Schizofrenia – objawy i przyczyny choroby

Schizofrenia należy do schorzeń psychiatrycznych i uważana jest za jedną z cięższych chorób tej dziedziny medycyny. W schizofrenii możliwe są do opisania typowe objawy i postawienie rozpoznania na podstawie kryteriów określonych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób. Jednak jej etiologia, patogeneza, leczenie przyczynowe czy zapobieganie ciągle pozostają niewiadomymi. Schizofrenia to określenie, które odpowiada chorobie o różnorodnych objawach i odznacza się odmiennym funkcjonowaniem u wszystkich chorych na tę jednostkę chorobową. Szacuje się, że schizofrenia występuje u ok. 1% populacji, co oznacza, że w polskiej populacji choruje 350-400 tysięcy osób.

Schizofrenia – co to jest? Historia choroby 

Jeden z twórców współczesnej psychiatrii – Niemiec Emil Kraepelin opisał w XIX wieku chorobę o nazwie dementia praecox, z łac. otępienie przedwczesne. Współcześnie wiadomo, że otępienie jest zupełnie odmienną chorobą od schizofrenii. Jednak spostrzeżenie z XIX wieku wiążące schizofrenię z zaburzeniami poznawczymi, między innymi: deficytami w sferze pamięci, uwagi i zdolności do uczenia się, były trafne. 

Za twórcę samego pojęcia „schizofrenia” uważany jest szwajcar Eugen Bleuer. Słowo schizofrenia ma korzenie w grece, gdzie schizo oznacza „rozszczepić”, „rozłupać” lub „rozedrzeć” i obrazuje pogląd Bleuera na istotę tej choroby. Bleuer uważał, że sedno schizofrenii tkwi w rozpadzie, rozdźwięku, braku połączenia i dezintegracji między poszczególnymi sferami życia psychicznego człowieka. W schizofrenii mamy do czynienia z rozpadem struktury osobowości człowieka, gdzie sfery jego intelektu, uczuć i woli przestają funkcjonować we wzajemnej zależności. Jednym z przykładów tego rozdźwięku jest grupa objawów określona przez Bleuera jako objawy „ambi”, czyli podwójne:

• ambiwalencja jako współistnienie sprzecznych uczuć, 
• ambisentencja, czyli współistnienie sprzecznych sądów, 
• ambitendencja, czyli istnienie sprzecznych dążeń. 

Innym przykładem rozpadu struktury życia psychicznego człowieka ma być autyzm lub rozkojarzenie (autyzm rozumiany w tym kontekście jako wyobcowanie się człowieka do życia wewnętrznego i izolacja od świata zewnętrznego, a nie jako współcześnie omawiane zaburzenie neurorozwojowe wieku dziecięcego). 

Hierarchia objawów w schizofrenii została wprowadzona w latach 50. XX wieku przez Kurta Schneidera. Stworzył on listę objawów pierwszorzędowych schizofrenii, do których należały: 

• omamy słuchowe pod postacią głosów (dyskutujących i komentujących), 
• omamy cenestetyczne (czyli dotyczące wrażeń dotykowych pochodzących z ciała), 
• poczucie nasyłania (przez kogoś/coś) myśli i (lub) zgłośnienia myśli (wrażenie, jakby były dostępne dla innych ludzi),
• urojeniowe spostrzeżenia. 

Współczesne podejście do schizofrenii

Za twórców nowoczesnego rozumienia objawów schizofrenii uważa się Brytyjczyka Timothy Crowna i amerykańską badaczkę Nancy Adreassen. Uznali oni, iż w obrazie schizofrenii widoczne są dwie grupy objawów: 

• grupa pierwsza, czyli objawy wytwórcze, tzw. pozytywne, będące patologiczną jakością w życiu psychicznym, do których zalicza się omamy i urojenia;
• grupa druga to objawy ubytkowe, tzw. negatywne, czyli zubożenie afektywne (reakcji emocjonalnej), wycofanie z kontaktów społecznych, czy brak zdolności do przeżywania przyjemności (anhedonia).

Przyczyny schizofrenii. Czy schizofrenia jest dziedziczna?  

Poszukiwania jednego czynnika, który miałby być odpowiedzialny za wystąpienie schizofrenii, zakończone zostały niepowodzeniem. Jednak wiele spostrzeżeń dokonanych podczas poszukiwań przyczyn tej choroby ma uzasadnienie w nowoczesnych poglądach na potencjalne przyczyny schizofrenii. Współcześnie wyróżnia się kilka grup czynników, które mogą mieć wpływ na ujawnienie się objawów choroby. Jednak trudno jest ustalić, czy są one jedną z wielu jej przyczyn w konkretnych przypadkach. 

