Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa to jedno z cięższych powikłań  przewlekłej cukrzycy. Choroba ta wynika z długotrwałych uszkodzeń naczyń krwionośnych w gałce ocznej i może w poważny sposób zaburzać funkcje narządu wzroku. Jakie są pierwsze objawy retinopatii cukrzycowej, co prowadzi do rozwoju tej choroby, w jaki sposób można zapobiegać retinopatii cukrzycowej oraz na czym polega leczenie retinopatii cukrzycowej?

Co to jest retinopatia cukrzycowa?

Retinopatia cukrzycowa jest jednym z groźniejszych powikłań zdrowotnych, które występują u osób długotrwale chorujących na cukrzycę. Retinopatia cukrzycowa rozwija się na skutek przewlekłych uszkodzeń drobnych tętnic zaopatrujących siatkówkę, czyli jedną z wewnętrznych warstw oka. Siatkówka odpowiedzialna jest za przetwarzanie bodźców świetlnych. Ze względu na mechanizm powstawania, retinopatię cukrzycową zalicza się do tzw. mikroangiopatii cukrzycowych. W praktyce oznacza to, że w przebiegu retinopatii cukrzycowej dochodzi do bezpośrednich uszkodzeń struktur odpowiedzialnych za prawidłowe widzenie.

Do rozwoju retinopatii cukrzycowej dochodzi zarówno w przebiegu cukrzycy typu I, jak i cukrzycy typu II. Szacuje się, że po 15 latach trwania choroby (w przypadku cukrzycy typu I) większość chorych będzie doświadczała dolegliwości związanych z retinopatią cukrzycową. Retinopatia cukrzycowa stanowi najczęściej występującą przyczynę utraty wzroku w populacji ogólnej w wieku od 20 do 74 lat. Ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej wzrasta w przypadku cukrzycy źle kontrolowanej (z przewlekłymi hiperglikemiami) oraz przy współwystępujących obciążeniach zdrowotnych, takich jak m.in. nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość oraz palenie papierosów.

Istnieją dwie główne formy retinopatii cukrzycowej: nieproliferacyjna oraz proliferacyjna. Dokładna klasyfikacja WHO wyróżnia obecnie 5 podtypów retinopatii cukrzycowej. Są to:

• Retinopatia nieproliferacyjna bez makulopatii, 
• Retinopatia nieproliferacyjna z makulopatią,
• Retinopatia przedproliferacyjna,
• Retinopatia proliferacyjna,
• Retinopatia proliferacyjna z powikłaniami.

W przypadku retinopatii nieproliferacyjnej ryzyko powikłań jest najmniejsze, a objawy mogą być dość ograniczone. Warto jednak pamiętać, że niewykryta oraz niemonitorowana retinopatia nieproliferacyjna może prowadzić do rozwoju kolejnych postaci retinopatii oraz wystąpienia poważnych powikłań zdrowotnych. Retinopatia nieproliferacyjna może prowadzić do powstawania mikrotętniaków naczyń krwionośnych siatkówki, które pękając mogą uszkadzać ograniczone obszary tkanki nerwowej.

W przypadku retinopatii proliferacyjnej dochodzi do tworzenia się nowych, nieprawidłowych naczyń krwionośnych w siatkówce. Proces ten nazywany jest neowaskularyzacją.  Nowopowstałe naczynia krwionośne posiadają osłabioną strukturę ścian, co może skutkować występowaniem licznych krwawień w siatkówce. Te niewielkie wylewy mogą prowadzić do powstawania tkanki bliznowatej, a w konsekwencji skutkować poważnymi uszkodzeniami, a nawet całkowitą utratą wzroku.

Jakie są przyczyny retinopatii cukrzycowej?

Bezpośrednią przyczyną rozwoju retinopatii cukrzycowej są nieprawidłowe, zbyt wysokie, stężenia glukozy we krwi, które utrzymują się przez długi czas. Stan ten, nazywany hiperglikemią jest charakterystyczny zarówno dla cukrzycy typu I, jak i cukrzycy typu II.

