Orbitopatia tarczycowa – objawy, przyczyny, leczenie

Orbitopatia tarczycowa, znana również jako oftalmopatii tarczycowa lub powikłanie choroby Gravesa-Basedowa, jest autoimmunologicznym schorzeniem oczu, które często współistnieje z nadczynnością tarczycy. Stan ten charakteryzuje się zapaleniem i obrzękiem tkanek wokół oczu, co prowadzi do wytrzeszczu, podwójnego widzenia oraz innych objawów okulistycznych. Przyczyny orbitopatii tarczycowej są złożone i obejmują czynniki genetyczne, immunologiczne oraz środowiskowe. Diagnostyka opiera się na badaniach przedmiotowych (fizykalnych), obrazowych oraz laboratoryjnych, a leczenie wymaga podejścia interdyscyplinarnego, łączącego terapię farmakologiczną, radioterapię oraz interwencje chirurgiczne w celu poprawy jakości życia pacjentów.

Orbitopatia tarczycowa – co to jest?

Orbitopatia tarczycowa, znana również jako oftalmopatia tarczycowa, to zespół objawów ocznych występujących u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa. Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB) jest autoimmunologicznym schorzeniem, w którym organizm wytwarza przeciwciała przeciwko receptorowi TSH, co prowadzi do nadmiernego pobudzenia tarczycy.

W wyniku tego procesu tarczyca staje się nadczynna i powiększona, co jest określane jako wole. Choroba Gravesa-Basedowa jest najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy, a orbitopatia tarczycowa jest jednym z najczęściej występujących objawów związanych z tym schorzeniem.

Choroba Gravesa-Basedowa dotyka około 0,5% populacji, niezależnie od wieku, choć najczęściej pojawia się w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Badania epidemiologiczne wskazują, że kobiety chorują na to schorzenie częściej niż mężczyźni.

Orbitopatia tarczycowa – przyczyny

Bezpośrednią przyczyną orbitopatii tarczycowej jest zapalenie tarczycy wywołane chorobą Gravesa-Basedowa. Jak dochodzi do rozwoju tego skomplikowanego schorzenia? Etiopatogeneza choroby Gravesa-Basedowa nie jest jeszcze w pełni zrozumiana, jednak uważa się, że ma ona podłoże autoimmunologiczne.

Według naukowców, czynniki genetyczne odpowiadają za około 80% przypadków choroby Gravesa-Basedowa, podczas gdy pozostałe 20% przypadków jest związane z wpływem czynników środowiskowych.

Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju ChGB należą:

• infekcje bakteryjne i wirusowe,
• stres,
• niedobór selenu,
• palenie tytoniu,
• nadmiar jodu,
• alergiczny nieżyt nosa,
• niektóre leki, szczególnie immunomodulujące.

Rozwój orbitopatii tarczycowej następuje, gdy przeciwciała atakują komórki tarczycy oraz tkanki okołogałkowe, prowadząc do zapalenia, obrzęku i uszkodzenia mięśni oraz tkanki łącznej wokół oczu. Objawy te mogą obejmować wytrzeszcz oczu, podwójne widzenie, ból, suchość oczu oraz ograniczoną ruchomość gałek ocznych. Choroba Gravesa-Basedowa i towarzysząca jej orbitopatia tarczycowa mają poważny wpływ na jakość życia pacjentów, co sprawia, że zrozumienie i leczenie tych schorzeń jest kluczowe.

Orbitopatia tarczycowa – objawy

Oftalmopatia tarczycowa w początkowych stadiach charakteryzuje się poszerzeniem szpary ocznej, co jest wynikiem skurczu mięśni Müllera. Pacjenci mogą doświadczać niewielkiego obrzęku powiek oraz nadmiernego łzawienia oczu. W miarę postępu choroby pojawia się wytrzeszcz oczu, spowodowany naciekiem zapalnym oraz obrzękiem tkanek miękkich w obrębie oczodołu.

Obrzęk prowadzi do przesunięcia gałki ocznej, co może skutkować różnymi komplikacjami. Wysunięte gałki oczne narażone są na wzrost ciśnienia śródgałkowego, utrudniony odpływ żylny oraz ucisk na nerwy wzrokowe. Przesunięcie gałek ocznych może także uniemożliwiać pełne zamknięcie powiek, co prowadzi do ciężkich zapaleń rogówki.

W przypadkach przewlekłej orbitopatii tarczycowej może dojść do zwłóknienia tkanek pozagałkowych, co z kolei może powodować trwałe uszkodzenia narządu wzroku. Ważne jest, że oftalmopatia tarczycowa zazwyczaj dotyka obu oczu. Jednakże u około 15% pacjentów objawy są bardziej nasilone w jednym oczodole, a u 5% przypadków występuje jednostronny wytrzeszcz oczu.

Orbitopatia tarczycowa – klasyfikacja i fazy

W diagnostyce oftalmopatii tarczycowej oraz ocenie postępu choroby wykorzystuje się klasyfikację NO SPECS, opracowaną przez American Thyroid Association (Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne). Ta klasyfikacja składa się z sześciu klas, które określają stopień zaawansowania choroby:

• Klasa 0: Brak objawów klinicznych.
• Klasa 1: Występowanie jedynie subtelnych oznak choroby, takich jak:
  • Objaw Graefego – opóźnienie ruchu górnej powieki względem gałki ocznej podczas jej ruchu ku dołowi,
  • Objaw Stellwaga – rzadkie mruganie,
  • Objaw Joffroya – niemożność zmarszczenia czoła przy patrzeniu ku górze,
  • Szeroka szpara oczna,
  • Retrakcja powiek.
• Klasa 2: Zajęcie tkanek miękkich, manifestujące się obrzękiem powiek, obrzękiem spojówek oraz zamglonym widzeniem.
• Klasa 3: Wystąpienie wytrzeszczu oczu.
• Klasa 4: Zauważalne zajęcie mięśni ocznych, prowadzące do ograniczenia ruchomości gałek ocznych i dwojenia obrazów.
• Klasa 5: Zmiany w obrębie rogówki, takie jak zapalenie rogówki, odczuwanie piasku w oczach oraz światłowstręt.
• Klasa 6: Uszkodzenie narządu wzroku, objawiające się spadkiem ostrości widzenia, ubytkami w polu widzenia oraz utrudnionym rozpoznawaniem barw.

