Zespół policystycznych jajników a ciąża – czy PCOS utrudnia starania o dziecko?

Staranie o dziecko to, niejednokrotnie, droga przez mękę dla osób, które zmagają się z niepowodzeniami rozrodu. Zespół policystycznych jajników (PCOS, ang. polycystic ovary syndrome) jest jedną z najczęstszych endokrynopatii odpowiedzialnych za bezpłodność i występuje u 10-15% kobiet w wieku rozrodczym. Niestety kobieta często dowiaduje się o chorobie dopiero w momencie rozpoczęcia starań o dziecko. W jaki sposób PCOS wpływa na płodność i kiedy warto rozważyć diagnostykę w jego kierunku?

PCOS – jak wyglądają jajniki prawidłowe, a jak zmienione chorobowo?

Jajniki to umiejscowione w miednicy, w dołach jajnikowych, parzyste gonady żeńskie, o kształcie zbliżonym do śliwki. W prawidłowym jajniku wyróżniamy dwie powierzchnie: boczną i przyśrodkową, a także dwa końce: jajowodowy i maciczny. Jajniki zamocowane są za pomocą krezki jajnika, w której przebiegają naczynia krwionośne i chłonne. Naczynia te swoje drogi wyprowadzające mają we wnęce jajnika. Anatomicznie jajnik zbudowany jest ze zrębu (część zewnętrzna) i osłonki białawej (część wewnętrzna), a między komórkami zrębu obecna jest warstwa komórek śródmiąższowych. Pod warstwą zewnętrzną znajdują się mieszki jajnikowe pierwotne (u dziewczynek) lub analogicznie, mieszki jajnikowe pęcherzykowe, zawierające dojrzałe komórki jajowe (u kobiet dojrzałych). Zadaniem zdrowych jajników jest produkcja komórek jajowych (gamet żeńskich) oraz hormonów płciowych: estrogenu, progesteronu, a także androgenów i relaksyny.

W przebiegu PCOS w badaniu USG jajniki są wielopęcherzykowe. Charakterystyczne dla zespołu jest występowanie pęcherzyków jajnikowych, których rozwój zatrzymał się przed etapem selekcji pęcherzyków. Obecne pęcherzyki antralne odpowiedzialne są za nadprodukcję androgenów w przebiegu PCOS

PCOS – czym charakteryzuje się choroba?

Zespół policystycznych jajników jest jedną z najczęstszych endokrynopatii występujących u kobiet w wieku reprodukcyjnym. Może być przyczyną hiperandrogenizmu, a także wtórnych zaburzeń miesiączkowania. Wystąpienie PCOS koreluje z diagnozowaniem niepłodności, występowaniem poronień, a także z brakiem owulacji. Równocześnie zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu II, zespołu metabolicznego, choroby sercowo-naczyniowej oraz nowotworów błony śluzowej macicy.

PCOS dziedziczy się heterogennie autosomalnie dominująco, co znaczy, że występuje u około 50% sióstr. Może występować też u kobiet, u których, w życiu płodowym doszło do nasilonej ekspozycji na hormony płciowe męskie. Etiologia nie jest do końca poznana, jednak związana jest bezpośrednio z zaburzeniami steroidogenezy w komórkach osłonek pęcherzyków jajnikowych. Prowadzi to do nadprodukcji progesteronu i androgenów. Niewielką rolę w patogenezie odgrywa też regulacja osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Stymuluje ona nadmiernie osłonki pęcherzyków jajnikowych do syntezy androgenów z równoczesnym zablokowaniem powstania ciałka żółtego. LH potęguje objawy hiperandrogenizmu. 

PCOS – objawy kliniczne

Zespół policystycznych jajników charakteryzuje się różnym nasileniem objawów w zależności od stopnia zaawansowania zmian powodowanych dużymi stężeniami androgenów. Do obrazu klinicznego PCOS należą takie objawy jak:

• zaburzenia miesiączkowania – wtórny brak miesiączki, miesiączki rzadkie, pierwotny brak miesiączki (rzadko), cykle bezowulacyjne;
• hiperandrogenizacja – hirsutyzm, trądzik, zmiana sylwetki ciała na bardziej męską, przerost łechtaczki, a także zmiana barwy głosu, łysienie androgenowe;
• niepłodność.

