09 maja 2022 - Przeczytasz w 7 min

Badania nerek – jakie należy wykonać?

W zależności od potrzeb – kontroli stanu zdrowia czy też monitorowania zaawansowania procesu chorobowego – ocena wydolności i funkcjonowania nerek może opierać się na analizie laboratoryjnej parametrów moczu i krwi, diagnostyce obrazowej nerek oraz w ostateczności badaniu materiału biopsyjnego. Przeprowadzane badania pozwalają lekarzowi określić stopień uszkodzenia narządu oraz służą ocenie skuteczności leczenia. Na czym polegają badania stosowane w diagnostyce funkcji nerek?

badania nerek
badania nerek

Jakie badania wykonuje się w diagnostyce chorób nerek?

Badania służące ocenie stanu zdrowia nerek polegają na pomiarze w surowicy i moczu stężeń substancji wydalanych przez nerki, badaniach obrazowych nerek (np. urografia), oraz fizyko – chemicznym i morfologicznym badaniu moczu. W schorzeniach układu moczowego, znajomość zależności pomiędzy poszczególnymi parametrami analiz, jest kluczowym elementem służącym postawieniu prawidłowej diagnozy. Pełen obraz funkcji nerek daje zestawienie wyników ogólnego i specjalistycznego badania moczu wraz z wynikami badań krwi, badań obrazowych i histopatologicznych.

Badanie ogólne moczu

Badanie ogólne moczu jest jedną z najczęściej wykonywanych analiz laboratoryjnych. Przemawia za tym łatwość pozyskania materiału do badania, diagnostyczne znaczenie wyników i niewielki koszt usługi. W diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych badanie ogólne moczu jest badaniem przesiewowym, pozwalającym na wykrycie patologii jeszcze w okresie bezobjawowym. Służy określeniu fizyko – chemicznych właściwości moczu (badanie metodą paskową) i identyfikacji znajdujących się w nim elementów morfotycznych (badanie mikroskopowe).

Wykonuje się go głównie w laboratoriach medycznych w pracowni analitycznej, ale także na oddziałach i izbach przyjęć, na których traktowane jest jako badanie przyłóżkowe. Po odpowiednim poinstruowaniu, badanie moczu po części może zostać wykonane samodzielnie w domu pacjenta.

Analiza próbki moczu

Poranną próbkę moczu do analizy ogólnej pozyskuje się głównie w trakcie mikcji (oddawania moczu), oraz zabiegów: cewnikowania lub przez nakłucie nadłonowe. Analiza odbywa się przy użyciu wieloparametrowych testów paskowych, wykrywających jednocześnie albuminę, azotyny, bilirubinę, ciała ketonowe, ciężar właściwy, erytrocyty, glukozę leukocyty, pH, urobilinogen, ale także kwas askorbinowy. Reakcja chemiczna odczynników umieszczonych na pasku testowym ze związkami zawartymi w moczu, prowadzi do zmiany zabarwienia pola testowego.

Wyniki otrzymuje się przez odczytanie za pośrednictwem analizatora lub wzroku, zmiany zabarwienia pól reakcyjnych. Kolejnym etapem analizy jest mikroskopowe badanie osadu moczu po jego odwirowaniu, polegające na policzeniu w kilku polach widzenia elementów morfotycznych moczu (krwinek białych, czerwonych, komórek nabłonkowych, wałeczków, śluzu, bakterii, kryształów).

Co pokazują wyniki badań moczu?

Wyniki tego badania pozwalają ustalić pochodzenie erytrocytów i komórek nabłonkowych, oraz przed wykonaniem badania mikrobiologicznego bliżej określić przyczynę infekcji (bakterie, grzyby, pierwotniaki). Wyniki badania ogólnego moczu dają podstawę do postawienia wstępnej diagnozy chorób nerek, chorób uwarunkowanych genetycznie (specyficzny zapach), chorób metabolicznych w tym także cukrzycy.

Wyniki nieprawidłowe kwalifikują pacjenta do wykonania badań specjalistycznych, przeprowadzanych głównie w oparciu o dobową zbiórkę moczu i biochemiczną analizę jego zawartości.

Specjalistyczne badanie moczu

Specjalistyczne badania moczu polegają na analizie jakościowej, służącej stwierdzeniu obecności danej substancji w moczu, lub analizie ilościowej, czyli pomiarze stężenia substancji czy też wydalania dobowego. Badania te, wykonywane są w automatycznych analizatorach, wyłącznie w laboratorium medycznym w wyspecjalizowanych pracowniach biochemii, toksykologii i immunochemii.

Do grupy badań specjalistycznych zalicza się pomiar klirensu kreatyniny, stężenia elektrolitów, związków azotu, albuminy, białek specyficznych moczu, hormonów, leków, środków narkotycznych, toksyn i związków powstałych w wyniku wrodzonych zaburzeń metabolicznych.

W ocenie sprawności filtracyjnej nerek, produkt metabolizmu azotowego – kreatynina jest parametrem należącym do grupy najczęściej analizowanych w dobowej zbiórce moczu. Znajomość stężenia kreatyniny w moczu i surowicy, oraz ilości moczu wydalonego w ciągu doby pozwala na wyliczenie klirensu tej substancji, czyli ilości osocza oczyszczanego przez nerki z kreatyniny w jednostce czasu.

Za istotnym w klinice znaczeniem tego parametru przemawia fakt, że jest on miarą filtracji kłębuszkowej – GFR, którego spadek zawsze świadczy o malejącej liczbie czynnych nefronów i spadku wydolności narządu. Prawidłowo przeprowadzona dobowa zbiórka moczu, w której porcja moczu porannego jest odrzucona, a każda następna wraz z ostatnią porcją przypadającą na 24 – tą godzinę trwania zbiórki oddana jest do pojemnika, to klucz do uzyskania informacji na temat rzeczywistej wartości klirensu kreatyniny.