Klasyfikacja NO SPECS jest użytecznym narzędziem w monitorowaniu przebiegu oftalmopatii tarczycowej, pomagając lekarzom w dokładnym określeniu stopnia zaawansowania choroby i doborze odpowiedniego leczenia. Pozwala ona również na standaryzację oceny pacjentów i umożliwia porównywanie wyników leczenia w różnych ośrodkach medycznych.

W klinicznym przebiegu oftalmopatii tarczycowej wyróżnia się dwie fazy: aktywną i nieaktywną (włóknienia). Faza aktywna trwa zazwyczaj od 6 miesięcy do 2 lat i charakteryzuje się postępującym stanem zapalnym, który jest na ogół łagodny, szczególnie u młodych kobiet. W tej fazie obserwuje się objawy takie jak obrzęk powiek, zaczerwienienie i podrażnienie oczu.

U starszych mężczyzn, zwłaszcza palących papierosy, zmiany oczne mogą narastać gwałtownie. Palenie tytoniu jest uznawane za czynnik pogarszający przebieg choroby, przyczyniając się do intensyfikacji stanu zapalnego i nasilania objawów.

Z czasem faza aktywna przechodzi w fazę włóknienia, zwaną także fazą nieaktywną. W tej fazie postęp choroby ulega pewnej stabilizacji, jednak proces stłuszczenia i włóknienia tkanek w oczodole nadal powoli postępuje. Skutkiem tego jest zmniejszenie pojemności oczodołu oraz ograniczenie ruchomości zewnętrznych mięśni oka. Ta faza może prowadzić do trwałych zmian strukturalnych, wpływając na funkcję i wygląd oczu, a także na jakość życia pacjenta.

Zrozumienie tych dwóch faz jest kluczowe dla właściwego leczenia oftalmopatii tarczycowej, ponieważ interwencje terapeutyczne mogą się różnić w zależności od etapu choroby. W fazie aktywnej najczęściej stosuje się leczenie mające na celu zmniejszenie stanu zapalnego, podczas gdy w fazie nieaktywnej bardziej koncentruje się na zarządzaniu objawami i zapobieganiu dalszym uszkodzeniom.

Orbitopatia tarczycowa – diagnoza

U pacjentów z chorobami tarczycy objawy oczne powinny być skonsultowane ze specjalistą. W przypadku orbitopatii tarczycowej kluczowymi lekarzami są endokrynolog i okulista. Endokrynolog ocenia skuteczność leczenia na podstawie wyników badań tarczycy.

Okulista natomiast ocenia:

• ruchomość gałek ocznych,
• ostrość i pole widzenia,
• stopień dwojenia obrazów,
• przezierność rogówki i soczewki,
• ciśnienie śródgałkowe,
• dno oka,
• wytrzeszcz za pomocą egzoftalmometru Hertla.

Dodatkowo mogą być zlecone badania obrazowe, takie jak:

• USG oczodołów,
• tomografia komputerowa,
• rezonans magnetyczny.

Orbitopatia tarczycowa – leczenie

Warto zadać pytanie: kiedy ustępuje orbitopatia tarczycowa? Przede wszystkim wymaga ona zintegrowanego podejścia terapeutycznego, w którym udział biorą zarówno okuliści, jak i endokrynolodzy. Leczenie jest konieczne przede wszystkim u pacjentów z wytrzeszczem oczu, który odpowiada trzeciej klasie w klasyfikacji NO SPECS.

W łagodnych przypadkach terapię rozpoczyna się od doustnego podawania sterydów, głównie prednizonu. Lek ten przyjmuje się zazwyczaj przez 20 tygodni, z systematycznym zmniejszaniem dawki, co pomaga w kontrolowaniu stanu zapalnego i obrzęku tkanek.

W poważniejszych przypadkach, kiedy obrzęk obejmuje tkanki miękkie oczodołu, zaleca się radioterapię. Działa ona poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i obrzęku, poprawiając komfort pacjenta. W najbardziej zaawansowanych przypadkach, gdzie dochodzi do zwłóknienia tkanek, uszkodzenia nerwów wzrokowych lub wrzodziejącego zapalenia rogówki, konieczna jest chirurgiczna dekompresja oczodołów. Zabieg ten najczęściej polega na usunięciu części ściany kostnej oczodołu, aby stworzyć więcej miejsca dla tkanek i zmniejszyć ciśnienie na nerwy wzrokowe. Czasami konieczne są także operacje na mięśniach gałki ocznej w celu poprawy ich funkcji.

W ekstremalnych przypadkach, gdzie wytrzeszcz oczu jest na tyle duży, że pacjent nie może zamknąć powiek, rozważa się zszycie powiek, aby chronić rogówkę przed uszkodzeniem i infekcją.

Nieleczona orbitopatia tarczycowa stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia. Może prowadzić do wielu powikłań okulistycznych, które znacznie obniżają jakość życia pacjentów. W najcięższych postaciach istnieje ryzyko trwałego uszkodzenia wzroku, a nawet jego utraty. Dlatego ważne jest wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie tego schorzenia, aby zapobiec poważnym konsekwencjom.

Mgr Agnieszka Nowak