Najcięższą postacią PCOS jest hyperthecosis (przerost zrębu jajników), objawiająca się bardzo nasilonymi procesami wirylizacji:

• hirsutyzmem,
• przerostem łechtaczki i warg sromowych,
• zmianą sylwetki,
• ścieńczeniem i zaciemnieniem skóry, z towarzyszącym nadmiernym rogowaceniem skóry szyi, pach i pachwin. 

PCOS – diagnostyka

W badaniach diagnostycznych obserwuje się zmiany poziomów gonadotropin, androgenów, estrogenów, progesteronu, hormonu wzrostu i prolaktyny. Ważne jest, by badania wykonać między 3. a 5. dniem od pierwszego dnia miesiączki.

Charakterystycznym wykładnikiem PCOS jest stosunek stężeń LH /FSH >2, a także nadmierna odpowiedź LH na gonadoliberynę, GnRH (ang. gonadotropin-releasing hormone). Obserwuje się też podwyższone stężenia testosteronu i androstendionu oraz dehydroepiandrosteronu (DHEA) i prolaktyny (PRL) podwyższone u o około 30 % pacjentek, a także obniżone stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe, SHBG (ang. sex hormone binding globulin). Zaleca się też wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą.

Badanie USG ujawnia powiększenie jajników, zwiększenie liczby pęcherzyków oraz przerost komórek wnękowych i luteinizację komórek osłonki pęcherzyka jajnikowego.

Zdiagnozowanie zespołu policystycznych jajników opiera się na kryteriach Rotterdamskich. Rozpoznania dokonuje się, gdy 2 z 3 kryteriów zostaną spełnione:

1. Hiperandrogenizacja i występujące objawy kliniczne z nią związane.
2. Brak lub rzadka owulacja.
3. Policystyczne jajniki widoczne w USG.

Objawy ciąży przy PCOS

Objawy ciąży w PCOS nie różnią się od tych występujących u kobiet zdrowych. Mogą jednak nie zostać w porę zauważone ze względu na występujące w chorobie wahania hormonalne. Jednym z pierwszych objawów ciąży jest brak miesiączki, który w PCOS, szczególnie niezdiagnozowanym, może pojawiać się regularnie, stąd nie musi zostać odebrany jako objaw ciąży. W późniejszym czasie pojawiają się mdłości, bóle piersi, parcie na pęcherz. 

PCOS – ciąża i poród

Ciąże pacjentek z zespołem policystycznych jajników określane są mianem wysokiego ryzyka i wymagają pozostawania ciężarnej pod stałą obserwacją specjalisty: lekarza rodzinnego, endokrynologa, ginekologa oraz psychologa. Niepowodzenia położnicze w przebiegu PCOS sprawiają, że kobieta jest w ciągłym stresie, co odbija się to na jej zdrowiu fizycznym i psychice. Kobiety takie są też narażone na ciąże pozamaciczne, które nie mają możliwości powodzenia. Towarzyszące schorzenia: cukrzyca, insulinooporność, nadciśnienie czy otyłość są utrudnieniami, z którymi pacjentka musi sobie radzić przez zmianę trybu życia oraz w przypadku nasilenia objawów, farmakologicznie.

Cała ciąża jest obarczona wysokim ryzykiem, które może być potęgowane jeszcze przez wahania wynikające z braku dbałości kobiety o siebie. Niestety zajście w ciążę nie daje gwarancji szczęśliwego rozwiązania. Przy porodzie może pojawić się groźny stan przedrzucawkowy oraz nadciśnienie, co wymaga rozwiązania na drodze cięcia cesarskiego, niejednokrotnie niedonoszonej ciąży. 

Zespół policystycznych jajników – czy można zajść w ciążę?

PCOS często jest rozpoznawalny u kobiet w momencie, gdy pojawiają się problemy z zajściem w ciążę. Nie jest oczywiście tak, że nie ma możliwości zajścia w ciążę, natomiast zaburzenia hormonalne występujące w przebiegu PCOS często utrudniają prokreację. 

