Jakie są pierwsze objawy i sposoby leczenia stwardnienia rozsianego (ICD-10: G35)?

Stwardnienie rozsiane (SM) – ICD-10: G35 – to przewlekła choroba demielinizacyjna, która dotyka ośrodkowy układ nerwowy. Ma charakter postępujący, a jego rokowanie zależy od wielu czynników, m.in. genetycznych, środowiskowych i wdrożonego leczenia. SM występuje głównie u młodych dorosłych i częściej dotyka kobiety. Zobacz, jakie są przyczyny, objawy i sposoby leczenia stwardnienia rozsianego.

Co to jest stwardnienie rozsiane?

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) – ICD-10: G35 – jest chorobą o przewlekłym i postępującym przebiegu. Dotyczy ośrodkowego układu nerwowego, czyli mózgowia i rdzenia kręgowego. W przebiegu choroby dochodzi do rozsianego zaniku osłonek mielinowych włókien nerwowych (neuronów), czyli do demielinizacji. W konsekwencji takich zmian pojawiają się ogniska uszkodzeń w mózgu i rdzeniu kręgowym. Mogą one skutkować występowaniem różnych objawów neurologicznych.

Stwardnienie rozsiane może wystąpić u osób w każdym wieku. Zwykle jednak choroba ujawnia się między 20. a 40. rokiem życia. Należy do najczęstszych przyczyn niepełnosprawności u młodych dorosłych, które nie są związane z urazem. SM przeważnie dotyczy kobiet, chorują one średnio 3 razy częściej niż mężczyźni.

Stwardnienie rozsiane występuje głównie wśród osób rasy białej i dotyczy zarówno krajów rozwiniętych, jak i się rozwijających. W Polsce na SM choruje ok. 40–60 osób na 100 000.

Jakie są rodzaje stwardnienia rozsianego?

Stwardnienie rozsiane ma przewlekły, postępujący i wieloletni przebieg. Może występować w trzech postaciach. Różnią się one przebiegiem i czasem pojawiania się objawów. Wyróżnia się:

• postać rzutowo-remisyjną SM, w której występują pogorszenia i poprawy stanu zdrowia. W okresie remisji pacjent nie zgłasza dolegliwości neurologicznych. Co jakiś czas powracają jednak typowe objawy SM, czyli rzuty choroby. Częstość nawrotów zależy od etapu rozwoju zaburzenia;
• postać wtórnie postępującą SM – rozwija się jako następstwo postaci rzutowo-remisyjnej zwykle po 10–15 latach od wystąpienia pierwszych objawów stwardnienia rozsianego. Dochodzi wówczas do stałego narastania niesprawności i pogarszania się stanu klinicznego pacjenta. W tej postaci również mogą występować rzuty objawów, ale w fazie remisji dolegliwości wycofują się tylko częściowo. U niektórych pacjentów na tym etapie choroby występują jednak także okresy stabilizacji;
• postać pierwotnie postępującą SM, w której od początku choroby dochodzi do systematycznego pogarszania się stanu zdrowia. Nie występują wówczas rzuty i okresy remisji, a raczej typowe jest powolne kumulowanie się ubytków neurologicznych w organizmie pacjenta.

Jakie mogą być przyczyny pojawienia się stwardnienia rozsianego?

Stwardnienie rozsiane jest chorobą demielinizacyjną o złożonym podłożu, które nie zostało jeszcze do końca poznane. Z pewnością do rozwoju zaburzenia przyczyniają się czynniki genetyczne. Stwardnienie rozsiane ma częściowo charakter autoimmunologiczny, w procesie chorobowym biorą bowiem udział komórki układu odpornościowego, które niewłaściwie pełnią swoje funkcje. Zaczynają one wytwarzać substancje i komórki, które wywołują proces zapalny. W ten sposób komórki układu odpornościowego niszczą osłonki neuronów, co zaburza przepływ impulsów w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Uszkodzenia w mózgu i rdzeniu kręgowym mogą powstawać także na skutek procesu neurodegeneracyjnego.

