Hipokalcemia - przyczyny, objawy, leczenie

Hipokalcemia z definicji to nieprawidłowe, zmniejszone stężenie wapnia we krwi. W zależności od stopnia nasilenia, hipokalcemia może być stanem zagrażającym życiu, wiązać się z łagodnymi lub doskwierającymi pacjentowi objawami klinicznymi, albo przebiegać całkiem bezobjawowo. Z jakiego powodu rozwija się hipokalcemia, jak się ją diagnozuje i jakie objawy kliniczne wywołuje?

Hipokalcemia przyczyny

Za gospodarkę jonami wapnia w organizmie odpowiada kilka substancji. Najważniejszą rolę odgrywa PTH (parathormon) wydzielany przez gruczoły przytarczyczne. Parathormon oddziaływując na przewód pokarmowy zwiększa wchłanianie wapnia z jelita cienkiego, nasila odzyskiwanie wapnia z moczu pierwotnego, a oddziaływując na kości, zwiększa uwalnianie z nich wapnia „przesuwając” go do krwi. Kolejną substancją biorącą udział regulacji stężenia wapnia we krwi jest witamina D – wykazująca podobne działanie do parathormonu, a także produkowana przez tarczyce kalcytonina – działająca w stosunku do parathormonu antagonistycznie. Efektem współdziałania tych substancji i istniejących między nimi fizjologicznych zależności jest prawidłowe stężenie wapnia we krwi, które warunkuje właściwą budowę kośćca i zębów, pracę mięśni i układu nerwowego, ale także układu krzepnięcia.

Hipokalcemię, czyli nieprawidłowe, zmniejszone stężenie wapnia we krwi mogą powodować:

• Niedoczynność przytarczyc pierwotna

(operacyjne usunięcie przytarczyc, autoimmunologiczny proces niszczenia przytarczyc, odkładanie się złogów metali w gruczołach (żelazo, miedź, glin), stan po radioterapii tarczycy, stan zapalny przytarczyc)

• Rzekoma niedoczynność przytarczyc uwarunkowana genetycznie

(w schorzeniu, przytarczyce wytwarzają parathormon jednak tkanki docelowe nie reagują na jego działanie)

• Niedoczynność przytarczyc spowodowana hipo- lub hipermagnezemią

(konsekwencja nieprawidłowego, niskiego lub wysokiego stężenia magnezu we krwi)

• Niedobór witaminy D

(mała podaż witaminy w diecie, niewystarczająca ekspozycja skóry na słońce, choroby nerek, zespoły upośledzonego wchłaniania)

• Hiperfosfatemia (nieprawidłowe, wysokie stężenie fosforu we krwi)
• Choroby wątroby przebiegające z niską syntezą białka (albuminy)
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• Ostre zapalenie trzustki
• Stan ciężki pacjenta spowodowany sepsą
• Rak rdzeniasty tarczycy wydzielający kalcytoninę
• Transfuzja krwi
• Niektóre leki (np. kalcymimetyki, bisfosfoniany)

Objawy hipokalcemii

Nasilenie objawów hipokalcemii uzależnione jest od stopnia obniżenia stężenia wapnia we krwi. Wśród objawów ze strony układu nerwowo – mięśniowego występuje zwiększona pobudliwość nerwowo – mięśniowa, a charakterystycznym objawem hipokalcemii jest objaw Chvostka (drganie mięśni twarzy wywołane dotknięciem nerwu twarzowego). Innym objawem jest objaw Trousseau, określany również jako ręka położnika. Jest to skurcz nadgarstka wywołany 3-minutowym uciśnięciem ramienia przez napompowany mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia. Występowanie objawu Chvostka lub/i objawu Trouseau, bez towarzyszących innych objawów określa się mianem tężyczki utajonej. W przypadku gwałtownego spadku stężenia wapnia we krwi pacjentowi zagraża wystąpienie napadu tężyczkowego. Cechuje go występowanie symetrycznych, bolesnych skurczów mięśni rąk, twarzy, klatki piersiowej i kończyn dolnych. Napad tężyczkowy może być omylnie potraktowany jako atak padaczkowy, od którego odróżnia go zachowanie świadomości u pacjenta.  