Do równie ważnych i często wykonywanych badań specjalistycznych, oceniających integralność i funkcję filtracyjną nerek, należy pomiar ilości białka wydalanego z moczem. Fizjologicznie, białko – głównie albumina i uromodulina – wydalane jest w ilości nieprzekraczającej 150 mg/24h. Taka ilość białka jest niewykrywalna rutynową, paskową metodą badania moczu. Pozytywny wynik testu paskowego uzyskuje się dopiero przy utracie albuminy powyżej 200mg/l.

Mniejsze ilości białka w moczu (mikroalbuminuria) – świadczące o wczesnym stadium choroby nerek (nefropatii cukrzycowej, nadciśnieniowej) – wykrywa się jedynie przy użyciu automatycznych analizatorów i metod immunochemicznych. Przyczynę i miejsce ucieczki białek do moczu, ustalić można przez zastosowanie techniki elektroforezy i ocenę selektywności białek moczu (proteinogram białek moczu).

Na podstawie frakcji białek uzyskanych w rozdziale, stwierdza się czy utrata następuje przez uszkodzoną błonę filtracyjną kłębuszków nerkowych, cewki, czy też obecność białek w moczu jest skutkiem rozrostu nowotworowego.

Zajęcie nerek przez proces chorobowy wiąże się z rozregulowaniem mechanizmów odpowiedzialnych za właściwy poziom elektrolitów. Sytuacja ta zmusza do kontroli poziomu elektrolitów w surowicy, ale także w moczu. Nerki są najważniejszym narządem regulującym gospodarkę sodowo – potasową organizmu.

W przypadku ich dysfunkcji obserwuje się zaburzenia w proporcji wydalanych elektrolitów, m.in. zmniejszone wydalanie potasu (osłabienie siły mięśni, zaburzenia pracy serca) oraz zatrzymywaniem sodu przez nerki (obrzęki).

Badanie mikrobiologiczne moczu

Badanie mikrobiologiczne moczu jest nieodzownym elementem diagnostyki i leczenia zakażeń układu moczowego np. zapalenia pęcherza. Pozwala na wyizolowanie patogenu odpowiedzialnego za stan zapalny dróg moczowych oraz oszacowanie liczebności bakterii w mililitrze moczu (bakteriuria). Na podstawie wyniku zawierającego opis gatunku patogenu i antybiogramu, możliwe jest wdrożenie właściwego leczenia, minimalizującego niepowodzenie terapii.

Wiarygodność wyników zwiększa się przy właściwym pobraniu próbki, polegającym na pozyskaniu moczu ze środkowego strumienia po wcześniejszym dokładnym oczyszczeniu okolic cewki moczowej.

Badania biochemiczne krwi

Ważnym elementem laboratoryjnej oceny funkcji nerek jest biochemiczna analiza surowicy, polegająca na pomiarze stężeń substancji wydalanych w głównej mierze przez nerki. W surowicy najczęściej oznaczanymi parametrami są produkty metabolizmu azotowego, elektrolity oraz białko. Uzyskanie pełnego obrazu stanu narządu możliwe jest tylko wtedy, gdy analiza moczu zestawiona zostaje z wynikami analiz krwi.

Produkty metabolizmu azotowego – kreatynina, mocznik, kwas moczowy

W diagnostyce laboratoryjnej chorób nerek zastosowanie znalazła analiza stężeń produktów metabolizmu azotowego. Za użytecznością tych związków, przemawia fakt, że eliminowane są z organizmu głównie przez nerki (~ 100 % kreatynina, ~ 90 % mocznik, ~ 70 % kwas moczowy), oraz wzrost stężenia tych substancji w surowicy, przy równoczesnym zmniejszeniu wydalania z moczem świadczy o upośledzeniu funkcji filtracyjnej narządu.

Elektrolity – sód, potas

Zaburzenia elektrolitowe spowodowane chorobą nerek mogą prowadzić do szeregu powikłań, m.in. zaburzeń rytmu serca, a także porażennej niedrożności jelit. Hiperkaliemia, czyli wzrost stężenia potasu we krwi jest przyczyną zaburzeń rytmu serca. Zatrzymanie przez chore nerki sodu, zwiększa ilość wody w organizmie i stanowi przyczynę powstawania obrzęków. Ze względu na poważne konsekwencje nieprawidłowych stężeń elektrolitów we krwi, takie parametry jak potas i sód są monitorowane na bieżąco w przebiegu chorób nerek o różnej etiologii.

Białko całkowite i albumina

Białko całkowite i albumina należą do grupy regularnie monitorowanych parametrów u pacjentów z chorobami nerek. Albumina jest białkiem wydalanym w największym stopniu przez nerki objęte procesem chorobowym. Jej funkcja w organizmie polega na utrzymaniu prawidłowego ciśnienia onkotycznego i transporcie szeregu substancji. Zmniejszenie poziomu tego białka i jego ucieczka z moczem wiąże się z powstawaniem obrzęków, a stężenie w surowicy poniżej 20g/L jest stanem zagrażającym życiu.

Z tego też powodu, oznaczenie poziomu albuminy nie tylko w moczu, ale i w surowicy jest istotnym elementem diagnostyki i znalazło zastosowanie w laboratoryjnej ocenie funkcji nerek. Nerkowe zespoły utraty białka prowadzące do obniżenia poziomu białka całkowitego to przede wszystkim zespól nerczycowy, prawie w 80 % przypadków wywołany kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia cukrzycowa, nefropatia toczniowa oraz amyloidoza nerek.

