczność leku. Wykazano, że negacja efektu przeciwbólowego remifentanylu eliminowała całkowicie jego działanie, podczas gdy przekonanie o jego skuteczności nasiliło działanie dwukrotnie.

Efekt nocebo jest stosunkowo słabo zbadany. Wynika to z przekonania, że badania kliniczne ukierunkowane na nocebo są nieetyczne, ze względu na brak korzyści dla pacjentów i narażenie osób objętych badaniami.

Efekt nocebo a COVID-19

Nocebo może być istotne w przypadkach indywidulanych, powodując odstępowanie od zaleceń terapeutycznych w wyniku urojonych efektów szkodliwych lub obaw związanych z samym ryzykiem ich wystąpienia. Naprawdę brzemienny w skutki okazuje się wpływ nocebo na zdrowie populacji, czego dowodzi społeczny opór przed szczepieniami przeciw COVID-19, a wcześniej przeciw grypie, czy kwestionowanie zasadności szczepień kalendarzowych przez antyszczepionkowców.

Przyczyny wahań przed szczepieniami jako takimi są różnorodne i złożone. W przypadku szczepionki przeciw COVID-19, głównym powodem obaw jest tajemnicza aura roztaczana przez charakter szczepionki zawierającej mRNA ingerujący w syntezę białek w komórkach szczepionego. W styczniu 2022 roku szacunki globalne wykazały, że obawy przed efektami ubocznymi (jak już wiemy generującymi nocebo) podzielało 47% respondentów. Taki odsetek osób mógł być ofiarą spirali sprzężeń: obawy przed szczepieniem wywoływały u szczepionych efekt nocebo, potęgujący obawy przed podaniem drugiej dawki u szczepionych i pierwszej u otoczenia itd.

Randomizowane badania kliniczne leków wykazały, że zdarzenia niepożądane są istotnie częste w grupie osób otrzymujących placebo. Spostrzeżenie to przyczyniło się do powstanie pierwszej definicja nocebo w 1961 r. Podobnie, w badaniach klinicznych szczepionek przeciw grypie, wykazano, że znaczna część osób otrzymujących placebo zgłaszała ogólnoustrojowe dolegliwości typu ból głowy czy zmęczenie – objawy typowe dla grypy i spotykane u biorców szczepionki. Wiedza o udziale nocebo w puli efektów poszczepiennych powinna być rozpowszechniana na równi z wiedzą o dobroczynnym wpływie szczepionek, czy leków!

W artykule: „Częstość zdarzeń niepożądanych w badaniach szczepionki przeciwko COVID-19 w grupach otrzymujących placebo” (JAMA Netw Open. 2022;5) analizowano dane pochodzące z 12 artykułów dotyczących 45 380 osób, z których 22 578 otrzymało placebo a 22 802 szczepionkę przeciwko COVID-19. Ogólnoustrojowe zdarzenia niepożądane (ból głowy, rozbicie, bóle kończyn, ból stawów, gorączka) zaobserwowano u 35% otrzymujących pierwszą dawkę placebo i u 32% po drugiej. Więcej zdarzeń niepożądanych zgłaszano w grupach zaszczepionych, jednakże w dalszym ciągu dolegliwości w grupach, które otrzymały placebo (kontrolnych) stanowiły aż 76% zdarzeń obserwowanych po pierwszej dawce szczepionki COVID-19 i 52% po drugiej dawce. Najprościej: duży odsetek osób po wstrzyknięciu placebo w postaci soli fizjologicznej odczuwał podobne objawy ogólnoustrojowe jak osoby szczepione. Dolegliwości miejscowe w miejscu wkłucia (ból ramienia, zaczerwienienie lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia) były natomiast częstsze u biorców szczepionki i nasilały się przy podaniu kolejnej dawki. Najogólniej – obliczono, że około dwie trzecie efektów niepożądanych zgłaszanych w badaniach klinicznych szczepionek na Covid19 był powodowanych przez zjawisko nocebo. Obejmowały bóle głowy i zmęczenie, wymieniane w ulotkach szczepionki na pierwszym miejscu. W badaniach nie oceniano ciężkich i rzadkich działań niepożądanych, takich jak zakrzepy krwi lub zapalenie serca.

Co robić żeby ograniczyć wpływ nocebo?

Należy wnioskować, że samo uświadamianie ludziom istnienia efektu nocebo, przez podawanie przystępnych i przekonujących danych o sile jego negatywnego oddziaływania może poprawić akceptację szczepień i zwiększać liczbę osób decydujących się na szczepienie. W przypadku szczepionki przeciw COVID-19 jest to tym bardziej istotne, że chodzi o preparat, na którym ciąży odium szczepionki genetycznej (mRNA), traktowanej przez antyszczepionkowców jako broń masowej zagłady, a przez wyznawców teorii spiskowych jako narzędzie globalnej manipulacji. Tymczasem choćby przytoczone w zarysach wyniki badań wykazują wyraźnie, że skutki uboczne szczepienia są porównywalne z efektami podawania placebo (soli fizjologicznej), w znacznym stopniu wyimaginowane, związane z sugestią, podstawą efektu nocebo.

Wobec wyraźnego negatywnego wpływu materiałów informacyjnych o lekach na nasilenie nocebo, powstawały sugestie, by dane o niegroźnych, nieswoistych efektach niepożądanych pomijać lub przynajmniej retuszować. Wydaje się jednak, że zgodną ze sztuką strategią jest ich uwzględnianie z wyraźnym naciskiem na zależność od efektu nocebo.

Należałoby więc dążyć do tego, żeby termin nocebo zadomowił się w świadomości społecznej równie silnie jak kolokwialne już dziś placebo.

Dr Tomasz Ochałek

Bibliografia: