18 lutego 2019

Choroby odkleszczowe, TBD – cieplejszy klimat, gorętszy problem.

Wzrost zapadalności na choroby przenoszone przez kleszcze (choroby odkleszczowe, TBD, ang. tick-borne diseases) obserwowany jest w Polsce od wielu lat, tak samo zresztą jak w Europie, Ameryce i Azji. Wg danych opublikowanych trzy lata temu, pod względem zapadalności na boreliozę – sztandarowego przedstawiciela tej grupy chorób – Polska znajdowała się w europejskiej czołówce, ustępując jedynie Niemcom i Austrii w Europie Środkowej, Słowenii na południu i Szwecji na północy. O ile jednak w południowych Niemczech czy Szwajcarii świadomość zagrożenia TBD już w latach osiemdziesiątych XX wieku pozwalała na zamykanie dla turystyki regionów leśnych zasiedlonych przez kleszcza, o tyle świadomość tego problemu w Polsce rozwija się dopiero od kilkunastu lat, do tego koncentrując na nagłaśnianym przez producentów szczepionek wirusowym kleszczowym zapaleniu mózgu i na boreliozie.

W efekcie, poza prasą fachową, zbyt mało uwagi zwraca się na równie niebezpieczne, znacznie rzadsze TBD: babeszjozę, anaplazmozę granulocytarną, tularemię czy riketsjozy – odkleszczowe koinfekcje boreliozy, przenoszone przez kleszcze równocześnie lub nierównocześnie z krętkiem boreliozy. Rzadko wspomina się o wielopatogenowych zakażeniach, w których borelioza współistnieje z chorobami przenoszonymi inną drogą: mykoplazmozą na drodze kropelkowej, czy jersiniozą drogą pokarmową. W takich przypadkach trudno niekiedy określić drobnoustrój odpowiedzialny za objawy dominujące, tym bardziej, że borelioza może przebiegać wielu formach: postaci pierwotnego chłoniaka skórnego, boreliowego zapalenia stawów lub serca czy wreszcie neuroboreliozy, a koinfekcje modulując system odpornościowy zacierają dodatkowo obraz kliniczny.

Narastające przekonanie o zagrożeniu chorobami TBD, choć ciągle głównie boreliozą, wynika ze statystyk wykazujących wzrost zachorowalności i rozpoznawalności tych chorób, z dostępności wiedzy o ich przebiegu klinicznym i z lepszych metod diagnostycznych. Wzrost zachorowalności na boreliozę w Polsce wg danych Pracowni Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej PZH jest jednoznaczny. Liczba zgłoszonych przypadków oscylująca w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych XX w. na poziomie 800-900 rocznie, dwukrotnie wzrosła w roku 2000; osiągnęła 10 000 w 2009 i od 2013 regularnie wzrasta, przekraczając w 2016 liczbę 20 000 zachorowań. Zestawienie robi wrażenie, a przecież pamiętać należy o marginesie przypadków nierozpoznawanych lub niezgłaszanych.

Wzrostu zachorowalności na choroby odkleszczowe związany jest z ociepleniem klimatu (krótsze zimy z mniejszą liczbą mroźnych dni) wpływającym na biologię kleszczy (introdukcję nowych gatunków, zmianę zasięgu, wydłużenie okresu aktywności i zajmowanie terenów miejskich); ze zmianami zasięgów kręgowców będących rezerwuarem kleszczy wynikającymi z industrializacji oraz z rozwojem aktywnego trybu życia ludzi (pikniki, biegi przełajowe, krosy rowerowe). Istotną przyczyną wzrostu liczby przypadków TBD jest selekcja nowych wariantów patogenów związana ze zmiennością i plastycznością ich genomów.