Badania obrazowe nerek

Najczęściej wykonywanym badaniem obrazującym nerki jest USG. Pozwala na ocenę wielkości i struktur narządu, przestrzeni płynowych (zaburzenia w odpływie moczu) oraz przepływu krwi. Urografia rentgenowska pozwala z kolei na monitorowanie odpływu moczu z dróg moczowych. Umożliwia zobrazowanie przeszkód w układzie moczowym oraz uwidocznienie nieprawidłowości anatomicznych i uchyłków.

Zlecanymi w praktyce lekarza nefrologa badaniami są również tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i scyntygrafia. Większość z badań obrazujących nerki wymaga podania środka kontrastowego, który pozwala na lepsze uwidocznienie struktur badanego obszaru.

W przypadku kontrastu wydalanego z moczem, należy pamiętać, aby po wykonanym badaniu wypić zgodnie z zaleceniami zwiększoną ilość płynów, która pozwoli na szybsze wypłukanie go z organizmu. Jest to działanie profilaktyczne mające na celu zapobiegnięcie uszkodzenia nerek przez substancje zawarte w kontraście.

Badanie biopsyjne nerki

Biopsja nerki, czyli badanie polegające na pobraniu jej fragmentu i mikroskopowej ocenie stanu narządu jest badaniem ryzykownym, niosącym za sobą duże ryzyko powikłań. Biopsja nerki jest zasadna tylko wówczas, jeśli dostarcza informacji istotnych diagnostycznie, prognostycznie i terapeutycznie. Najczęściej wykonywana jest w przypadku diagnostyki zespołu nerczycowego (masywnej utraty białka z moczem), ostrego uszkodzenia nerek (zagrażająca życiu niewydolność nerek) i zaburzeń funkcji nerki przeszczepionej.

Zawsze powikłaniem biopsji nerki jest krwinkomocz, natomiast wśród groźniejszych powikłań zabiegu wymienia się krwiomocz, krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej oraz krwiaki. Ze względu na duże ryzyko obarczające pacjenta, biopsji nie wykonuje się np. u pacjentów z jedną nerką, wielotorbielowatością lub ze schyłkową niewydolnością nerek.

W przypadku diagnostyki zmian nowotworowych, fragment do analizy histopatologicznej pobiera się już w trakcie zabiegu operacyjnego, mającego na celu usunięcie podejrzanej zmiany.

Podobne artykuły

09 maja 2022

Zapalenie nerek – co warto wiedzieć?