Hipokalcemia, ze względu na nasilone wydalania wapnia z moczem, zwiększa znacząco ryzyko zwapnień narządu, kamicy nerkowej i rozwoju przewlekłej choroby nerek. Hipokalcemia wpływa na osłabienie układu kostnego, co skutkować może większą podatnością na złamania. Pacjenci mogą odczuwać również objawy arytmii, występującej w postaci kołatania serca. Przewlekłej hipokalcemii towarzyszyć mogą objawy oczne, rozwija się zaćma. Skóra pacjentów jest sucha, łuszcząca się, paznokcie kruche, a włosy szorstkie i cienkie. U niektórych pacjentów wśród objawów hipokalcemii występują także objawy psychiatryczne, takie jak lęk, depresja lub niestabilność emocjonalna.

Hipokalcemia może mieć ostry i przewlekły przebieg. W zaostrzonym przebiegu schorzenia drastyczne obniżenie stężenia wapnia we krwi jest stanem zagrażającym życiu i wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej. Przykładem ostrych objawów są uogólnione drgawki, które występują najczęściej u pacjentów po operacyjnym usunięciu przytarczyc.

Hipokalcemia u noworodka

Hipokalcemia, która diagnozowana jest u noworodka wymaga bezwzględnie wykonania pogłębionej diagnostyki i ustalenia przyczyny zaburzenia. Stan ten, może być wywołany zbyt wysokim stężeniem wapnia we krwi matki (hiperkalcemia), może być również konsekwencją chorób genetycznych. Jedną z nich jest zespól Albrighta, czyli rzekoma niedoczynność przytarczyc typu Ia. Poza hipokalcemią w zespole tym obserwuje się zmienioną budowa szkieletu, niski wzrost, okrągłą twarz, krótką szyję, krótkie palce, skrócenie kości śródstopia i śródręcza oraz upośledzenie umysłowe. Inną chorobą genetyczną mogącą wywoływać hipokalcemię u noworodków jest obarczony wysoką śmiertelnością zespól Di George’a. W chorobie tej poza noworodkową niedoczynnością przytarczyc powodującą hipokalcemię, stwierdza się nieprawidłowości w obrębie układu sercowo-naczyniowego, ciężkie zaburzenia odporności i deformację twarzy. Objawami hipokalcemii u noworodka są: niedociśnienie, tachykardia (przyspieszone bicie serca), przyspieszony oddech, bezdech, trudności w przystawianiu do piersi i karmieniu, pobudzenie, tężyczka i drgawki.

Hipokalcemia leczenie

Leczenie hipokalcemii jest ściśle uzależnione od rozpoznania przyczyny hipokalcemii. W przypadku ostrych objawów hipokalcemii, ze względu na stan zagrażający życiu, leczenie odbywa się na oddziale szpitalnym i polega na dożylnym podawaniu roztworu wapnia. Po zdiagnozowaniu przyczyny zaburzenia, już w procesie leczenia ambulatoryjnego, pacjenci mogą wymagać przewlekłego leczenia parathormonem, preparatami wapnia, magnezu i witaminą D. Celem każdego wdrożonego leczenia jest zniesienie objawów hipokalcemii, utrzymanie stężenia wapnia w granicach wartości referencyjnych (normy) oraz zminimalizowanie wydalania wapnia z moczem, czyli zapobieganie chorobom nerek.

Bibliografia

1. Hypocalcemia. Goyal A, Anastasopoulou C, Ngu M, et al. [Updated 2022 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430912/
2. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.
3. Hypoparathyroidism. Bilezikian JP. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jun 1;105(6):1722-36. doi: 10.1210/clinem/dgaa113. PMID: 32322899
4. Epidemiology and Diagnosis of Hypoparathyroidism. Clarke BL, Brown EM, Collins MT, Jüppner H, Lakatos P, Levine MA, Mannstadt MM, Bilezikian JP, Romanischen AF, Thakker RV. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun;101(6):2284-99. doi: 10.1210/jc.2015-3908. Epub 2016 Mar 4. PMID: 26943720; PMCID: PMC5393595.
5. Hipokalcemia w praktyce klinicznej — przyczyny, objawy i leczenie. Jakubas-Kwiatkowska W, Błachowicz A, Franek E. Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 4, 232–237.