Kacheksja - wyniszczenie organizmu w chorobie. Co warto wiedzieć?

W każdej sekundzie w naszych organizmach dochodzi do milionów reakcji biochemicznych, a produkty powstałe w wyniku jednej reakcji stają się substratami kolejnych przemian. W wyniku przemian metabolicznych, dostarczane wraz z dietą substancje odżywcze przekształcane są w składniki budulcowe i niezbędną dla życia energię. Prawidłowe funkcjonowanie organizmu oraz utrzymanie zdrowia zapewnia swoista równowaga pomiędzy reakcjami anabolicznymi (syntezy) i katabolicznymi (rozkładu). Choroby są stanami patologicznymi, które mogą zaburzyć naturalną równowagę metabolizmu, prowadząc do upośledzenia funkcji życiowych, a w konsekwencji wyniszczenia organizmu i zgonu. W jaki sposób choroby przyczyniają się do wyniszczenia organizmu i czym jest kacheksja?

Kacheksja – co to?

Już starożytni greccy lekarze, w tym Hipokrates z Kos, opisywali kacheksję jako często występującą konsekwencję wielu chorób, w tym także raka (chociaż termin καρκινος oznaczający kraba, pierwotnie używany był wyłącznie dla opisania zmian obserwowanych na piersi, które w zaawansowanych stadiach swym kształtem przypominały tego właśnie skorupiaka). Tak postrzegana kacheksja nowotworowa była najczęściej definiowana jako nadmierna utrata masy ciała obserwowana w przebiegu choroby.

Chociaż kacheksja od dawna jest uznawana za stan towarzyszący wielu chorobom, przez wiele lat nie sformułowano formalnej definicji kacheksji, nie zostały również w pełni poznane mechanizmy przyczyniające się do jej rozwoju. Przełom nastąpił dopiero w grudniu 2006, kiedy to podczas sympozjum odbywającego się w Waszyngtonie ustalono obowiązującą do dziś definicję kacheksji, według której:

„kacheksja to złożony zespół metaboliczny powiązany z chorobą podstawową i charakteryzujący się utratą masy mięśniowej z jednoczesną utratą masy tłuszczowej lub bez niej”.

Najważniejszą cechą kliniczną kacheksji jest utrata masy ciała u dorosłych (skorygowana o zatrzymanie płynów) lub zahamowanie wzrostu u dzieci (z wyjątkiem zaburzeń endokrynologicznych). Za granicę wskazującą na postępujące wyniszczenie organizmu przyjęto niezamierzony spadek masy ciała o ponad 5% w ciągu roku lub wartości współczynnika BMI poniżej 20 (  ) połączone z osłabieniem siły mięśni, stałym zmęczeniem, niską zawartością tkanki tłuszczowej i nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych (podwyższone markery stanu zapalnego, zawartość hemoglobiny < 12 wskazujące na występowanie anemii oraz niskie stężenie albuminy w surowicy krwi < 3,2 ).

Kacheksja jest stanem mimowolnej utraty masy ciała często występującym w końcowych stadiach chorób nowotworowych, zakaźnych i zapalnych, który we wszystkich przypadkach przyczynia się do zwiększonej śmiertelności chorych.  Ogólnoustrojowy stan zapalny rozwijający się w przebiegu tych schorzeń może spowodować wystąpienie szeregu zmian w metabolizmie i składzie ciała. Z chorobą wyniszczającą często powiązane są także: anoreksja, insulinooporność oraz zwiększony rozpad białek.

Kacheksja a śmierć

Często występującym następstwem wielu stanów chorobowych, w tym np. zastoinowej niewydolności serca, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc czy chorób nowotworowych, jest stan wyniszczenia organizmu określany jako kacheksja. Termin ten wywodzi się z greckich słów κακός (kakos) i χεξίσ (hexis), co oznacza „zły stan”, a według różnych szacunków kacheksja przyczynia się do śmierci od 10% do ponad 20% chorych onkologicznych.