Do rozwoju choroby i występowania objawów przyczyniają się warunki środowiskowe i styl życia pacjenta. Do najlepiej poznanych czynników, które mogą wyzwalać rzuty dolegliwości, należą:

• zakażenie wirusem Epsteina i Barr (EBV) – badania pokazują, że brak zakażenia wirusem EBV chroni przed zachorowaniem na stwardnienie rozsiane, natomiast objawowa infekcja, np. mononukleoza zakaźna, może zwiększać ryzyko wystąpienia choroby aż dwukrotnie;
• niedobór witaminy D w diecie lub niedostateczna ekspozycja na światło ultrafioletowe B, co hamuje produkcję tej witaminy w organizmie;
• palenie papierosów;
• otyłość, zwłaszcza w okresie dzieciństwa.

Jakie są objawy stwardnienia rozsianego?

Stwardnienie rozsiane rozwija się przez wiele lat. Pierwsze objawy występują zazwyczaj między 20. a 40. rokiem życia. Tempo rozwoju choroby zależy m.in. od czynników genetycznych i środowiskowych. Zwykle przebiega ona w kilku etapach:

1. Stan zwiększonego ryzyka, gdy dochodzi do ekspozycji na warunki, które potencjalnie mogą przyczyniać się do występowania objawów.
2. Faza bezobjawowa, która obejmuje okres przed pojawieniem się typowych dolegliwości dla SM.
3. Faza prodromalna wraz z objawami, które poprzedzają wystąpienie pierwszego rzutu.
4. Faza objawowa, czyli właściwy rzut choroby.

Pierwsze objawy stwardnienia rozsianego

Pierwszy rzut choroby przebiega zwykle pod postacią klinicznie izolowanego zespołu (CIS). Dominuje wówczas jeden objaw, dolegliwości utrzymują się co najmniej 24 godziny i nie towarzyszą im cechy infekcji ani gorączka.

Zaburzenia związane z klinicznie izolowanym zespołem w stwardnieniu rozsianym przeważnie dotyczą układu nerwowego. Zwykle przebiegają zatem z obecnością pojedynczego objawu neurologicznego, czasem dwóch czy kilku, np.:

• jednostronne pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, które charakteryzuje się zawrotami głowy, bólem gałki ocznej, pogorszeniem ostrości wzroku, podwójnym widzeniem i zaburzeniami widzenia barw;
• zaburzenia czucia powierzchniowego na kończynach, tułowiu lub twarzy;
• zespół pniowy/móżdżkowy;
• zaburzenia koordynacji ruchowej, osłabienie i ból nóg po dłuższym wysiłku fizycznym, np. po chodzeniu;
• niepełne poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego;
• zespół półkulowy;
• niekiedy problemy z oddawaniem moczu i stolca.

Stwardnienie rozsiane – przebieg choroby

Dalszy przebieg choroby może różnić się w zależności od postaci choroby, czynników genetycznych i środowiskowych. Duże znaczenie ma także leczenie wprowadzone na wczesnym etapie SM, które znacznie poprawia rokowanie pacjenta. Wraz z rozwojem choroby mogą pojawiać się także inne objawy ze strony różnych narządów, m.in.:

• niedowłady kończyn dolnych, czasem także kończyn górnych. Niekiedy towarzyszy im wzrost napięcia mięśniowego;
• zaburzenia czucia powierzchniowego, a przede wszystkim osłabienie czucia dotyku, bólu i temperatury oraz zmienione doznania czuciowe, np. nadmierne odczuwanie gorąca i zimna lub przeczulica;
• ataksja móżdżkowa, która utrudnia płynne wykonywanie ruchów i powoduje drżenie pojawiające się podczas zamierzonego wykonywania czynności, czyli tzw. drżenie zamiarowe;
• zaburzenia ruchomości gałek ocznych, np. oczopląs;
• zaburzenie kontroli zwieraczy, a zwłaszcza pęcherza moczowego, które może przebiegać np. pod postacią częstomoczu, natychmiastowej potrzeby oddania moczu i trudności w opróżnianiu pęcherza;
• zawroty głowy;
• zaburzenia równowagi;
• zaburzenia poznawcze, np. zaburzenia uwagi, pamięci i analizy informacji;
• zaburzenia nastroju, które mogą prowadzić do rozwoju depresji.

Jak wygląda rzut choroby w SM?

Rzut stwardnienia rozsianego rozwija się najczęściej w ciągu godzin lub dni. Następnie stan chorego osiąga równowagę, która utrzymuje się przez kilka tygodni. Po tym czasie następuje stopniowa poprawa, czyli remisja.