W przypadku cukrzycy typu I za jej rozwój odpowiadają czynniki genetyczne. W przebiegu tego schorzenia dochodzi do uszkodzeń komórek odpowiedzialnych za produkcję insuliny, czyli hormonu regulującego stężenie glukozy we krwi. Pierwsze dolegliwości najczęściej pojawiają się już u dzieci, stąd dawna nazwa tej choroby – cukrzyca wieku dziecięcego. Do dolegliwości, które mogą wskazywać na cukrzycę zalicza się m.in.:

• Wzmożone pragnienie (polidypsja),
• Nasilone uczucie głodu,
• Zwiększona objętość oddawanego moczu (poliuria),
• Niezamierzony spadek masy ciała, nieadekwatny do nawyków żywieniowych,
• Zaburzenia koncentracji,
• Nudności,
• Bóle głowy,
• Bóle brzucha.

W przypadku wystąpienia opisanych powyżej objawów należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza oraz wykonać stosowne badania (jak m.in. pomiar stężenia glukozy we krwi na czczo oraz OGTT, czyli doustny test obciążenia glukozą), które pozwolą na wykrycie cukrzycy.

W cukrzycy, ze względu na możliwy rozwój powikłań zdrowotnych, niezwykle istotne jest wczesne wdrożenie skutecznego leczenia, które pozwoli na utrzymywanie stężeń cukru we krwi na właściwych poziomach.

Cukrzyca typu II rozwija się u osób dorosłych. Do jej przyczyn zalicza się przede wszystkim czynniki behawioralne oraz współwystępujące obciążenia zdrowotne, takie jak m.in. otyłość, nadwaga, siedzący tryb życia, brak aktywności fizycznej oraz nieprawidłowe nawyki żywieniowe. Dodatkową rolę odgrywają także czynniki genetyczne – u osób, w których rodzinie występowała cukrzyca typu 2 ryzyko rozwoju tego schorzenia jest większe.

Wysoki poziom glukozy we krwi prowadzi do powstawania mikrouszkodzeń w naczyniach krwionośnych małego kalibru. Z czasem uszkodzenia te mogą w sposób istotny zaburzać strukturę tych tętniczek, co prowadzi do wystąpienia charakterystycznych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia cukrzycowa lub nefropatia cukrzycowa. W przypadku uszkodzeń naczyń krwionośnych siatkówki dochodzi do postępującego niedokrwienia obszarów tej warstwy gałki ocznej, czego konsekwencją jest obumieranie obecnych tam komórek receptorowych oraz pogarszająca się z czasem utrata funkcjonalności narządu wzroku.

Retinopatia cukrzycowa – pierwsze objawy

Stopień nasilenia objawów retinopatii cukrzycowej zależny jest od zaawansowania uszkodzeń tkanek siatkówki. Prawie wszyscy pacjenci cierpiący na cukrzycę z czasem wykształcą pewną formę retinopatii cukrzycowej. W wielu przypadkach dobrze kontrolowanej cukrzycy schorzenie to nie powoduje odczuwalnych dolegliwości, a diagnoza stawania jest na podstawie charakterystycznych wyników badań okulistycznych.

W przypadku objawowej retinopatii cukrzycowej pacjent może doświadczać objawów takich jak:

• Zaburzenia ostrości widzenia,
• Pogorszenie jakości widzenia przy niskim oświetleniu,
• Nadwrażliwość na jasne światło,
• Pojawianie się ciemnych plamek w polu widzenia.

Zaburzenia widzenia w przebiegu retinopatii cukrzycowej mogą przybierać dość zróżnicowane formy, zależne m.in. od stopnia zaawansowania uszkodzeń siatkówki. Osoby z retinopatią cukrzycową mogą doświadczać zaburzeń widzenia takich jak m.in. rozmazany obraz, plamy w polu widzenia, utrata ostrości wzroku oraz zaburzenia w postaci pływających punktów lub linii widocznych w polu widzenia. Mogą również występować znaczące trudności z widzeniem w ciemności, co wymaga różnicowania z innymi chorobami narządu wzroku.

Dodatkowo, niewykryta, długotrwała retinopatia cukrzycowa może skutkować wystąpieniem nagłego powikłania, jakim jest odwarstwienie siatkówki. W przebiegu odwarstwienia siatkówki dochodzi do przemieszczenia się siatkówki we wnętrzu gałki ocznej, co skutkuje nagłym pojawieniem się błysków światła, zaburzeń pola widzenia, a nawet całkowitej utraty wzroku. Wystąpienie tych dolegliwości powinno natychmiast zostać skonsultowane z okulistą, jako że odwarstwienie siatkówki to stan nagły, wymagający pilnej interwencji lekarskiej.