Zapalenie, określane również mianem stanu zapalnego lub reakcji zapalnej, z definicji jest uporządkowanym procesem zachodzącym w tkance pod wpływem czynnika uszkadzającego. Ma na celu usunięcie przyczyny odpowiedzialnej za rozwój zapalenia, doprowadzenie tkanki do wygojenia i przywrócenie jej do stanu sprzed uszkodzenia. Jakie wyróżniamy czynniki uszkadzające nerkę i za które rodzaje zapalenia nerek odpowiadają? Rodzaje zapalenia nerek Biorąc pod uwagę budowę nerki, można w niej wydzielić dwa rodzaje obszarów. Pierwszy z nich, stanowiący 20% narządu, odpowiada za filtrowanie krwi i produkcję moczu pierwotnego, a jego główną składową są kłębuszki nerkowe. Drugi z kolei, zajmujący pozostałe 80% objętości narządu, nazywany jest kompartmentem cewkowo – śródmiąższowym. Podtrzymuje on struktury nefronów, stanowi drogę transportu elektrolitów i bierze udział w syntezie np. erytropoetyny (czynnik wpływający na krwiotworzenie) i prostaglandyn, regulujących przepływ krwi przez naczynia nerek. Jeżeli stan zapalny dotyczy kłębuszków nerkowych, jednostką chorobową z którą mamy do czynienia jest kłębuszkowe zapalenie nerek – KZN. W przypadku zapalenia w obrębie drugiego obszaru, zapalenie określane jest mianem cewkowo – śródmiąższowego zapalenia nerek – CŚZN. Kłębuszkowe zapalenie nerek Przyczyną stanu zapalnego w kłębuszkach nerkowych jest odkładanie się w ich strukturach składowych dopełniacza i kompleksów immunologicznych, powstałych wskutek reakcji antygen – przeciwciało, które inicjują reakcję zapalną i prowadzą do przebudowy kłębuszka.  Ponieważ istnieje wiele rodzajów KZN (np. ogniskowe stwardnienie kłębuszków, rozlane rozplemowe KZN, nefropatia błoniasta), jego konkretną odmianę ustala się na podstawie badania histopatologicznego wycinka, pobranego w trakcie biopsji nerki. Wśród przyczyn KZN wymienia się czynniki infekcyjne (bakterie – paciorkowce i gronkowce, wirusowe zapalenie wątroby B lub C, HIV); leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, ryfampicyna); nowotwory (rak nerki, płuca, jelita grubego), a nawet alergeny (np. jady owadów i roztocza). Możliwy przebieg kłębuszkowego zapalenia nerek Najczęstszą postacią kliniczną KZN jest zespół objawów określany mianem zespołu nefrytycznego lub zespołu nerczycowego. W zespole nefrytycznym, typowym dla poinfekcyjnego KZN, wywołanego np. przez anginę lub paciorkowcowe zapalenie wsierdzia, do charakterystycznych objawów należą: nadciśnienie tętnicze, zmniejszona objętość oddawanego moczu (oliguria) z obecnością białka wydalanego w ilości <3g/dobę, krwinkomocz lub nawet krwiomocz, dający czerwono-brunatne zabarwienie moczu, z obecnością charakterystycznych dla schorzenia wałeczków czerwonokrwinkowych. Jeśli pojawiają się obrzęki, dotyczą twarzy, w szczególności okolicy oczodołowej i powiek. W zespole nerczycowym, duża utrata białka wraz z moczem (>3g/dobę) prowadzi do hipoalbuminemii, skutkującej masywnymi obrzękami kończyn i twarzy. Obecność białka i lipidów (tłuszczów) w moczu prowadzi do jego zauważalnego spienienia. Pod mikroskopem obserwuje się wałeczki woskowe. Typową nieprawidłowością jest także wysokie stężenie cholesterolu we krwi. Zespół nerczycowy występuje częściej niż nefrytyczny, może rozwijać się m.in. wskutek cukrzycowej choroby nerek, wirusowych zapaleń wątroby B, C, chorób nowotworowych i po spożyciu leków. W przypadku gwałtownie postępującego KZN może rozwinąć się zagrażająca życiu ostra niewydolność nerek, czyli poważny stan przebiegający ze skąpomoczem i azotemią (wzrost stężenia mocznika i kreatyniny), wymagający natychmiastowego leczenia, niekiedy w postaci dializoterapii. Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek Leczenie KZN zależy od czynnika etiologicznego odpowiadającego za rozwój choroby. W przypadku zaburzeń poinfekcyjnych, spowodowanych np. bakteriami paciorkowca (angina ropna, zapalenie wsierdzia) leczenie opiera się na prowadzeniu skutecznej antybiotykoterapii. W przypadku innych mechanizmów choroby stosuje się steroidoterapię, która ma na celu ograniczyć tlący się w kłębuszku stan zapalny, ale także cytostatyki, hamujące cykl podziału komórek. W KZN z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym, stosuje się leki regulujące ciśnienie krwi np. inhibitory ACE (konwertazy angiotensyny), sartany lub diuretyki. Przy współistniejących z KZN zaburzeniach lipidowych zastosowanie znajdują również statyny, obniżające stężenie cholesterolu. Rokowanie w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek Przebieg i rokowanie w KZN zależą od czynnika etiologicznego choroby, stanu klinicznego pacjenta w trakcie rozpoznania choroby, typu histologicznego KZN, rozległości zmian patologicznych w nerce i odpowiedzi na leczenie. Istnieje możliwość uzyskania całkowitej remisji choroby, zdarzają się jednak przypadki przewlekania się procesu zapalnego mimo prawidłowego leczenia. Prowadzi to w konsekwencji do rozwinięcia się przewlekłej choroby nerek oraz docelowo konieczności zastosowania dializoterapii. Cewkowo – śródmiąższowe zapalenie nerek CŚZN w 70 % przypadków jest konsekwencją reakcji nadwrażliwości na leki, stąd objawom świadczącym o zaburzonej funkcji nerek towarzyszy również wysypka i gorączka. W pozostałych 30% przypadków CŚZN może rozwinąć się w wyniku zakażenia dolnego odcinka układu moczowego, uogólnionej infekcji bakteryjnej, wirusowej, pierwotniakowej, chorób immunologicznych oraz chorób kłębuszków nerkowych. Niekiedy nie można ustalić przyczyny jego wystąpienia. U większości pacjentów CŚZN jest całkowicie odwracalne. W 40 % wszystkich przypadków, CŚZN przechodzi w stadium przewlekłe, prowadząc do przewlekłej choroby nerek. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jako przykład CŚZN Odmiedniczkowe zapalenie nerek – OZN rozwija się najczęściej w konsekwencji bakteryjnego zakażenia dolnego odcinka układu moczowego (zapalenia pęcherza). Grupą o najwyższym odsetku zachorowalności są kobiety między 15 a 29 rokiem życia, następnie niemowlęta i osoby starsze. W ponad 80 % przypadków czynnikiem odpowiedzialnym za chorobę jest pałeczka okrężnicy, naturalnie zasiedlająca przewód pokarmowy człowieka. Czynnikami ryzyka predysponującymi do zachorowania na OZN jest ciąża, wzmożona aktywność seksualna, przebyte w ciągu ostatniego roku zakażenie układu moczowego, cukrzyca, wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz korzystanie ze środków plemnikobójczych. Przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek Ostra postać choroby, zajmując jedną lub obie nerki, może manifestować się bólami w okolicy lędźwiowej, objawami ze strony przewodu pokarmowego (wymiotami), wysoką temperaturą i problemami z oddawaniem moczu (dusuria). W moczu pacjenta zaobserwować można leukocyty, niejednokrotnie przesłaniające całe pole widzenia oraz bardzo liczne bakterie. Istotną informacją jest to, że nawet w połowie przypadków ostrego zapalenia pęcherza, OZN przebiega subklinicznie, czyli nie daje charakterystycznych objawów pozostając niezdiagnozowane. W przeciwieństwie do niepowikłanego przebiegu choroby, powikłane OZN charakteryzuje się szerszym spektrum objawów klinicznych i zwiększonym ryzykiem wystąpienia komplikacji, takich jak ropnie nerki. Postać ostra zapalenia może prowadzić do przewlekłej, która zazwyczaj przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo i nieleczona prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu i przewlekłej choroby nerek. Tak jak w przypadku KZN gwałtownie postępujące OZN może być przyczyną ostrej i zagrażającej życiu niewydolności narządu. Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek Głównie ze względu na bakteryjną etiologię OZN leczenie polega na podawaniu antybiotyków. Istotne jest, aby w badaniu mikrobiologicznym moczu dokładnie scharakteryzować patogen odpowiedzialny za zapalenie i wykonać antybiogram, który umożliwi zastosowanie terapii celowanej, skutecznie zwalczającej bakterie odpowiedzialne za zakażenie, zmniejszając tym samym ryzyko przewlekania się i powikłania przebiegu infekcji. W terapii uwzględnia się również leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz w razie potrzeby przeciwwymiotne. Istotne jest spożywanie przez pacjenta odpowiedniej objętości płynów, poprawiających diurezę i ułatwiających wypłukiwanie drobnoustrojów z układu moczowego. U pacjentów wymagających hospitalizacji leki podawane są głównie dożylnie. Znaczenie badań laboratoryjnych w chorobach nerek W diagnostyce KZN jak i OZN kluczową rolę odgrywają badania laboratoryjne, zarówno krwi jak i moczu. Badanie ogólne moczu, ze względu na diagnostyczną wartość wyników jest jedną z najczęściej zlecanych i wykonywanych analiz laboratoryjnych. Jest również badaniem przesiewowym, pozwalającym na wykrycie patologii układu moczowego jeszcze w okresie bezobjawowym. Mikrobiologiczne badanie moczu charakteryzuje patogen odpowiedzialny za toczące się w układzie moczowym zapalenie. Biochemiczne badanie moczu pozwala z kolei na ilościowy pomiar stężeń substancji wydalanych z moczem np. glukozy i białka. Równie ważnym elementem laboratoryjnej oceny funkcji nerek jest pomiar stężeń substancji wydalanych w głównej mierze przez nerki, czyli pomiar stężenia mocznika, kwasu moczowego i kreatyniny, wykonywany z pobranej próbki krwi. Sposobem na zapobieganie chorobom układu moczowego jest profilaktyczne i okresowe wykonywanie badań laboratoryjnych, oceniających funkcjonowanie nerek. Pozwala to na wcześniejsze wychwycenie nieprawidłowości, właściwe reagowanie, wdrożenie leczenia i skuteczne wyeliminowanie doskwierających dolegliwości.   Literatura: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.Urinary Tract Infection. Bettcher CM, Campbell E, Petty LA, Rew KT, Zelnik JC, Lane GI, Van Harrison R, Proudlock AL, Rew KT. Ann Arbor (MI): Michigan Medicine University of Michigan; 2021 May. PMID: 34314127Nefrologia. Wielka interna. Myśliwiec M. (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2017.Prospects for Precision Medicine in Glomerulonephritis Treatment. Liu YC, Chun J. Can J Kidney Health Dis. 2018 Feb 9; 5:2054358117753617. doi: 10.1177/2054358117753617. eCollection 2018. PMID: 29449955