Na początkowych etapach rozwoju stwardnienia rozsianego po ustąpieniu objawów większość powikłań wycofuje się niemal całkowicie. Często jednak w następstwie rzutów choroby pojawiają się komplikacje. Z tego powodu np. po zapaleniu nerwu wzrokowego ostrość wzroku wraca do normy, ale utrzymują się zaburzenia widzenia barw i postrzegania głębi.

Wraz z rozwojem choroby organizm pacjenta traci zapas komórek nerwowych. Rezerwa neuronalna umożliwia kompensowanie ubytków, które następowały po każdym rzucie. Z czasem remisje stają się niepełne, dochodzi do kumulowania się objawów neurologicznych choroby i trwałej niepełnosprawności pacjenta.

Jak rozpoznać stwardnienie rozsiane?

Pojawienie się objawów, które mogą wskazywać na stwardnienie rozsiane, zwłaszcza gdy choroba występowała u kogoś z bliskich, powinno skłonić pacjenta do zgłoszenia się na wizytę do lekarza POZ. Rozpocznie on proces diagnostyczny, który pozwoli na określenie przyczyny problemu. Objawy stwardnienia rozsianego są mało charakterystyczne, a wiele innych chorób i stanów może przebiegać podobnie, np. niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego, epizody niedokrwienne czy neuropatie różnego pochodzenia. W razie potrzeby lekarz POZ może skierować pacjenta na konsultację do neurologa, który pogłębi proces diagnostyczny o dokładne sprawdzenie czynności układu nerwowego za pomocą specjalistycznych badań.

Rozpoznanie stwardnienia rozsianego opiera się przede wszystkim na zebraniu dokładnego wywiadu, badaniu neurologicznym i badaniach dodatkowych. Diagnozę SM zwykle należy potwierdzić za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI), który pokaże charakterystyczne zmiany w obrębie osłonek mielinowych nerwów, oraz badania płynu mózgowo-rdzeniowego, pobranego na drodze nakłucia lędźwiowego.

Jak wygląda leczenie stwardnienia rozsianego?

Leczenie przyczynowe stwardnienia rozsianego nie jest dostępne. Terapia skupia się na postępowaniu w okresach rzutów choroby, łagodzeniu jej objawów i spowalnianiu jej przebiegu.

W leczeniu rzutu stwardnienia rozsianego stosuje się glikokortykosteroidy dożylnie lub doustnie. Łagodzą one objawy towarzyszące chorobie i skracają czas trwania nawrotu.

Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego ma na celu zmniejszenie nasilenia dolegliwości, które utrudniają codzienne funkcjonowania pacjenta. Skupia się ono na łagodzeniu takich stanów, jak np.: ból, sztywność mięśni, depresja, zawroty głowy i zaburzenia kontroli zwieraczy. Leczenie objawowe zależy od przebiegu choroby, wyjściowej kondycji pacjenta, jego chorób współistniejących i zawsze powinno odbywać się pod kontrolą lekarza prowadzącego.

Do leków, które modyfikują przebieg stwardnienia rozsianego, należą m.in. interferon-β czy przeciwciało monoklonalne natalizumab. Mają one na celu spowolnienie rozwoju choroby, zmniejszenie częstości rzutów i ograniczenie szybkości narastania niesprawności. Decyzję o wprowadzeniu takiego leczenia i doborze odpowiedniego preparatu podejmuje lekarz prowadzący.

Ważną częścią terapii w przypadku pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest rehabilitacja. Równolegle z prowadzoną terapią za pomocą leków i po jej zakończeniu warto wprowadzić odpowiednie ćwiczenia i fizjoterapię. Ważne jednak, by rehabilitacja została dostosowana do indywidualnych możliwości i potrzeb chorego.

Autor: Monika Nowakowska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian

Bibliografia

1. K. Gernand, H. Bartosik-Psujek, Strategia leczenia stwardnienia rozsianego, „Neurologia po Dyplomie” 2016, nr 3.
2. J. Losy i in., Leczenie stwardnienia rozsianego. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, „Polski Przegląd Neurologiczny” 2016, nr 12, s. 80–95.
3. R. Dobson, G. Giovannoni, Multiple sclerosis – a review, „European Journal of Neurology” 2019, nr 26, s. 27–40.