Warto pamiętać, że w pierwszych stadiach rozwoju retinopatia cukrzycowa może pozostawać bezobjawowa. Z tego powodu niezwykle istotna jest właściwa profilaktyka oraz regularne przeprowadzanie badań kontrolnych, szczególnie jeżeli pacjent wykazuje dodatkowe czynniki ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej. Jeżeli u chorego na cukrzycę pojawią się jakiekolwiek zmiany w widzeniu, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem okulistą. Wczesna diagnoza i leczenie retinopatii cukrzycowej są kluczowe dla zachowania dobrego zdrowia oczu i uniknięcia poważnych powikłań, z utratą wzroku łącznie.

Diagnostyka retinopatii cukrzycowej – jakie badania wykonać?

Podstawowym elementem diagnostyki związanym z rozpoznaniem retinopatii cukrzycowej jest poprawna identyfikacja choroby podstawowej, czyli cukrzycy. Badania wykonywane w tym kierunku obejmują m.in.:

• Pomiar stężenia glukozy we krwi na czczo,
• Doustny test obciążenia glukozą (OGTT),
• Pomiar stężenia glukozy w moczu,
• Pomiar stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c).

Na podstawie wyników powyższych badań lekarz będzie w stanie postawić rozpoznanie cukrzycy oraz określić stopień zaawansowania choroby. Dzięki pomiarom stężenia hemoglobiny glikowanej możliwa jest także retrospektywna ocena kontroli glikemii u danego chorego. Informacja na temat skuteczności wdrożonego leczenia jest niezwykle istotna, jako że pozwala na miarodajną ocenę ryzyka rozwoju poszczególnych powikłań oraz podjęcie decyzji w zakresie ewentualnej modyfikacji schematów leczniczych.

W celu wczesnego wykrycia retinopatii cukrzycowej wszyscy chorzy cierpiący na cukrzycę (zarówno typu pierwszego, jak i typu drugiego) powinni znajdować się pod stałą opieką lekarza okulisty. Podczas regularnych wizyt kontrolnych lekarz rutynowo przeprowadza badania oka z wykorzystaniem oftalmoskopu, które mogą uwidocznić zmiany chorobowe dna oka mogące wskazujące na rozwój retinopatii cukrzycowej. W celu potwierdzenia rozpoznania lub/oraz dokładnej klasyfikacji stopnia retinopatii u danego pacjenta, lekarz może zadecydować o konieczności wykonaniu dodatkowych badań, takich jak m.in. badanie USG gałki ocznej, angiografia fluoresceinowa lub też tomografia optyczna (OCT siatkówki).

Profilaktyka, czyli jak zapobiegać retinopatii cukrzycowej

Najważniejszym elementem zapobiegania rozwojowi retinopatii cukrzycowej jest właściwa kontrola glikemii w przebiegu cukrzycy. Nieprawidłowe, zbyt wysokie, stężenia glukozy we krwi, które utrzymują się przez długi czas są najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej.

W celu odpowiedniej kontroli glikemii należy bezwzględnie przestrzegać zaleceń lekarskich związanych z leczeniem cukrzycy. W zależności od typu cukrzycy oraz stopnia zaawansowania choroby, leczenie może polegać na doustnym przyjmowaniu leków lub też na stosowaniu insuliny w formie wstrzyknięć lub podawanej za pomocą specjalistycznej pompy. Niezależnie od wybranej metody leczenia, każda osoba cierpiąca na cukrzycę powinna w sposób regularny dokonywać pomiarów stężeń cukru we krwi. Na podstawie otrzymanych wyników możliwa jest właściwa modyfikacja stosowanego do tej pory schematu leczenia oraz wdrożenie odpowiednich poprawek żywieniowych.

Poza właściwym leczeniem choroby podstawowej, jaką jest cukrzyca, istotne jest regularne poddawanie się badaniom okulistycznym. Dzięki przeprowadzaniu okresowych badań kontrolnych możliwe jest wczesne wykrycie zmian patologicznych w obrębie siatkówki oraz wdrożenie właściwego postępowania leczniczo-profilaktycznego, które pozwoli na zminimalizowanie ryzyka rozwoju ciężkich powikłań retinopatii cukrzycowej, takich jak znaczące pogorszenie się jakości wzroku lub nawet całkowita utrata wzroku.

Retinopatia cukrzycowa, a dieta

Poza stosowaniem właściwych środków farmakologicznych, w odpowiednim leczeniu cukrzycy zasadniczą rolę odgrywa właściwa dieta. Na wczesnych etapach rozwoju cukrzycy typu II samo postępowanie dietetyczne, w połączeniu z odpowiednimi zmianami stylu życia może prowadzić do znaczącej poprawy kontroli glikemii, a nawet pozwolić na uniknięcie konieczności rozpoczęcia farmakoterapii.

Dieta cukrzycowa ma na celu poprawę kontroli glikemii. Założenia tej diety obejmują m.in. ograniczenie spożywania cukrów prostych na rzecz produktów zawierających węglowodany złożone. Należy także ograniczyć spożycie tłuszczów nasyconych oraz produktów bogatych w cholesterol. Warto pamiętać także o całkowitym unikaniu napojów alkoholowych oraz słodyczy w każdej formie.

Należy zaznaczyć, że odpowiednia dieta cukrzycowa stanowi jedynie element właściwego leczenia cukrzycy. Dodatkowo, modyfikacja stylu życia powinna obejmować rezygnację z używek, wdrożenie większej ilości aktywności fizycznej oraz redukcję masy ciała.

Opisane powyżej postępowanie nie stanowi jednak leczenia retinopatii cukrzycowej. Dzięki stosowaniu się do powyższych zaleceń możliwa jest lepsza kontrola glikemii, co zmniejsza ryzyko rozwoju omawianego typu retinopatii. W przypadku wystąpienia zmian wskazujących na uszkodzenia siatkówki oka niezbędne jest zastosowanie specjalistycznego leczenia okulistycznego, które zostało opisane poniżej.

Retinopatia cukrzycowa – leczenie

Leczenie retinopatii cukrzycowej ma na celu zatrzymanie rozwoju patologicznych, nowych naczyń krwionośnych lub też usunięcie innych uszkodzeń siatkówki, które mogą wpływać na pojawianie się dolegliwości związanych z opisywanym schorzeniem. Leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie określonych grup leków, które pozwolą na spowolnienie postępu choroby oraz zmniejszą ryzyko rozwoju powikłań. Substancje te obejmują m.in. stosowne leki kontrolujące nadciśnienie oraz glikemię, a także leki wzmacniające ściany naczyń krwionośnych. Warto zaznaczyć, że ten typ leczenia skuteczny jest jedynie na bardzo wczesnych stadiach zaawansowania retinopatii cukrzycowej.

W przypadku późniejszych stadiów choroby konieczne może być przeprowadzenie określonych zabiegów okulistycznych. Zabiegi stosowane w tym schorzeniu to m.in. fotokoagulacja siatkówki, w której za pomocą specjalistycznego lasera niszczone są ogniska patologicznych naczyń powstałych w procesie neowaskulogenezy. Poza fotokoagulacją siatkówki, podczas leczenia retinopatii cukrzycowej stosuje się także witrektomię, specjalistyczne zastrzyki stosowane wewnątrzgałkowo oraz kriopeksję.

Wybór metody leczenia uzależniony jest od wielu czynników, takich jak stopień zaawansowania choroby, ogólny stan zdrowia chorego, schorzenia współwystępujące lub też przebyte w przeszłości zabiegi na gałce ocznej. Proces terapeutyczny każdorazowo ustalany jest w sposób indywidualny, który będzie najlepiej odpowiadał potrzebom zdrowotnym pacjenta. Dokładne informacje na temat dostępnych metod leczenia retinopatii siatkówki najlepiej uzyskać od okulisty, który zajmuje się danym pacjentem.

Bibliografia:

1. https://www.mp.pl/cukrzyca/powiklania/66475,retinopatia-cukrzycowa
2. http://diabetologiaonline.pl/lekarz_diabeto_adoz,info,62.html
3. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.4.2.
4. https://www.nhs.uk/conditions/diabetic-retinopathy/
5. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-retinopathy/symptoms-causes/syc-20371611
6. https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/diabetic-retinopathy
7. https://www.przegladokulistyczny.pl/leczenie_retinopatii_cukrzycowej2