Kacheksja u pacjentów onkologicznych

U wielu pacjentów onkologicznych już w okresie poprzedzającym wykrycie choroby nowotworowej dochodzi do niezamierzonej utraty masy ciała, która niejednokrotnie postępuje w trakcie choroby. Szacuje się, że wśród pacjentów leczonych onkologicznie ogólna częstość występowania kacheksji wynosi 40% w momencie rozpoznania choroby i wzrasta do 70% wśród pacjentów w zaawansowanych stadiach. Jednocześnie wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w tej grupie wykazały istotnie krótsze przeżycie u chorych z kacheksją, w porównaniu z pacjentami, u których kacheksja nie występowała. Warto pamiętać, że pacjenci onkologiczni nie stanowią jednorodnej grupy, a w zależności od lokalizacji zmiany nowotworowej i możliwych przerzutów, choroba i obrane leczenie w różnym stopniu wpływają na stan i jakość życia pacjentów. Lokalizacja zmiany nowotworowej wpływa także na ryzyko wyniszczenia organizmu. Wyniki badań wskazują, że kacheksja występuje częściej u chorych, u których rozpoznano choroby nowotworowe przewodu pokarmowego, trzustki i płuc. Z kolei z problemem wyniszczenia stosunkowo rzadko zmagają się pacjenci z rakiem piersi, mięsakami i nowotworami hematologicznymi. W przypadku chorych onkologicznie, wczesne stwierdzenie, leczenie, jak również zapobieganie kacheksji, mają ogromne znaczenie, ponieważ postępujące wyniszczenie organizmu wiąże się ze zmniejszoną skutecznością terapii przeciwnowotworowej, zwiększonym ryzykiem występowania działań niepożądanych terapii, obniżonym stanem sprawności fizycznej i jakości życia. Ponadto, szacuje się, że rozwijające się w przebiegu choroby nowotworowej wyniszczenie organizmu zmniejsza medianę przeżycia nawet o 30%, a w około 20% – 25% przypadków kacheksja uważana jest za pośrednią przyczynę śmierci.

Do rozwoju kacheksji nowotworowej przyczyniają się występujące w przebiegu choroby nowotworowej zaburzenia metaboliczne, w tym zwiększony wydatek energetyczny i wzmożony katabolizm, zmniejszone łaknienie, a także przewlekłe stany zapalne.

Opracowana przez międzynarodowy zespół ekspertów w 2011 definicja opisuje kacheksję nowotworową jako „zespół wieloczynnikowy określany jako ciągła utrata masy mięśni szkieletowych (z utratą masy tłuszczowej lub bez niej), którą można częściowo, ale nie całkowicie odwrócić, stosując konwencjonalne wsparcie żywieniowe”. Definicja ta podkreślała utratę masy mięśni szkieletowych związaną z kacheksją nowotworową i jej możliwymi powikłaniami, w tym zwiększoną toksycznością chemioterapii i śmiertelnością. Jednocześnie wyróżniono trzy etapy rozwoju wyniszczenia: prekacheksję, kacheksję i kacheksję oporną na leczenie oraz zaproponowano pięć obszarów oceny stanu pacjentów. Obejmowały one ilość spożywanego pokarmu, występowanie zaburzeń katabolicznych, wpływ funkcjonalny i psychospołeczny oraz ocenę zawartości tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej. W celu oceny stopnia wyniszczenia organizmu zalecono analizę współczynnika BMI oraz odsetka utraty masy ciała.

Opracowano także skalę umożliwiającą ocenę stopnia rozwoju kacheksji u pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej, która uwzględnia:

1. utratę masy ciała w ciągu ostatnich sześciu miesięcy (ocenianą w skali 0 – 3 pkt);
2. prosty kwestionariusz SARC-F oceniający funkcję mięśni i sarkopenię (ocenianą w skali 0 – 3 pkt);
3. stan sprawności uwzględniający skalę ECOG (ang. Eastern Cooperative Oncology Group) (ocenianą   jako 0 – 3 pkt),
4. utratę apetytu (ocenianą w skali 0 – 3 pkt),
5. nieprawidłowa biochemia (ocenianą w skali 0 – 3 pkt).

Na podstawie uzyskanych wyników dokonuje się oceny stanu pacjenta, według następującej punktacji:

1. Brak kacheksji (ocena 0–2);
2. Stan przedkacheksyjny (ocena 3–4);
3. Kacheksja (ocena 5–8);
4. Wyniszczenie oporne na leczenie (ocena 9–12).

Etiologia kacheksji jest wieloczynnikowa, dlatego też zaleca się by pacjentów dotkniętych wyniszczeniem opieką otoczył interdyscyplinarny zespół specjalistów obejmujący: lekarza onkologa prowadzącego pacjenta, pielęgniarkę onkologiczną/środowiskową, dietetyka, fizjoterapeutę oraz terapeutę zajmującego się problematyką zdrowia psychicznego. Niemniej jednak istotne jest rozpoznanie problemu na jak najwcześniejszym etapie, co zapewnia, że wdrożone leczenie może okazać się najbardziej skuteczne. Pomocna może być również poprawa nastroju i jakości życia pacjentów. Niestety w zaawansowanych stadiach kacheksji nowotworowej w większości przypadków rokowania dla pacjentów są niekorzystne, dlatego też należy starać się, aby jakość ich życia nie uległa pogorszeniu.

Dr n. o zdrowiu Piotr Choręza