Jajniki drobnopęcherzykowe a ciąża 

Jajniki drobnopęcherzykowe są możliwą przyczyną niepowodzeń rozrodczych (poronienie nawet u 70% kobiet, u których występuje PCOS) oraz wczesnych poronień (85% przypadków). Między 20. a 25. r.ż. kobiety ze zdiagnozowanym PCOS często zachodzą w ciążę. Jednak prawdopodobieństwo zajścia w ciążę wraz z wiekiem maleje. 

PCOS a ciąża po 30

U kobiet z zespołem policystycznych jajników po 30 r.ż. szanse na zajście w ciążę są już dużo niższe. Występowanie PCOS jest też związane z wysokim ryzykiem występowania wczesnych poronień, szczególnie kobiet z otyłością i podwyższonym LH. Nawet, gdy kobiecie uda się już zajść w ciążę, istnieje duże ryzyko porodu przedwczesnego po 22. t.c.

U kobiet z PCOS często występuje insulinooporność, która wiążę się z zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy ciążowej, nadciśnienia wywołanego ciążą, stanu przedrzucawkowego oraz porodu przedwczesnego. Prawdopodobnie insulinooporność w przebiegu PCOS ma wpływ na nieprawidłową implantację zarodka. 

PCOS a ciąża mnoga

Ciąża u kobiet z jajnikami drobnopęcherzykowymi, nie jest wcale niemożliwym scenariuszem. Okazuje się, że zastosowanie środków indukujących owulacje, u pacjentek chorujących na PCOS i planujących ciążę, może spowodować hiperstymulację jajników, przez co dochodzi do dojrzewania więcej niż jednego pęcherzyka jajnikowego. Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę bliźniaczą jest zatem wysoce prawdopodobne.

PCOS – leczenie

Podstawowym celem terapii jest cofnięcie skutków działania nadmiaru androgenów na organizm kobiety oraz unormowanie owulacji. Leczenie polega przede wszystkim na zmianie trybu życia, a co za tym idzie wprowadzeniu zdrowej diety, regularnych posiłków, a przede wszystkim aktywności fizycznej. Jest to leczenie z wyboru dla kobiet otyłych oraz diabetyczek. U kobiet ze stwierdzoną cukrzycą pomóc może również stosowanie metforminy. U cukrzyków obniża ona poziom glukozy oraz powoduje spadek masy ciała, natomiast u pacjentek ze stwierdzonym PCOS stosowana jest pomocniczo. Wszystkie podejmowane kroki mają za zadanie doprowadzić do uzyskania równowagi hormonalnej oraz odzyskania cykli owulacyjnych u kobiet z jajnikami drobnopęcherzykowymi. Celem indukcji owulacji stosuje się cyklofenian klomifenu, a w razie jego nieskuteczności wprowadza się do leczenia gonadotropiny.

Brak odpowiedzi na leczenie skłania do podjęcia kroku jakim jest zapłodnienie in vitro. Nieskuteczność leczenia farmakologicznego wymaga zastosowania zabiegu chirurgicznego – resekcji klinowej jajników na drodze laparotomii lub laparoskopowej elektrokauteryzacji. Zastosowanie zabiegu operacyjnego daje nawet 90% szans na powrót regularności cykli miesiączkowych. U kobiet, które nie planują zajścia w ciążę, stosuje się tabletki antykoncepcyjne lub androgeny, które pomagają w opanowaniu objawów wynikających z hiperadnrogenizmu. 

PCOS to schorzenie endokrynologiczno-metaboliczne, które, niezdiagnozowane i niekontrolowane, potrafi przysporzyć wielu kłopotów, szczególnie w kwestii starań o dziecko. Ważnym jest, by zauważając u siebie niepokojące objawy (brak lub nieregularne miesiączki, cechy wirylizacji), udać się do specjalisty, który zleci komplet badań i zdiagnozuje przyczynę niepowodzeń położniczych. Warto pamiętać, że PCOS jest dobrze poznaną jednostką chorobową i kontrolowany, nie uniemożliwia zajścia w ciążę. 

Mgr Jolanta Pawłowska