Za TBD w Polsce odpowiadają kleszcze twarde (ang. hard ticks) rodzaju Ixodes, najliczniejsze w lasach i rzadsze na łąkach i otwartych pastwiskach oraz gatunki rodzaju Dermacentor preferujące, na odwrót, łąki i niezadrzewione tereny śródleśne. Ryzyko zakażenia ludzi zależy od regionu, wiążąc się z liczebnością kleszczy, odsetkiem kleszczy zakażonych i liczebnością rezerwuaru patogenów. W północnowschodniej Polsce odsetek kleszczy zakażonych patogenami TBD dochodzi do 30%. Ocena ryzyka zakażenie człowieka w wyniku jednorazowego ukłucia przez kleszcza różnią musi uwzględniać czas wkłucia kleszcza, krytyczny dla efektywnego przeniesienia drobnoustrojów. Ryzyko zachorowania na boreliozę w wyniku jednorazowego ukłucia przez kleszcza jest dwukrotnie większe niż zachorowania na riketsjozę, erlichiozę i babeszjozę.Telegraficzny opis TBD musi uwzględniać „sztandarową” boreliozę, również dlatego, że TBD często omawiane są jako koinfekcje boreliozy.

Borelioza w Polsce powodowana jest zakażeniem Borrelia burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi sensu lato), obejmującą 3 genogatunki: B. burgdorferi sensu stricto, B. garini i B. afzali. Obserwowany niestety tylko u odsetka chorych (u ok. 80% do 30 dni po zakażeniu) rumień w miejscu wkłucia kleszcza pozwala na rozpoznanie boreliozy na etapie wczesnego, zlokalizowanego zakażenia (objaw patognomoniczny). Weryfikacji rozpoznania można dokonać identyfikując DNA krętka w wycinkach skóry z obrzeża rumienia met. PCR. Inne objawy boreliozy wykazują zależność od zakażającego genogatunku. B. burgdorferi sensu stricto wiązana jest z zajęciem narządu ruchu, uszkodzeniem stawów i chrząstki stawowej; B. garini z neuroboreliozą, zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego i nerwów obwodowych; B. afzeli z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry. Boreliowe zapalenie mięśnia sercowego (Lyme carditis) współwystępuje z innymi postaciami boreliozy. Podstawowa diagnostyka laboratoryjna wczesnej boreliozy obejmuje badania serologiczne w surowicy: identyfikację i narastanie miana przeciwciał met. ELISA, weryfikację swoistości przeciwciał met. blotu i ewentualnie identyfikację DNA krętka met. PCR w wycinkach skórnych. W późnej fazie boreliozy diagnostyka opiera się na poszukiwaniu swoistych przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) oraz na identyfikacji DNA krętka w PMR, płynie stawowym lub wycinkach zmian skórnych.

Ludzka anaplazmoza granulocytarna, HGA (ang. human granulocytic anaplasmosis) jest TBD powodowaną przez wewnątrzkomórkowego pasożyta granulocytów Anaplasma phagocytophilum (A. phagocytophilum), dla którego rezerwuarem są sarny, jelenie i gryzonie. Zagraża głównie osobom zatrudnionym w leśnictwie. Bardzo często występuje z innymi chorobami odkleszczowymi, zwłaszcza boreliozą. Objawy są mało charakterystyczne (mi.in. wysoka gorączka, bóle głowy, stawowo-mięśniowe, brzucha, biegunka, zapalenie płuc). Przebieg jest zróżnicowany: od bezobjawowego po bardzo ciężki. Diagnostyka laboratoryjna anaplazmozy, po stwierdzeniu ugryzienia przez kleszcza, obejmuje: ocenę zmian w granulocytach w rozmach krwi; identyfikację specyficznych przeciwciał i ich tendencji do narastania; identyfikację DNA A. phagocytophilum met. PCR.

Babeszjoza jest stosunkową rzadką TBD powodowaną przez pierwotniaki rodzaju Babesia (B. microti, B. divergens, B. venatorum, B. duncani) przenoszone wyłącznie przez kleszcze (zarażonych może być 5% populacji kleszcza). Do zarażenia może dojść również drogą krwiopochodną od zarażonych dawców transfuzjologicznych. Spory odsetek zarażonych kleszczy sprawia, że poza osobami narażonymi zawodowo, babeszjozą zagrożone są osoby przebywające w lesie czysto rekreacyjnie. Babeszjoza (piroplazmoza) zwana malarią północy ze względu na podobne do malarii objawy (m.in. gorączkę do 40°C, dreszcze, zlewne poty, bóle głowy) i obligatoryjne pasożytnictwo w erytrocytach, jest niebezpieczna dla kobiet w ciąży i osób z niedoborami odporności. U tych ostatnich śmiertelność sięgać może 21% wobec 6-9% śmiertelności w przypadku osób immunokompetentnych. Standardem w diagnostyce babeszjozy jest badanie mikroskopowe rozmazów krwi. Identyfikacji materiału DNA pierwotniaka dokonuje się met. PCR.

Tularemia (dżuma gryzoni, gorączka królicza), powodowana przez niezwykle zakaźną i inwazyjną bakterię Francisella tularensis (w Polsce podgatunek: F. tularensis holarctica), zaliczana jest do TBD, chociaż przenoszona jest także przez muchę jeleni (strzyżak jeleni, sarni) potocznie zwaną „kleszczem ze skrzydłami” oraz przez kontakt skóry z zakażonym zwierzęciem; drogą wziewną (wdychanie zanieczyszczonego kurzu lub aerozolu) i pokarmową. Rezerwuarem F. tularensis jest ponad 250 gatunków kręgowców, dzikich: gryzonie, zające, lisy, ptactwo i zwierząt domowych. Największa zapadalność na tularemię przypada na sezon aktywności kleszcza. Przenoszenie F. tularensis przez ślinę kleszcza jest kwestionowane, ze względu na jej nieobecność w gruczołach ślinowych, możliwe jest natomiast wtarcie w skórę pałeczki pochodzącej z zakażonych odchodów kleszcza. Z siedmiu wariantów tularemii najostrzejszy przebieg ma postać płucna, a najczęściej występuje postać wrzodziejąco-węzłowa (45–85% przypadków). 4 -19% przypadków może przebiegać bezobjawowo. Diagnostyka laboratoryjna obejmuje m.in. identyfikację specyficznych przeciwciał (ELISA i blot) i DNA F. tularensis met. PCR.

Riketsjozy (gorączki plamiste) w Europie są TBD charakterystycznymi dla krajów śródziemnomorskich. W Polsce traktowane są jako choroby zawleczone. DNA riketsji gorączek plamistych zostało wykryte u mniej niż 3% badanych kleszczy. Jako najważniejsze riketsjozy wymieniane są: gorączka Q, gorączka guzkowa (strup w miejscu wniknięcia drobnoustrojów wskutek ukłucia przez kleszcza) oraz odkleszczowy nekrotyczny rumień i limfadenopatia. Gorączka Q (kozia grypa), traktowana jako zawodowa choroba ludzi mających kontakt ze zwierzętami, powodowana jest przez riketsje Coxiella burnetii. Rezerwuarem riketsji są owce, kozy i bydło, a wektorem kleszcze. Zakażenie zachodzi drogą oddechową (m.in. wdychanie zakażonego kału kleszcza) lub pokarmową, poprzez uszkodzoną skórę i wskutek ukłucia przez zakażonego kleszcza. Gorączka Q charakteryzuje się objawami grypopodobnymi, a w ponad połowie przypadków przebiega bezobjawowo. Ryzyko śmierci związane jest z przypadkami przebiegającymi jako zapalenie wsierdzia. Diagnostyka gorączki Q wykorzystuje metody serologiczne: immunofluorescencję i testy immunoenzymatyczne oraz identyfikację DNA patogenu metodami molekularnymi.

Kleszczowe zapalenie mózgu jako TBD o etiologii wirusowej zostało w tekście celowo pominięte.

 

dr Tomasz Ochałek

Laboratoria Medyczne Diagnostyka

Piśmiennictwo:

  1. Chmielewski T., Tylewska-Wierzbanowska, Czynniki odpowiedzialne za rozwój lyme carditis. POSTĘPY MIKROBIOLOGII, 56, 1, 100–105, 2017. http://www.pm.microbiology.pl
  2. Stowarzyszenie Chorych na Boreliozę. http://www.borelioza.org/
  3. Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2018 roku. Zakład epidemiologii chorób zakaźnych i nadzoru Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2018/index_mp.html.
  1. Kmieciak W. i wsp. Choroby odkleszczowe w Polsce – występowanie i trudności diagnostyczne. Medycyna Pracy. 67, 73–87, 2016 http://medpr.imp.lodz.pl
  2. Pancewicz S. A. i wsp.: Diagnostyka i leczenie chorób przenoszonych przez kleszcze. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegląd epidemiologiczny 2015, 69, 421 – 428. http://www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl/