Zespół Criglera-Najjara - diagnostyka i postępowanie

Zespół Criglera-Najjara to rzadka choroba o podłożu genetycznym, objawiająca się szybko narastającą żółtaczką u dzieci wkrótce po ich przyjściu na świat. Jest to spowodowane podwyższeniem stężenia bilirubiny. Schorzenie to dotyka jedno na milion żywo urodzonych dzieci. O tym, czym dokładnie jest zespół Criglera-Najjara, jakie są jego przyczyny, czy jest dziedziczny, w jaki sposób się objawia, jak można go zdiagnozować oraz w jaki sposób się go leczy, przeczytasz w poniższym artykule.

Czym jest zespół Criglera-Najjara?

Zespół Criglera-Najjara to uwarunkowana genetycznie choroba wątroby, charakteryzująca się podwyższeniem stężenia bilirubiny we krwi, które prowadzi  do szybko narastającej żółtaczki już od pierwszych dni życia noworodka. Zespół Criglera-Najjara typu 1 cechuje się trudniejszym przebiegiem, gorszym rokowaniem oraz bardziej nasiloną żółtaczką. Badanie bilirubiny u chorego na zespół Criglera-Najjara pokazuje poziom od 20 do 45 mg/dl [1], co stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia.

Czym jest bilirubina?

Bilirubina jest barwnikiem żółciowym, powstającym na skutek rozpadu hemu. Hem zaś to składnik hemoglobiny obecnej w krwinkach czerwonych oraz niektórych kluczowych dla prawidłowego funkcjonowania w organizmie enzymów. Krwinki czerwone – erytrocyty – żyją około 120 dni. Po tym czasie są usuwane, a powstająca z pierścieni hemu ich hemoglobiny bilirubina uwalniana jest  jako  bilirubina wolna, zwana niesprzężoną. Jest ona transportowana do wątroby. Tam zostaje sprzężona z kwasem glukuronowym i staje się bilirubiną sprzężoną o działaniu nietoksycznym dla organizmu. W takiej formie jest wydzielana do kanalików żółciowych, skąd trafia do jelit i jest wydalana

Co to jest hiperbilirubinemia?

Hiperbilirubinemia to inaczej podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi. Dochodzi do niej w skutek:

• przyspieszonego rozpadu czerwonych krwinek,
• zaburzonego transportu żółci do komórek wątroby,
• zastoju żółci (cholestazy).

Jakie są przyczyny zespołu Criglera-Najjara?

Przyczyną choroby Criglera-Najjara typu 1 jest całkowity brak aktywności enzymu o nazwie transferaza glukuronylowa (UGT). W warunkach fizjologicznych powstaje on jako produkt genu UGT1A1 i uczestniczy w procesie sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym. W zespole Criglera-Najjara typu 1 obie kopie genu uległy mutacji, co prowadzi do  gromadzenia się bilirubiny niesprzężonej w organizmie i w konsekwencji żółtaczki. W przypadku zespołu Criglera-Najjara typu 2 aktywność enzymu jest jedynie obniżona, co powoduje mniejsze nasilenie objawów.

W jaki sposób dziedziczona jest choroba Criglera-Najjara?

Zespół Criglera-Najjara typu 1 jest dziedziczony autosomalnie recesywnie. Oznacza to, że objawy chorobowe wystąpią u osoby, która odziedzicz dwie kopie uszkodzonego genu, po jednej od każdego z rodziców. Posiadacz jednej wadliwej kopii jest  nosicielem choroby, nie mając objawów chorobowych. Choroba Criglera-Najjara typu 2 jest mało poznana i nie znamy sposobu jej dziedziczenia.

W jaki sposób objawia się zespół Criglera-Najjara?

Objawy zespołu Criglera-Najjara to przede wszystkim obecność żółtaczki już od pierwszych dni życia dziecka. Manifestuje się ona jako zażółcenie skóry, błon śluzowych i gałek ocznych. Choroba nieleczona, bardzo szybko prowadzi  do żółtaczki jąder podkorowych mózgu, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia.

Jak wykryć zespół Criglera-Najjara?

Zespół Criglera-Najjara typu 1 wykrywany jest na podstawie objawów chorej wątroby oraz wyników badań laboratoryjnych, takich jak:

• podwyższone stężenie bilirubiny we krwi;
• brak bilirubiny sprzężonej w żółci;
• próby wątrobowe: AspAT, ALAT, GGTP o wartościach w granicach normy.

Przy podejrzeniu choroby Criglera-Najjara zawsze trzeba mieć na uwadze inne choroby wieku niemowlęcego, które objawiają się podwyższonym stężeniem bilirubiny we krwi. Kolejnym krokiem w diagnostyce zespołu Criglera-Najjara są badania obrazowe, takie jak: USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i ultrasonografia endoskopowa. W niektórych przypadkach istnieje też potrzeba biopsji wątroby. Brak aktywności UGT potwierdza rozpoznanie zespołu Criglera-Najjara. Rozpoznanie można również potwierdzić, wykonując badania genetyczne.

Chorobę Criglera-Najjara należy odróżnić głównie od:

• chorób zakaźnych, takich jak różyczka i toksoplazmoza,
• choroby hemolitycznej noworodków,
• genetycznych chorób o podłożu metabolicznym.

Jak wygląda leczenie zespołu Criglera-Najjara?

W przypadku stwierdzenia choroby typu 1 konieczne jest pilne wdrożenie leczenia. W tym celu wykorzystuje się fototerapię. Pod wpływem naświetlania dziecka promieniowaniem o zdefiniowanej długości fali zachodzą charakterystyczne reakcje, które ułatwiają bezpieczne wydalenie barwnika z organizmu. Do innych metod terapii należy transfuzja wymienna krwi.

Metodą wspomagającą leczenie jest plazmafereza, pozwalająca na oczyszczenie krwi z toksycznej ilości bilirubiny. W przypadkach bardzo nasilonego uszkodzenia narządów bierze się również pod uwagę transplantację wątroby. Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia. Obecnie trwają liczne badania nad przeszczepianiem komórek wątrobowych pacjentom ze stwierdzonym zespołem Criglera-Najjara.

W zespole Criglera-Najjara typu 2 aktywność enzymu UGT jest częściowo zachowana. Takim pacjentom podaje się lek o nazwie „fenobarbital”, obniżający stężenie bilirubiny.

Pacjenci ze zdiagnozowanym zespołem Criglera-Najjara powinni pozostawać pod stałą kontrolą lekarską. Zastosowana u nich terapia powinna pozwolić na utrzymanie prawidłowych wartości stężenia bilirubiny we krwi, co chroni organizm przed wystąpieniem żółtaczki jąder podkorowych w mózgu i przywraca prawidłowe funkcjonowanie narządów.

Autor: Marta Szarawarska

Bibliografia:

1. A. Dembińska-Kieć i in., Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Podręcznik dla studentów medycyny, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010, s. 753–755.
2. R. Śmigiel i in., Genetycznie uwarunkowane zaburzenia rozwoju u dzieci, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2021, s. 91–99.
3. A. Ciechanowicz i in., Genetyka molekularna w chorobach wewnętrznych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, s. 42–52.