Grypa typu A – choroba, która nie daje o sobie zapomnieć

Zniesienie różnych form izolacji obowiązujących  w okresie z pandemii SARS-CoV-2, przyniosło zaskakujący dla większości społeczeństwa, choć spodziewany przez epidemiologów, wzrost zachorowań na zdominowane przez COVID-19 infekcje: wirusem grypy A i syncytialnym wirusem oddechowym (RSV). Wzrost tych zachorowań jest efektem przywrócenia ekspozycji na wirusy, od których ludzie byli izolowani w trakcie pandemii C, tracąc w ten sposób swoistą odporność, którą nabywaliprzez  regularnykontakt z patogenami w dawkach zbyt małych dla infekcji, lecz wystarczających dla zbudowania odporności. 

Tekst poświęcono wirusowi grypy typu A, by uświadomić, że wygaśnięcie COVID-19 przywraca normalność, ale ta „normalność” wiąże się z sezonowymi infekcjami wirusowymi równie groźnymi jak infekcja koronawirusem SARS-CoV-2.

Statystyki i ciekawostki dotyczące grypy

Nazwa grypy – Influenza wywodzi się od włoskich słów „influenza di freddo” oznaczających  “wpływ zimna” –  sezonu chłodnego na wysyp dolegliwości wiązanych dziś z zakażeniem wirusami grypy. Na grypę zapada typowo od 5 do 15% populacji globalnej. Liczba ciężkich przypadków grypy, związanych głównie z infekcją wirusem grypy typu A, rzadziej typu B, określana jest na 3 do 5 milionów rocznie, liczba zgonów na 300 do 650 tys. Do grup wysokiego ryzyka zgonów zaliczane są: małe dzieci i ludzie starsi oraz osoby z przewlekłymi schorzeniami. Na całkowitą liczbę przypadków grypy składają się zachorowania na:

• warianty endemiczne, obserwowane przez cały rok,,
• warianty epidemiczne, sezonowena półkuli północnej od listopada do kwietnia; południowej od kwietnia do listopada.

W pasie równikowym (do 30^o szerokości) sezonowość grypy nie jest obserwowana.

Grypa historycznie

Opisy choroby odpowiadające grypie stworzył Hipokrates w V w p.n.e. Epidemiom grypy sprzyjały odkrycia geograficzne, przenoszące wirusa w regiony Nowego Świata, w których dziesiątkował pozbawioną odporności ludność miejscową (epidemia w Ameryce Pn. w latach 1729/1730). W czasach historycznych (i zapewne w ogóle) najtragiczniejsza była pandemia grypy typu A – hiszpanki, powodowanej wirusem AH1N1. W latach 1918-1919 (1920) spowodowała  50 do 100 milionów zgonów przy  500 milionach zachorowań. Wg innych źródeł liczba chorych osiągnęła miliard, co odpowiadało  2/3 liczby ówczesnych mieszkańców globu. Hiszpanka bez wątpienia zdystansowała „osiągnięcia” COVID-19 (ok. 6,5 mln. zgonów). Jej ofiarami byli najczęściej ludzie młodzi, umierający w wyniku przestrzelonej reakcji zapalnej – burzy cytokinowej, analogicznie jak w dużym odsetku chorych na COVID-19. Współczesne pandemie grypy A:  w 1957/8 grypa azjatycka (wirus  AH2N2) i w 1968-1970 grypa Hongkong (wirus AH3N2) spowodowały, wg jednych źródeł, odpowiednio: 1-1,5 mln i 0,750 -1 mln. zgonów, wg innych 1-4 mln. Ostatnia, w 2009 roku, pandemia, tzw. grypy meksykańskiej (wirus AH1N1)  przyniosła 150–580 tys. zgonów.  W Polsce w 2009 liczba zachorowań na grypę A wyniosła 133 970, przy średniej dziennej zapadalności 44/100 000 mieszkańców. 

Wirus grypy – czym jest?

Wirus grypy typu A, łącznie ze spokrewnionymi wirusami typów: B, C i D należy do rodziny Orthomyxoviridae, będących otoczkowymi wirusami RNA. Posiadanie otoczki wskazuje na stosunkowo złożoną strukturę wirusa i złożony mechanizm powielania w komórce. Materiałem genetycznym wirusów grypy jest kwas RNA podzielony na 8 segmentów, z których każdy tworzy kompleks z białkiem. Razem tworzą centralny, nukleoproteinowy rdzeń wiriony. RNA wirusa koduje  8 do 14 białek będących elementami struktury wirusa lub/i lub zaangażowanych w cykl rozwojowy wirusa: mechanizm wnikania do komórki, powielania i transportu na zewnątrz komórki. Rdzeń wirusa grypy otoczony jest przez białka nukleokapsydu: strukturalne i posiadające aktywność enzymatyczną. W zewnętrznej, lipidowej  otoczce wirusa, zakotwiczone są dwa niezwykle istotne dla etiologii i epidemiologii grypy, immunogenne (czyli indukujące swoiste przeciwciała) glikoproteiny: hemaglutynina – H (HA) i neuraminidaza – N (NA). W oparciu o strukturę białek nukleokapsydu: NP i M wyróżniono 4 typy (rodzaje) wirusa grypy: 

– A (Alphainfluenzavirus);

– B (Betainfluenzavirus);

– C (Gammainfluenzavirus)

-D (Deltainfluenzavirus).

