Wodobrzusze- co to jest? Objawy, leczenie, przyczyny

Wodobrzusze jest objawem występującym w wielu jednostkach chorobowych. Wiąże się z nim zwiększona ponad normę ilość płynu w jamie otrzewnej. W zależności od objętości nagromadzonego płynu wyróżniamy wodobrzusze łagodne, umiarkowane i zaawansowane. Bardzo istotne jest znalezienie przyczyny wodobrzusza, celem podjęcia prawidłowego leczenia. Kiedy diagnozowane jest wodobrzusze oraz o czym może świadczyć?

Wodobrzusze – co to jest?

Wodobrzusze, potocznie określane jako woda w brzuchu, jest to nadmierne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej w objętości >150 ml. W zależności od objętości płynu możemy wyróżnić trzy stopnie wodobrzusza:

• wodobrzusze łagodne (stopień I) – obecność nadmiernie nagromadzonego płynu można stwierdzić jedynie za pomocą badania ultrasonograficznego jamy brzusznej (USG);
• wodobrzusze umiarkowane (stopień II) – objętość płynu w jamie otrzewnej >500 ml. Możliwe jest do zdiagnozowania w trakcie wykonywanego przez lekarza badania fizykalnego. Brzuch chorego wygląda na rozlany, uwypuklony po bokach (żabi brzuch). Dodatkowo, lekarz podczas badania palpacyjnego może wyczuć przemieszczający się płyn u pacjenta położonego na boku lub w pozycji kolankowo-łokciowej. W przypadku wątpliwości w postawieniu prawidłowego rozpoznania, lekarz może wykonać badanie USG;
• wodobrzusze zaawansowane (stopień III) – w pozycji stojącej brzuch chorego jest znacznie uwypuklony, a kończyny wyglądają na cienkie. Zaobserwować można napięcie powłok brzusznych z dość często prześwitującymi przez cienką skórę naczyniami żylnymi. Może dochodzić do wygładzenia pępka lub przepukliny pępkowej, przepukliny pachwinowej, obrzęków kończyn dolnych bądź moszny.

Woda w brzuchu – przyczyny

Wodobrzusze jest częstym objawem w przebiegu licznych chorób. Najczęściej, bo aż w około 80% przypadków przyczyną wodobrzusza jest marskość wątroby.

Inne przyczyny to:

• choroby nowotworowe,
• niewydolność serca,
• gruźlica,
• dializoterapia,
• choroby trzustki,
• alkoholowe zapalenie wątroby.

Rzadziej spotykane przyczyny wodobrzusza to zespół nerczycowy, uraz lub chirurgiczne uszkodzenie przewodu limfatycznego lub moczowodu, zakażenia powodowane przez dwoinki rzeżączki i chlamydie, enteropatia z utratą białka, toczeń rumieniowaty układowy, zakrzepica żyły wrotnej, zaciskające zapalenie osierdzia, niedoczynność tarczycy, zespół Budda-Chiariego, zespół hemofagocytarny, zapalenie błon surowiczych, zespół niedrożności naczyń zatokowych zespół Meigsa, zespół nadmiernego pobudzenia jajników, guzkowy przerost regeneracyjny, zespół POEMS.

Płyn w jamie brzusznej – mechanizmy powstawania wodobrzusza

Patogeneza wodobrzusza jest złożona. Za nadmierne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej mogą być odpowiedzialne następujące mechanizmy:

• nadciśnienie wrotne – jest to stan, w którym z powodu utrudnionego przepływu krwi, dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi w żyle wrotnej powyżej wartości prawidłowych;
• hipoalbuminemia – niedobór albumin, czyli białek produkowanych przez wątrobę i uwalnianych do krwi, których jedną z najważniejszych funkcji jest utrzymywanie prawidłowego ciśnienia onkotycznego. Gdy występuje niedobór albumin płyn z naczyń może przenikać do tkanek i tym samym powstają obrzęki;
• mechaniczne utrudnienie odpływu płynu – zaburzenia krążenia w naczyniach limfatycznych, spowodowane ich niedrożnością z powodu nacieku nowotworowego;
• nadprodukcja płynu – na przykład w przebiegu nowotworów złośliwych;
• rozszerzenie naczyń trzewnych i zmniejszenie oporu naczyniowego;
• pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Wodobrzusze – objawy

Pierwsze objawy wodobrzusza to zauważalne powiększenie obwodu brzucha i zwiększenie masy ciała. Chory może odczuwać dyskomfort w tej okolicy, wzdęcia, niekiedy pojawia się ból brzucha, nudności, obrzęki kończyn dolnych. U pacjentów z zaawansowanym stadium wodobrzusza, jeśli dojdzie do nagromadzenia się płynu w objętości nawet około 15 litrów, obserwowane są duszności.