09 maja 2022

Niewydolność nerek – co warto wiedzieć?

Niewydolność nerek definiowana jest jako stan upośledzenia prawidłowej funkcji nerek, niemożliwy do wyrównania przez mechanizmy kompensacyjne organizmu. Ze względu na dynamikę zachodzących w nerkach zmian, wyróżnia się stan ostry i przewlekły niewydolności. Wcześniejsza, nadal popularna i błędnie używana nomenklatura, uwzględniała podział na przewlekłą i ostrą niewydolność nerek. Aktualnie stany te nazywa się odpowiednio – przewlekła choroba nerek (PChN) i ostre uszkodzenie nerek (OUN). Czym się różnią i jak je diagnozować? Przewlekła choroba nerek PChN charakteryzuje się stopniowym pogarszaniem funkcji nerek z powolnym, obserwowanym w przeciągu miesięcy lub lat spadkiem współczynnika filtracji kłębuszkowej eGFR, wzrostem stężenia kreatyniny we krwi oraz szeregiem objawów klinicznych. Rozwija się wskutek chorób toczących się bezpośrednio w nerkach (np. kłębuszkowe zapalenie nerek), ale może być również skutkiem innych chorób np. cukrzycy, szpiczaka mnogiego, ale także otyłości. PChN jest ogromnym problemem zarówno światowej jak i polskiej opieki zdrowotnej. Szacuje się, że tylko w Polsce na PChN choruje 4mln ludzi. Stadia przewlekłej choroby nerek PChN diagnozuje się, jeżeli parametry świadczące o upośledzeniu funkcji filtracyjnej nerek nie poprawiają się u pacjenta przez kolejne 3 miesiące. Stopień zaawansowania PChN określa się na podstawie wartości współczynnika eGFR, który najczęściej jest wyliczany za pośrednictwem specjalnie opracowanych wzorów, uwzględniających przede wszystkim pomiar stężenia kreatyniny we krwi. W zależności od wartości eGFR określa się stadium PChN, wśród których występują: stadium 1 (eGFR≥90 ml/min/1,73m2), stadium 2 (eGFR 60-89 ml/min/1,73m2), stadium 3a (eGFR 46-59 ml/min/1,73m2), stadium 3b (eGFR 30-45 ml/min/1,73m2), stadium 4 (eGFR 15-29 ml/min/1,73m2) oraz stadium 5, określane także jako mocznica lub schyłkowa niewydolność nerek (eGFR <15 ml/min/1,73m2). Objawy przewlekłej choroby nerek PChN jest chorobą podstępną. Nawet kilka lat może przebiegać bezobjawowo, a niepokojące objawy pojawić się mogą dopiero po utracie połowy czynnego miąższu narządu, czyli tak naprawdę wtedy, kiedy „zniknie” jedna nerka! Wśród objawów wskazujących na PChN znajduje się anemia, nadmierna męczliwość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia neurologiczne (zaburzenia snu, neuropatia obwodowa i czuciowa, mimowolne ruchy kończyn), zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej (osteoporoza, łamliwość kości) oraz zmniejszona odporność. W wynikach badań laboratoryjnych charakterystyczne dla zaburzenia są podniesione stężenia kreatyniny i mocznika, obniżona wartość eGFR, hemoglobiny, aktywny osad moczu (zwiększona ilość krwinek czerwonych w moczu) oraz obecność białka w moczu. W badaniach obrazowych, np. w USG nerki mają wymiary mniejsze niż powinny. Rola diagnostyki laboratoryjnej w PChN Profilaktyczne badania moczu i krwi oraz regularne wizyty u lekarza pozwalają na wczesną diagnozę PChN. Ustalenie przyczyny PChN umożliwia jej wyeliminowanie i poprawę wydolności narządu. Wczesne wdrożenie leczenia i kontrolowanie niewydolności zapobiegają również rozwojowi groźnych powikłań, wśród których wymienia się zaburzenia mineralne i kostne, choroby sercowo – naczyniowe, niedokrwistość oraz zaburzenia neurologiczne i endokrynne. Badania laboratoryjne dostosowuje się również do zaawansowania i poszczególnych stadiów choroby. Regularnie powtarzanymi oznaczeniami u chorego jest pomiar stężenia kreatyniny we krwi i wyliczenie współczynnika eGFR. Wykonuje się również oznaczenie miana niektórych przeciwciał np. przeciwjądrowych i ANCA oraz w przypadku braku przeciwskazań zleca biopsję nerki. Rutynowym oznaczeniem jest także morfologia, badania oceniające gospodarkę żelazem i gospodarkę wapniowo – fosforanową (stężenie witaminy D). W przygotowaniu pacjenta do leczenia nerkozastępczego ważna jest także informacja o infekcjach, np. WZW B. Leczenie przewlekłej choroby nerek Podstawowym celem leczenia PChN jest wyeliminowanie lub spowolnienie procesu uszkodzenia nerek i poprawa jakości życia z chorobą. Leczenie zależy od choroby wywołującej PChN i polega przede wszystkim na terapii choroby podstawowej (np. kłębuszkowego zapalenia nerek czy cukrzycy). Wprowadza się także leczenie znoszące doskwierające objawy choroby i jej powikłań (leki wyrównujące ciśnienie krwi w nadciśnieniu, wapń i witaminę D w zaburzeniach kostnych, statyny w zaburzeniach lipidowych) oraz przygotowujące chorego do leczenia nerkozastępczego. W prowadzeniu chorego z PChN ważna jest również eliminacja czynników ryzyka, pogarszających przebieg choroby. Najważniejsza w tym przypadku jest walka z otyłością i rzucenie nałogu tytoniowego. W niektórych przypadkach PChN konieczne jest wdrożenie dializoterapii, czyli cyklicznego usuwania z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii, toksyn oraz nadmiaru wody za pomocą specjalistycznej aparatury. Jako metodę leczenia bardzo zaawansowanych stadiów choroby stosuje się także przeszczep narządu, który pozwala uwolnić pacjenta od uciążliwej dializoterapii. Ostre uszkodzenie nerek W przebiegu OUN dochodzi do gwałtownego, w przeciągu kilku godzin lub dni, upośledzenia funkcji nerek, co objawia się wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy i zaburzeniami diurezy (najczęściej zahamowanie oddawania moczu). OUN może rozwinąć się w konsekwencji trwającej choroby nerek o różnej etiologii, być skutkiem zmniejszenia perfuzji narządu wywołanej spadkiem objętości krwi krążącej (po zabiegu operacyjnym), uszkodzenia toksycznego (spożycie leków) lub utrudnionego odpływu moczu (kamień w moczowodzie). Czynnikami ryzyka predysponującymi do rozwoju tego schorzenia jest podeszły wiek, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, sepsa, niewydolność krążenia, zabiegi operacyjne oraz spożywanie substancji nefrotoksycznych. Najczęściej OUN rozpoznaje się u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej (~40 % pacjentów OIOM), oraz u pacjentów po podaniu radiologicznego środka cieniującego tzw. kontrastu. Rozpoznanie ostrego uszkodzenia nerek Podstawą do rozpoznania OUN jest spełnienie, co najmniej jednego z 3 kryteriów, uwzględniających wzrost stężenia kreatyniny we krwi w przeciągu 48h lub 7 dni, lub spadek diurezy monitorowany w ciągu 6 godzin (kryteria KDIGO). Stopień zaawansowania OUN w skali trójstopniowej, określa się na podstawie wzrostu poziomu kreatyniny we krwi i wielkości diurezy. Wyższy stopień zaawansowania wiąże się z gorszym rokowaniem, a w przypadku stopnia trzeciego, śmiertelność z powodu OUN sięga nawet 50%. Wyższy stopień zaawansowania choroby zmniejsza prawdopodobieństwo powrotu funkcji nerek do stanu sprzed uszkodzenia oraz wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju PChN (50 % pacjentów, którzy przeżyli OUN rozwija PChN). Przebieg ostrego uszkodzenia nerek Jak sama nazwa wskazuje ostre uszkodzenie nerek najczęściej ma gwałtowny przebieg z towarzyszącym narastaniem stężenia kreatyniny i zatrzymaniem oddawania moczu. Etap wstępny, w którym dochodzi do uszkodzenia narządu trwa minuty lub godziny. Etap wzrostu stężenia kreatyniny, bezmoczu lub skąpomoczu trwa od 10 do 14 dni. Następnie etap wielomoczu i regeneracji nerek trwa od kilku dni do kilku tygodni oraz etap zdrowienia trwa kilka miesięcy. Proces odbudowy tkanek jest długotrwały. Może prowadzić do całkowitego powrotu funkcji nerki do stanu sprzed uszkodzenia, jednak prawie w połowie przypadków OUN jest przyczyną trwałego upośledzenia funkcji narządu. Objawy kliniczne OUN zależą od przyczyny wystąpienia uszkodzenia i chorób towarzyszących pacjenta. OUN może mieć ciężki, również łagodny a nawet bezobjawowy przebieg z prawidłową diurezą, która nie stanowi przyczyny niepokoju pacjenta. Zgłaszane przez pacjenta objawy mogą sugerować etiologię uszkodzenia. Ból wskazuje na przeszkodę w układzie moczowym, utrudniającą oddawanie moczu lub odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wśród innych objawów pacjentów z OUN obserwuje się podniesioną temperaturę (czynnik infekcyjny uszkodzenia), wysypki (w chorobach układowych), ślepotę (zatrucie metanolem), powiększenie wątroby (zespół wątrobowo – nerkowy) oraz wiele innych. Diagnostyka laboratoryjna w ostrym uszkodzeniu nerek Pacjenci z OUN ze względu na stan zagrażający życiu mają wykonywaną szeroką gamę badań laboratoryjnych, najczęściej na oddziałach szpitalnych. Zaliczyć do nich można podstawowe badanie krwi – morfologię, elektrolity i równowagę kwasowo – zasadową, stężenie mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego, aktywność enzymów wątrobowych AST, ALT, parametry układu krzepnięcia i badanie moczu. Poza badaniami laboratoryjnymi wykonywane jest również USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej. Leczenie ostrego uszkodzenia nerek W przypadku ustalenia przyczyny OUN leczenie polega na wprowadzeniu terapii, prowadzącej do jej natychmiastowego usunięcia (np. usunięcia przeszkody w odpływie moczu). W przypadku czynników infekcyjnych leczenie polega na zwalczaniu drobnoustrojów, a w przypadku niedokrwienia narządu na przywróceniu prawidłowej objętości krwi i jej ciśnienia w łożysku naczyniowym. Bardzo istotne jest właściwe nawodnienie pacjentów, unikanie podawania leków nefrotoksycznych, dostosowanie dawek leków do stopnia niewydolności narządu i prawidłowe żywienie. Niektórzy pacjenci z OUN wymagają leczenia nerkozastępczego, które pozwala na usunięcie z organizmu toksyn i nadmiaru wody, zatrzymanej wskutek upośledzonej diurezy. Literatura: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1294-1304. doi: 10.1001/jama.2019.14745. PMID: 31573641Myśliwiec M. (red.). Nefrologia. Wielka interna. Medical Tribune Polska, Warszawa 2017.The ad-hoc working group of ERBP: Fliser D, Laville M, Covic A, Fouque D, Vanholder R, Juillard L, Van Biesen W. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury: Part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2012 December; 27(12): 4263–4272.Wang HE, Muntner P, Chertow GM, Warnock DG. Acute Kidney Injury and Mortality in Hospitalized Patients. Am J Nephrol. 2012 May; 35(4): 349–355.Duława J. Ostre uszkodzenie i ostra niewydolność nerek – problem interdyscyplinarny. Postępy Nauk Medycznych. 10/2009: 771-775.

09 maja 2022

Nowotwór nerki – co warto wiedzieć?

Nowotwór powstaje w wyniku nadmiernego, niekontrolowanego przez organizm namnażania komórek, w których w wyniku mutacji doszło do zmian uniemożliwiających zahamowanie procesów podziału. Rakiem z kolei nazywamy złośliwą, czyli mającą zdolność do przerzutowania  „odmianę” nowotworu, która wywodzi się z tkanki nabłonkowej. W przypadku nerki epidemiologicznie najczęściej diagnozowane są nowotwory złośliwe, czyli rak nerkowokomórkowy oraz rak z komórek nabłonka przejściowego dróg moczowych (np. rak miedniczki i moczowodu). Nowotwory łagodne, nie mające tendencji do tworzenia przerzutów, diagnozowane są zdecydowanie rzadziej. Czym się charakteryzują choroby nowotworowe nerek, kogo dotyczą i jak się objawiają? Kto jest narażony na nowotwór nerki? Czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na nowotwór nerki jest zaawansowany wiek, chorobę najczęściej diagnozuje się po 60 roku życia. Dwukrotnie częściej diagnozowana jest u nałogowych palaczy. Wśród innych czynników predysponujących wymienia się otyłość, uznawaną za przewlekły stan zapalny, nadciśnienie tętnicze oraz wieloletnie stosowanie leków przeciwbólowych (Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne – NLPZ) i moczopędnych. Do rozwoju nowotworu predysponuje genetyczny i rodzinnie występujący zespół von Hippla-Lindaua. Ryzyko zachorowania zwiększa również narażenie zawodowe na czynniki chemiczne (arsen, azbest, kadm, produkty ropopochodne) oraz infekcja HCV. Nowotwór nerki nie stanowi problemu jedynie w populacji osób dorosłych. Diagnozowany jest również u dzieci. Guz Wilmsa, znany również jako nerczak zarodkowy lub płodowy, bądź nefroblastoma jest uwarunkowanym genetycznie nowotworem złośliwym nerki wieku dziecięcego, występującym z częstotliwością 1:10 000 przypadków. Charakterystyczną cechą tego nowotworu jest bardzo szybki wzrost, który w przeciągu krótkiego okresu czasu, może doprowadzić do zajęcia przez masę guza aż połowy jamy brzusznej. Cecha ta wyjaśnia potoczną nazwę nowotworu określanego mianem „choroby sobotniej kąpieli”. Sformułowanie to było aktualne w czasach, w których dzieci kąpało się zdecydowanie rzadziej niż obecnie, np. raz w tygodniu. Rodzice tłumaczyli wówczas lekarzowi, że zauważona przez nich niepokojąca zmiana, w postaci wyczuwalnego w jamie brzusznej guza, pojawiła się w przeciągu tygodnia od poprzedniej kąpieli. Objawy sugerujące proces nowotworowy w nerce Objawem, który powinien zaniepokoić i skłonić pacjenta do konsultacji lekarskiej jest czerwony kolor moczu, sugerujący obecność w moczu krwi (krwiomocz). Może towarzyszyć mu przewlekający się i nieustępujący ból dolnego odcinka pleców, wyczuwalny guz lub zgrubienie w okolicy lędźwiowej lub jamie brzusznej, niezwiązana ze zmianą nawyków żywieniowych utrata masy ciała, gorączka oraz ogólne osłabienie i uczucie zmęczenia. Objawy te mogą występować samodzielnie, lub stanowić grupę objawów. Najczęściej objawy nowotworu występują w tak zwanej triadzie, którą stanowią krwiomocz, ból brzucha lub pleców oraz wyczuwalny guz. Wszystkie z wymienionych objawów wymagają diagnostyki różnicowej, ponieważ poza nowotworem nerki dolegliwości mogą wywołać inne jednostki chorobowe np. zlokalizowana w nerce torbiel. Niekiedy pojawiające się u pacjentów dolegliwości mogą być konsekwencją pojawienia się przerzutów raka nerki do innych narządów. Ponieważ rak nerki przerzutuje do płuc, kości, wątroby i mózgu wśród symptomów pojawić się mogą bóle kostne i przypadkowe złamania kości, zaburzenia neurologiczne, problemy z oddychaniem oraz niewydolność wątroby. Zmiana nowotworowa w nerce niekoniecznie musi być pierwotną zmianą wywodzącą się z nerki. Nerka jest narządem, do którego „lubią” przerzutować inne nowotwory. Przerzuty do nerki dają raki oskrzela, sutka, trzustki, czerniaki, rak jelita grubego, macicy i jajnika. Diagnostyka nowotworu nerki Istotnym elementem rozpoznania choroby nowotworowej nerki jest diagnostyka obrazowa. Do wykonywanych badań zaliczyć można USG, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny oraz badanie PET. Na ich podstawie ustalana jest dokładna lokalizacja nowotworu, zaawansowanie choroby i potwierdzona lub wykluczona zostaje obecność przerzutów. Równie ważne w diagnostyce są także badania laboratoryjne oceniające ogólną kondycję pacjenta przygotowywanego do leczenia, w tym pomiar stężenia kreatyniny we krwi z wyliczeniem współczynnika filtracji kłębuszkowej eGFR oraz badanie ogólne moczu. Badaniem, które rozstrzyga o sposobie leczenia oraz ostatecznie charakteryzuje typ nowotworu jest badanie histopatologiczne wycinka z guza, pobranego w trakcie biopsji przed operacją lub już w trakcie samej operacji.    Leczenie nowotworów nerki Najczęstszym stosowanym sposobem leczenia jest chirurgiczne usunięcie guza lub całej zajętej procesem nowotworowym nerki. U pacjentów bez przerzutów leczenie chirurgiczne często jest  leczeniem definitywnym, nie wymagającym dodatkowej farmakoterapii. W innych przypadkach stosowana jest immunoterapia mobilizująca układ odpornościowy do walki z nowotworem, terapia celowana, lub leczenie chemioterapeutyczne z zastosowaniem cytostatyków. Konsekwencje choroby nowotworowej nerki W wyniku usunięcia guza lub nawet całej nerki oraz obciążającego organizm leczenia przeciwnowotworowego często dochodzi do nieodwracalnego i postępującego upośledzenia funkcji filtracyjnej nerek określanej mianem przewlekłej choroby nerek – PChN. Objawia się ona spadkiem współczynnika filtracji kłębuszkowej eGFR, wzrostem stężenia kreatyniny we krwi oraz szeregiem objawów klinicznych (anemia, nadmierna męczliwość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej, zmniejszona odporność). Stopień zaawansowania PChN określa się na podstawie wartości współczynnika eGFR, który jest wyliczany za pośrednictwem specjalnie opracowanych wzorów, uwzględniających przede wszystkim pomiar stężenia kreatyniny we krwi. Wśród pięciu stadiów zaawansowania choroby, stadium 5 określane jest jako mocznica lub schyłkowa niewydolność nerek. Co się dzieje gdy nerki przestają pracować? Na etapie schyłkowej niewydolności nerek znacznie upośledzona filtracja kłębuszkowa nie jest w stanie usuwać z organizmu nadmiaru wody i toksyn (mocznik) oraz regulować stężenia elektrolitów (sód, potas, wapń, fosfor, magnez). Nagromadzone w organizmie substancje bezpośrednio zagrażają życiu pacjenta, wpływając destrukcyjnie na pracę serca, mózgu i pozostałych narządów. Konieczne jest wówczas wdrożenie dializoterapii, czyli procesu cyklicznego usuwania z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii, toksyn oraz nadmiaru wody za pomocą specjalistycznej aparatury.  W zależności od stanu zdrowia, pacjentów przygotowuje się także do przeszczepu nerki, który pozwala uwolnić pacjenta od uciążliwej dializoterapii.
Powiązane badania

Kreatynina
Kreatynina. Oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi przydatne w diagnostyce funkcji nerek i chorób przemiany materii. Dla osób powyżej 12 roku życia wynik oznaczenia kreatyniny wydawany jest łącznie z wyliczonym eGFR – szacunkowym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej istotnym w przesiewowych badaniach chorób nerek.

Klirens kreatyniny
Klirens kreatyniny. Badanie służące do wyliczania  wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR), przydatne do oceny funkcji nerek.  

Mocz - badanie ogólne
Badanie przesiewowe w kierunku chorób nerek i układu moczowego oraz nieprawidłowości przemian metabolicznych organizmu, zwłaszcza związanych z chorobami wątroby i z cukrzycą.