Czynniki organiczne schizofrenii

Czynniki organiczne wpływające na wystąpienie schizofrenii miały dotyczyć konkretnych zmian strukturalnych w mózgach osób chorych na schizofrenię. Prawdą jest, iż w badaniach pośmiertnych osób chorych na schizofrenię obserwuje się ubytki neuronów, zmiany w budowie komórkowej tkanek mózgowych w obszarach takich jak kora czołowa i skroniowa, hipokamp czy ciało migdałowate. 

Za pomocą badań obrazowych u osób chorych na schizofrenię zauważono poszerzenie przestrzeni płynowych mózgu między innymi komór bocznych oraz zmniejszenie objętości płatów czołowych i skroniowych. Nie można jednak stwierdzić, że zmiany w strukturach mózgu są charakterystyczne tylko dla schizofrenii. Badania neuroobrazowe u chorych na schizofrenię wykonuje się w celu wykluczenia innych schorzeń (takich jak np. guzy mózgu), jednak nie można na ich podstawie postawić ostatecznej diagnozy.

Czynniki infekcyjne

Teoria etiologii zakaźnej dla schizofrenii została skazana na niepowodzenie, jednak co jakiś czas odżywa tzw. wirusowa teoria schizofrenii. Według niej częściej chorują osoby, które podczas rozwoju płodowego były narażone na epidemię np. grypy, lub takie, które urodziły się w jesienno-zimowych porach roku (porach infekcyjnych), oraz większą zapadalność na chorobę w większych skupiskach ludzkich (tj. w miastach). Argumentem przeciwko tej teorii jest fakt, iż nie tłumaczy ona występowania choroby, gdy wyżej wspomniane czynniki nie zachodzą.

Czynniki genetyczne 

Ryzyko wystąpienia schizofrenii wzrasta, im bliższe jest pokrewieństwo z osobą chorą na schizofrenię. Dla bliźniaka jednojajowego, którego brat lub siostra chorują na schizofrenię, prawdopodobieństwo zachorowania wynosi około 50% (od 45-65%). Dla dzieci obojga chorych rodziców prawdopodobieństwo wynosi ok. 45%. Nawet dalsi krewni chory na schizofrenię stanowią zwiększone ryzyko zachorowania, bo ok. 5%.

Czynniki biochemiczne

Poszukiwanie przyczyn schizofrenii w odchyleniach biochemicznych rozpoczęło się w latach 50. XX wieku i jest ciągle jednym z najbardziej aktualnych założeń. Twórca teorii dopaminowej, szwedzki neurobiolog Arvid Carlsson, otrzymał za nią Nagrodę Nobla w 2000 roku. 

Argumentem, który przemawia za słusznością tej tezy, jest model zwierzęcy oparty na założeniu nadmiernej aktywności układu dopaminergicznego. Model zwierzęcy schizofrenii powstał na podstawie wyników wielu eksperymentów przeprowadzonych na zwierzętach laboratoryjnych, podczas których podawano im substancje aktywujące układ dopaminergiczny. Jest to jednak dość kontrowersyjne, ponieważ ciężko stwierdzić objawy schizofrenii u zwierząt. Kolejnym argumentem potwierdzającym tę tezę jest fakt, iż działanie leków przeciwpsychotycznych, które łagodzą i (lub) usuwają objawy schizofrenii, opiera się na blokadzie receptorów dopaminergicznych. 

Teoria dopaminergiczna jest jedną z częściej aktualizowanych, gdyż niedawno okazało się, że obecność objawów wytwórczych schizofrenii można wiązać z nadaktywnością dopaminergiczną, głównie w układzie limbicznym, natomiast objawom ubytkowym w schizofrenii towarzyszy zmniejszona aktywność neuronów dopaminergicznych w korze przedczołowej. 

Obok dopaminy duże znaczenie przywiązywane jest również do transmisji serotoninergicznej, czyli opartej na działaniu neuroprzekaźnika – serotoniny. Ostatnimi czasy dużo mówi się o roli układu glutaminianergicznego w schizofrenii, z uwagi na fakt rozmieszczenia receptorów glutaminianowych w kluczowych dla schizofrenii obszarach mózgu.