Wirusy A i B powodują zachorowania u ludzi w sezonie jesienno-zimowym, lecz jedynie wirusy grypy A wywołują epidemie oraz pandemie, czyli epidemie o zasięgu globalnym. Kliniczne zakażenia człowieka wirusem D są nieznane, lecz jego obecność potwierdzona jest obecnością swoistych przeciwciał. Pandemie grypy typ A wśród ludzi poprzedzane są wyłonieniem nowego wariantu wirusa A – szczepu posiadającego zdolność zakażenia ludzi i przenoszenia się z człowieka na człowieka, na tyle odrębnego antygenowo od wariantów poprzednich, by wymykać się spod dozoru pamięci immunologicznej człowieka.

Rezerwuarem, wirusów grypy A w przyrodzie (zbiorem gatunków, w których utrzymują się pomiędzy epidemiami u ludzi),  zapewniającym im ciągłą obecność i kreację nowych wariantów, w tym groźnych dla ludzi, są głównie świnie i ptaki, lecz także: konie, psy, koty, norki, nietoperze, foki i wieloryby.

Wirusy grypy typu A dzielone są na podtypy zależne od rodzaju hemaglutyniny i neuraminidazy. Te immunogenne, otoczkowe białka powierzchniowe są rozpoznawane przez układ odpornościowy zakażonego, wywołując swoistą odporność przeciwwirusową. Efektorowe elementy tej odporności: swoiste przeciwciała i komórki, skierowane są przeciw macierzystemu wirusowi, lecz także przeciw wirusom spokrewnionym, posiadającym podobne antygenowo H i N. Gdy dwa wirusy grypy A posiadają różne H i N, to odpowiedź immunologiczna wywołana przez infekcję lub szczepienie jednym z nich nie będzie rozpoznawać i neutralizować drugiego. I odwrotnie, gdy dwa wirusy A są antygenowo podobne, odpowiedź przeciwwirusowa gospodarza wywołana przez infekcję lub szczepienie jednym z nich rozpozna i zneutralizuje drugi, chroniąc przed oboma.

Jak powstają nazwy nowych wariantów wirusa grypa?

Wirusy grypy odpowiadające za kolejne pandemie, po scharakteryzowaniu otrzymują nazwy, które są wprawdzie dość skomplikowane, ale pozwalają się zorientować „z kim mamy do czynienia” i jakie są jego pokrewieństwa.   

Przykładowa nazwa wirusa grypy: A, Sydney, 05, 97, H3N2 informuje nas, że mamy do czynienia z wirusem ludzkim (w przypadku zwierzęcych podaje się gatunek: świnia, kaczka), typu A, posiadającym, antygeny nukleokapsydu: hemaglutyninę H3 i neuraminidazę N2. Wirus wyizolowany został po raz pierwszy w Sidney w 1997 roku. Informacja o typie wirusa (A) pozwala przewidywać objawy infekcji. Skład antygenów powierzchniowych (H i N) jest istotny przy doborze szczepionki.

Zakaźność chorych na grypę A

Chory na grypę staje się zakaźny od jednego dnia przed wystąpieniem objawów do 3–5 dni po ich ustąpieniu. Chorzy z obniżoną odpornością lub nie mający kontaktu z wirusem przez długi czas przed zachorowaniem, transmitują wirusa nawet przez kilka tygodni po ustąpieniu objawów.

Rozprzestrzenianiu wirusa grypy A sprzyjają:

• mały dystans społeczny, 
• obniżona temperatura,  
• niska wilgotność bezwzględna i względna powietrza
• osłabione promieniowanie ultrafioletowe światła słonecznego.

Objawy grypy typu A

Okres inkubacji grypy A, czyli czas pomiędzy zakażeniem i wystąpieniem objawów, jest krótki, najczęściej wynosi 1–2 dni (1-4 dni). Wiele infekcji przebiega bezobjawowo. Objawy pojawiają się nagle i są niespecyficzne. Należą do nich:

• dreszcze i wysoka na ogół gorączka (> 38^oC);
• bóle głowy, mięśni i stawów;
• suchy kaszel, chrypka;
• ból i suchość gardła; niedrożny nos, cieknący katar;
• brak energii/zmęczenie, uczucie dyskomfortu, dezorientacja;
• utrata apetytu, niekiedy wymioty i biegunka, rzadko, zwłaszcza u dzieci,  zapalenie żołądka i jelit.

Choroba objawowa trwa 2 do 8 dni. Niekiedy objawy są długotrwałe (utrzymuje się przynajmniej jeden objaw), analogicznie jak w długotrwałym COVID-19.