Wymienionym objawom mogą towarzyszyć także inne, które są charakterystyczne dla jednostki chorobowej, będącej przyczyną wystąpienia wodobrzusza.

Marskość wątroby a wodobrzusze

Marskość wątroby jest najczęściej spotykaną przyczyną wodobrzusza. To choroba, w której dochodzi do zwłóknienia wątroby i uszkodzenia jej struktury, skutkując zaburzeniami w jej czynnościach. Marskość jest następstwem występowania przewlekłych chorób tego narządu. Głównymi czynnikami etiologicznymi marskości wątroby są wirusy HBV oraz HCV, alkoholizm, choroby autoimmunologiczne i metaboliczne. Włóknienie wątroby prowadzi do zaburzeń w przepływie krwi w krążeniu wrotnym i rozwoju nadciśnienia wrotnego. Wodobrzusze w marskości wątroby jest konsekwencją nadciśnienia wrotnego.

Wodobrzusze nowotworowe

Jednym z objawów występujących w przebiegu chorób nowotworowych jest wodobrzusze. Wodobrzusze nowotworowe stanowi około 10% spośród wszystkich przyczyn gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej. Jest stwierdzane u znacznego odsetka pacjentów z chorobą nowotworową. Może występować u chorych na nowotwory, takie jak na przykład: rak jajnika, błony śluzowej trzonu macicy, wątroby, jelita grubego, żołądka i trzustki.

Wodobrzusze a rak jajnika

Wodobrzusze jest jednym z pierwszych objawów raka jajnika i występuje u około 35-60% pacjentek z tym nowotworem. Przyczyny nadmiernego gromadzenia się płynu u tych chorych nie są w pełni poznane, ale za jedną z nich podaje się zaburzenia w przepływie limfy, w efekcie nacieku nowotworowego w naczyniach limfatycznych.

Wodobrzusze – rozpoznanie

Lekarz może rozpoznać wodobrzusze już podczas badania fizykalnego lub wykonując USG jamy brzusznej, a w niektórych przypadkach tomografię komputerową. Badania te mogą również pomóc w znalezieniu przyczyny wodobrzusza. W tym celu lekarz może zalecić także badania krwi. Oznaczane są głównie parametry pozwalające ocenić pracę nerek i wątroby. Analizie można też poddać próbkę płynu pobranego z jamy otrzewnej (paracenteza diagnostyczna). Ocenia się wygląd płynu, liczbę i typ komórek, oznacza się stężenie białka, czasami stężenie glukozy, aktywność LDH. Podejrzenie spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej jest przesłanką do zlecenia badania mikrobiologicznego – posiewu płynu z jamy otrzewnej.

Wodobrzusze – leczenie

Stosuje się leczenie objawowe wodobrzusza, mające za zadanie jego redukcję, poprzez doustne lub dożylne podawanie diuretyków (leki moczopędne).  Rekomendowana jest dieta niskosodowa. Pacjenci z zaawansowanym wodobrzuszem, u których podjęte leczenie jest nieefektywne, mogą mieć usunięty płyn z jamy otrzewnej poprzez nakłucie (paracenteza lecznicza). Procedura ta wykonywana jest wyłącznie, jeśli nie ma żadnych przeciwskazań. Do powikłań po nakłuciu leczniczym dochodzi raczej rzadko. W procesie leczenia wodobrzusza niezbędne jest stosowanie się do zaleceń lekarza oraz wizyty kontrolne.

Poza leczeniem objawowym, kluczowe jest podjęcie leczenia choroby, będącej przyczyną występowania wodobrzusza.  

Nieleczone wodobrzusze może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Zważywszy na fakt, że jest objawem wielu chorób, w tym nowotworowych niezbędne jest ustalenie przyczyny wodobrzusza i rozpoczęcie właściwego leczenia.

Autor: Mgr Aleksandra Wasilów

Bibliografia:

1. The untapped potential of ascites in ovarian cancer research and treatment. Ford C.E, Werner B, Hacker N.F, Warton K. British Journal of Cancer, 2020;123(1):9-16.
2. Interna Szczeklika. Szczeklik A, Gajewski P. Medycyna Praktyczna, Kraków 2020.
3. Leczenie nawracającego wodobrzusza w chorobie nowotworowej przeciwciałem katumaksomab. Lubin J, Markowska J. Onkologia w Praktyce Klinicznej, 2013;9(4):139-142.
4. Wodobrzusze – problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Hartleb M. Gastroenterologia Kliniczna, 2012;4(2):41-58.
5. Wodobrzusze. Terlikiewicz J, Marciniak L. Polska Medycyna Paliatywna, 2003;2(2):105-109.
6. Ascites: A Common Problem in People with Cirrhosis. American College of Gastroenterology. https://gi.org/topics/ascites/#tabs2.
7. Cancer Research UK, What is ascites?, https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping/physically/fluid-abdomen-ascites/about