Teoria neurorozwojowa schizofrenii

Jedna z bardziej popularnych teorii zakłada, iż w okresie rozwoju płodowego dochodzi do pewnych zmian w układzie nerwowym u osób chorych na schizofrenię. Niektóre komplikacje okołoporodowe oraz wczesnodziecięce mogą się przyczynić do nieprawidłowego rozwoju mózgu. To wraz z innymi sprzyjającymi czynnikami może prowadzić do wystąpienia schizofrenii.

Teoria uwrażliwienia  

Jest to teoria, której nazwa pochodzi od ang. vulnerability – podatność na zranienie. Zakłada ona, że jeszcze przed wystąpieniem choroby różne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne mogą kształtować nadmierną wrażliwość danej osoby na stres, tj. przebieg procesu wychowania, nabywane umiejętności itp. 

Teorie społeczno-psychologiczne

Teorie oparte na udziale czynników pozabiologicznych w wystąpieniu schizofrenii, czyli niekorzystne wydarzenia życiowe czy niewłaściwe funkcjonowanie rodziny chorego. Nie tłumaczą one genezy schizofrenii, ale przyczyniają się do zrozumienia roli rodziny – systemu, w którym funkcjonuje chory. Biorą pod uwagę także jej rolę w kształtowaniu postaw chorego wobec jego choroby, czyli czy przyczyniają się korzystnie lub niekorzystnie do procesu terapii.

Objawy schizofrenii – stan psychiczny chorych na schizofrenię 

Do typowych objawów schizofrenii zaliczane są objawy częściowo wymienione wcześniej, określane w literaturze jako 4A (z teorii Bleuera): 

• Objawy „ambi” – ambiwalencja, czyli współistnienie sprzecznych, wykluczających się uczuć; ambisentencja, czyli współistnienie sprzecznych sądów i ambitendencja, czyli współistnienie sprzecznych dążeń.
• Autyzm – zamknięcie się w sobie, odwrócenie od rzeczywistości, skupienie na życiu wewnętrznym.
• Afekt tępy – czyli inaczej sztywność emocjonalna; stan, w którym skąpość ekspresji emocjonalnej nie odzwierciedla przeżyć wewnętrznych. Czasami w relacji rodzin osób chorych ujmowane jest to jako „stan oddzielenia się za szybą”, lub że z obserwacji reakcji emocjonalnych chorego nic nie wynika oraz nie dostosowuje emocjonalności w zależności od zmiany sytuacji itp. Rozpoznanie sztywności emocjonalnej stanowi wyzwanie diagnostyczne i wymaga pewnego doświadczenia klinicznego. 
• Zaburzenia asocjacji – rozumiane jako rozkojarzenie, czyli brak związku logicznego pomiędzy poszczególnymi słowami lub zdaniami, przy czym zachowana jest świadomość chorego i jego sprawność intelektualna. Rozkojarzenie to przejaw zmienionej dyscypliny myślowej, która jest trudna do zrozumienia osobie postronnej, jednak zrozumiała dla chorego, który się nią posługuje. 

Obraz kliniczny schizofrenii

W obrazie klinicznym schizofrenii można wyróżnić kilka grup objawów, które świadczą o tym, jak wiele funkcji psychicznych upośledza ta choroba. Do grup tych należą: 

• Objawy pozytywne, wytwórcze: urojenia, zaburzenia myślenia, omamy, postawa wielkościowa, podejrzliwość, wrogość i pobudzenie; 
• Objawy negatywne, ubytkowe: sztywność emocjonalna, brak kontaktu emocjonalnego z innymi osobami, utrudnione porozumienie spowodowane zubożałą mową, bierność, wycofanie z kontaktów społecznych, myślenie stereotypowe, zaburzenia w myśleniu abstrakcyjnym; 
• Objawy depresyjne: smutek, przygnębienie, zniechęcenie, niska samoocena, brak odczuwania przyjemności (anhedonia), myśli i tendencje samobójcze; 
• Zaburzenia poznawcze: zaburzenie sprawności uwagi, pamięci, zdolności uczenia się, zawężenie zainteresowań, spadek ogólnej sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci operacyjnej, zaburzenia funkcji wykonawczych (tj. planowanie rozwiązywania problemów, trudności do zaadoptowania się do nowych sytuacji), zmniejszenie szybkości reakcji i zaburzenia koordynacji. 

Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne u chorych na schizofrenię są rzadkie i niecharakterystyczne – często określane jako „objawy nieznaczne, miękkie” i należą do nich: 

• astereognozja (czyli niemożność rozpoznawania przedmiotów za pomocą dotyku, pomimo zachowanego czucia), 
• zaburzenia chodu,
• niezdarność.

Rozpoznanie schizofrenii

Według obowiązującej międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10, rozpoznanie schizofrenii stawia się na podstawie następujących kryteriów diagnostycznych:

Albo co najmniej jeden z wymienionych objawów utrzymujący się co najmniej miesiąc: 

• echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli, rozgłaśnianie myśli; 
• urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia; 
• głosy komentujące, dyskutujące i inne; 
• utrwalone urojenia niedostosowane kulturowo i abstrakcyjne. 

Albo co najmniej dwa z poniższych utrzymujące się co najmniej miesiąc: 

• utrwalone omamy występujące każdego dnia przez 1 miesiąc z towarzyszącymi urojeniami lub myślami nadwartościowymi; 
• neologizmy, przerywanie toku myślenia lub inne objawy prowadzące do rozkojarzenia i niedostosowania wypowiedzi;
• objawy katatoniczne – pobudzenie, zastyganie, giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm, osłupienie; 
• objawy negatywne – apatia, zubożenie wypowiedzi, sztywność lub niedostosowanie reakcji emocjonalnych (niespowodowane depresją lub lekami).

Oraz:

• wykluczenie epizodu manii,
• wykluczenie choroby organicznej mózgu lub zatrucia, uzależnienia od substancji psychoaktywnej lub jej odstawienia.

Przebieg schizofrenii może być ciągły (objawy obecne są stale) lub epizodyczny (objawy pojawiają się i ustępują, jednak rzadko całkowicie). Niezwykle rzadko w przebiegu schizofrenii występuje pełna remisja (tzn. że jej objawów nie stwierdza się w ogóle). Najczęściej łagodnieją ostre objawy psychotyczne, a w różnym nasileniu utrzymują się objawy ubytkowe, tzw. negatywne. 

Postacie schizofrenii

Wśród wielu typów schizofrenii można wyróżnić między innymi te dwie postaci (typy) schizofrenii:

• Schizofrenia paranoidalna – najczęstsza postać choroby. Jej charakterystyczną cechą są luźno powiązane urojenia, najczęściej prześladowcze, ksobne (odnoszące się do własnej osoby), odsłonięcia myśli, czy oddziaływania. Urojenia niepowiązane w logiczny system nazywa się „paranoidalnymi”. Inną cechą charakterystyczną schizofrenii paranoidalnej są omamy, głównie słuchowe. Chory słyszy głosy pojedyncze lub kilku osób, często o przykrym charakterze (wyzywające, komentujące, nakazujące wykonać jakąś czynność). Rzadziej zdarzają się omamy proste typu pojedynczych dźwięków czy stuków. Zdarzają się również omamy somatyczne – doznań cielesnych, cenestetyczne, węchowe. Natomiast omamy wzrokowe są o wiele rzadsze. Chory zazwyczaj postrzega omamy jako przykre i uciążliwe. 
• Schizofrenia katatoniczna – dominują w niej zaburzenia napędu psychoruchowego pod postacią zahamowania lub pobudzenia psychoruchowego. Występują zaburzenia poszczególnych popędów np. odżywiania, kontakt z chorym jest bardzo utrudniony. Stan taki jest uznawany za jeden z najcięższych stanów w psychiatrii, stanowiący zagrożenie dla życia chorego. 

Stan chorych na schizofrenię 

W opiece nad chorymi na schizofrenię pozostają również istotne kwestie ich stanu somatycznego, czyli stanu zdrowia samego ciała i organizmu. Schizofrenia stanowi ryzyko rozwoju niektórych zaburzeń somatycznych, ponieważ w przebiegu choroby chorzy często nie dbają o swoje zdrowie. Nie poszukują oni pomocy medycznej, nie zgłaszają się na badania kontrolne, nie wykonują badań laboratoryjnych itp. Ponadto duża część chorych na schizofrenię prowadzi siedzący tryb życia, ze złymi nawykami żywieniowymi oraz pali papierosy. Nierzadko także stosuje substancje psychoaktywne, w tym alkohol. 

Wśród najczęściej wymienianych schorzeń somatycznych u chorych na schizofrenię wymienia się:

• otyłość, 
• zaburzenia gospodarki węglowodanowej – cukrzycę, insulinooporność,
• zaburzenia gospodarki lipidowej, 
• schorzenia układu krążenia,
• nadużywanie substancji psychoaktywnych, 
• schorzenia neurologiczne i endokrynologiczne. 

Z drugiej strony, leczenie przeciwpsychotyczne może sprowadzać na chorych znaczną sedację (uśpienie, spowolnienie), która przyczynia się do mało ruchliwego trybu życia, ale jest też czynnikiem ryzyka wystąpienia innych zaburzeń somatycznych, np. metabolicznych. 

Wśród chorych na schizofrenię obecne jest również zjawisko zwiększonej śmiertelności, ok. 1,5-2 razy wyższej niż u innych osób. Wskaźnik samobójstw wśród chorych na schizofrenię wynosi od kilku do kilkudziesięciu procent w zależności od metod badawczych. Przyjmuje się, że wynosi około 10% chorych na schizofrenię.

Leczenie schizofrenii — farmakoterapia schizofrenii, oddziaływania pozafarmakologiczne

Leczenie schizofrenii polega na stosowaniu wielu technik terapeutycznych, wśród których najważniejsze to: farmakoterapia, psychoterapia, psychoedukacja i terapia rodzin. 

1. Farmakoterapia schizofrenii: podstawą leczenia schizofrenii i jego najbardziej skuteczną formą jest leczenie przeciwpsychotyczne. Leczenie to usuwa objawy psychotyczne i jest najbardziej skuteczne w zapobieganiu nawrotów choroby. W leczeniu farmakologicznym schizofrenii stosuje się leki: uspokajające, normotymiczne i przeciwdepresyjne. 
2. Oddziaływania pozafarmakologiczne: proces terapeutyczny w schizofrenii obejmuje również inne metody leczenia – biologiczne i pozabiologiczne. 

• Do biologicznych metod należą elektrowstrząsy (zwłaszcza do leczenia schizofrenii typu katatonicznego) oraz przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. 
• Metody pozabiologiczne obejmują psychoterapię, psychoedukację i pracę z rodzinami chorych na schizofrenię.

Należy podkreślić, że łączenie farmakoterapii z innymi metodami jak terapia, psychoedukacja i edukacja rodzin, przynosi najlepsze efekty w wielowymiarowej poprawie stanu chorego na schizofrenię.

Rehabilitacja i rokowanie w schizofrenii – czy schizofrenia jest uleczalna? 

Leczenie w schizofrenii nie ogranicza się tylko do leczenia ostrych objawów psychotycznych. Po ustąpieniu ostrych objawów należy kontynuować oddziaływania terapeutyczne na tyle długo, by uzyskać jak najtrwalszą poprawę stanu zdrowia chorego i jego funkcjonowania. Podczas leczenia lekarz powinien dążyć do stanu, w którym chory może samodzielnie funkcjonować i wrócić do roli społecznej, z której wytrąciła go choroba. Oznacza to podjęcie pracy i nauki, wykonywanie obowiązków członka rodziny itp. 

Poprawa stanu chorego powinna mieć wymiar:

• objawowy (ustąpienie objawów),
• funkcjonalny (optymalne funkcjonowanie chorego),
• subiektywny (dobre samopoczucie chorego).

Rokowanie w schizofrenii jest zależne od szeregu czynników, począwszy od chorego, jego środowiska oraz samej choroby. Dobremu rokowaniu w schizofrenii sprzyjają: 

• zadowalające efekty leczenia przeciwpsychotycznego,
• współpraca chorego w leczeniu,
• wsparcie rodziny chorego i jego otoczenia, 
• nieobecność czynników obciążających (uzależnienia, choroby somatyczne),
• dobre funkcjonowanie przed chorobą. 

W rokowaniu w schizofrenii obecna jest „teoria ćwiartek”, wedle której:

• 1/4 chorych osiąga po ostrym epizodzie dobrą remisję, 
• 1/4 chorych przejawia przetrwałe objawy, ale ma dobrą remisję społeczną, 
• 1/4 chorych ma przetrwałe objawy z częściową poprawą społeczną, 
• 1/4 ma przewlekły przebieg o cechach deterioracji, tj. pogorszenia jakości życia. 

Należy zaznaczyć, iż wbrew częstemu schematowi myślenia o osobach chorych na schizofrenię, gdzie utożsamiani są oni z niebezpieczeństwem. Większość chorych na schizofrenię nie stanowi zagrożenia ani dla siebie, ani dla innych osób. Wbrew rozpowszechnionej opinii ani zachowania agresywne, ani przestępczość nie są w tej grupie większe, niż przeciętnie w populacji.

Lek. med. Katarzyna Lizak