Powikłania grypy A

Grypa A powoduje powikłania płucne i pozapłucne. Stosunkowo często prowadzi do zapalenia płuc, powodowanego pierwotną infekcją wirusem grypy lub wtórną infekcją bakteryjną. Grypa A powoduje powikłania płucne i pozapłucne. Stosunkowo często prowadzi do zapalenia płuc, powodowanego pierwotną infekcją wirusem grypy lub wtórną infekcją bakteryjną. Ich częstość zależy od  wirusa, stąd, jako przykładowe jedynie, przytoczone zostaną dane dla pandemicznego wirusa A z 2009 r. –  AH1N1 (pH1N1). W USA na początku w 2010 r. zakażeniu AH1N1 uległo ok. 59 milionów osób, 265 tys. było hospitalizowanych. Zanotowano 12 tys. zgonów.

Wśród hospitalizowanych z powodu grypy chorych amerykańskich zapalenie płuc występowało u 40%. Podczas tej samej pandemii, w Australazji zapalenie płuc wystąpiło u 49% chorych na AH1N1 pozostających w stanie krytycznym, a wtórne zapalenie płuc dotknęło 20% takich chorych. Pierwotne zapalenie płuc objawia się nagłym wzrostem gorączki, kaszlem, utrudnionym oddychaniem i niskim nasyceniem tlenem stwierdzanym przy użyciu pulsoksymetru. Wtórne zapalenie płuc następuje zazwyczaj po okresie poprawy i objawia się nawrotem gorączki, odkrztuszaniem plwociny i gromadzeniem płynu w płucach. Obserwowane jest jako następstwo co trzeciego przypadku pierwotnego zapalenia płuc. Niekiedy rozpoznawane jest już po kilka dniach objawowej grypy. W znacznym odsetku przypadków wywoływane jest przez pneumokoki:  Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus. Rzadziej płuca nadkażane są płuc patogenami atypowymi: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae czy Legionella pneumophila.

Do powikłań płucnych grypy należą również: zaostrzenie przewlekłej choroby płuc (astmy oskrzelowej lub przewlekłej choroby obturacyjnej płuc, POChP) oraz niewydolność oddechowa, łącznie z zagrażającym życiu ARDS (zespołem ostrej niewydolności oddechowej). Do powikłań pozapłucnych grypy należą: zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego; zapalenie mięśni i rabdomioliza oraz powikłania neurologiczne, jak m.in.: encefalopatia; zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego; aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy zespół Guillaina-Barrégo.

Objawowe leczenie grypy, w tym grypy typu A

U chorych z grupy małego ryzyka powikłań, w przypadku choroby przebiegającej łagodnie, zalecane jest leczenie objawowe obejmujące:

• wypoczynek i pobyt w domu (zmniejszenie ryzyka powikłań i względy epiemiologiczne);
• stosowanie leków działających objawowo, w zależności od potrzeb:
  • przeciwgorączkowych i przeciwbólowych,
  • zmniejszających obrzęk błony śluzowej nosa,
  • przeciwkaszlowych;
• obfite nawadnianie, zwłaszcza w przebiegu gorączki oraz dla ułatwia oddychania i ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych.

Przyczynowe leczenie grypy A i B

Jednym z elementów leczenia grypy A i B  są leki przeciwwirusowe, które należy zastosować najpóźniej do 48 godzin od pierwszych objawów. Zalecane są u:

• osób starszych i z osłabioną odpornością;
• chorych na ciężkie lub postępujące choroby przewlekłe;
• kobiet w ciąży lub do 2 tygodni po porodzie;
• dzieci do 2. roku życia.

Wczesna terapia antywirusowa może ograniczyć długość objawów oraz częstość powikłań grypy, zmniejszyć ryzyko hospitalizacji oraz śmiertelność. Nadużywanie leków antywirusowych może jednakże prowadzić do wzrostu liczby opornych szczepów wirusa. W Polsce do leczenia grypy typu A i B zarejestrowany jest inhibitor neuraminidazy – oseltamiwir. Wyłącznie do leczenia grypy A zarejestrowane są leki hamujące uwalnianie RNA wirusa do komórek gospodarza:  inhibitory M2 – amantadyna i  rymantadyna.  

Szczepionki przeciw grypie

Szczepionki przeciw grypie A (sezonowej) konstruowane  są z myślą o ochronie przed wirusami powodującymi epidemie: wirusem grypy A(H1N1), wirusem grypy A(H3N2) oraz wirusami grypy B  linii Victoria i Yamagata. Powinny chronić przed wirusami uwzględnionymi w preparacie oraz wirusami, które są do nich  antygenowo podobne. Nie chronią przed wirusami grypy typu C lub D i przed wirusami grypy odzwierzęcej jak wirusy grypy ptasiej.

Bibliografia:

1. Gliński Z., Żmuda A. Zmienność wirusów – przyczyny i skutki. Życie Weterynaryjne, 97, 75-80, 2022
2. https://www.who.int/europe/news/item/01-12-2022-joint-statement—influenza-season-epidemic-kicks-off-early-in-europe-as-concerns-over-rsv-rise-and-covid-19-is-still-a-threat
3. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/influenza-virus-characterization-summary-europe-october-2022
4. https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm