8 grudnia 2015

Konflikt serologiczny a bezpieczeństwo ciąży

Kiedy i w jaki sposób powstaje konflikt serologiczny oraz na ile jest on groźny? – Odpowiada dr Anna Wójtowicz.

Dlaczego powstaje konflikt serologiczny?
Krwinki czerwone posiadają na swojej powierzchni antygeny układu Rh i grup głównych ABO. Konflikty w grupach głównych są rzadkie i jedynie konflikt anty-A jest najczęstszą przyczyną ciężkich żółtaczek w okresie noworodkowym. Jednak z reguły choroba ta nie powoduje niedokrwistości u płodu i w związku z tym nie stanowi problemu dla lekarzy położników, tylko dla neonatologów. Natomiast konflikt w zakresie układu Rh D może nieść poważne następstwa dla płodu.


Konflikt w układzie RhD powstaje wówczas, gdy matka jest RhD ujemna (Rh -), tzn. na jej krwinkach nie stwierdza się antygenu D, a ojciec RhD dodatni (Rh +), tzn. na jego krwinkach występują antygeny D, a dziecko dziedziczy po ojcu czynnik Rh D (Rh +).
Wówczas to, jeśli w czasie ciąży dojdzie do przecieku krwinek płodowych, które mają antygen RhD do krążenia matki, to w jej organizmie rozpocznie się produkcja przeciwciał skierowanych przeciwko tym antygenom, które mogą przechodzić przez łożysko i prowadzić do rozpadu krwinek czerwonych płodu.
W pierwszej ciąży nie rozwijają się objawy konfliktu u płodu, nawet jeśli dojdzie do przecieku. Niebezpieczeństwo istnieje w kolejnych ciążach, gdy dziecko dziedziczy po ojcu czynnik RhD.

Jak się objawia konflikt serologiczny?
Konflikt serologiczny to choroba, która dotyczy tylko płodów i noworodków. Matka może w ogóle nie odczuwać tego, że doszło u niej do rozwoju konfliktu z wyjątkiem sytuacji, w której rozwija się wielowodzie mogące powodować problemy związane z nadmiernie powiększającym się obwodem brzucha.
U płodu natomiast możemy zaobserwować w czasie badania ultrasonograficznego grube łożysko, powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk płodu w postaci obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, jamach opłucnowych czy w worku osierdziowym. Postać konfliktu, w której dochodzi do obrzęku płodu jest najcięższą postacią i wynika z nasilonej niedokrwistości u płodu wskutek przechodzenia przeciwciał od matki do płodu i niszczenia przez nie krwinek płodu. Po porodzie noworodki mogą cierpieć z powodu różnie nasilonej niedokrwistości i żółtaczki.

Monitorowanie ciąży z niezgodnością serologiczną i konfliktem serologicznym
W ciąży, w której matka ma grupę krwi RhD ujemną a ojciec RhD dodatnią i u matki nie wykrywa się obecności przeciwciał (ujemny pośredni test antyglobulinowy, popularnie nazywany odczynem Coombsa) to mówimy, że jest to ciąża z niezgodnością serologiczną w zakresie układu RhD. W tych przypadkach należy jeden raz w każdym trymestrze oznaczyć odczyn Coombsa i w sytuacji, gdy jest on ujemny podać kobiecie ciężarnej profilaktyczną dawkę immunoglobuliny anty RhD w 28 tygodniu ciąży. Jeśli kobieta RhD ujemna urodzi dziecko z grupą krwi RhD dodatnią to do 72 godzin od porodu należy podać immunoglobulinę anty-RhD w odpowiedniej dawce.

W sytuacji, gdy stwierdzi się dodatni odczyn Coombsa obowiązuje skierowanie pacjentki do ośrodka referencyjnego i monitorowanie poziomu przeciwciał. W monitorowaniu konfliktu serologicznego nieocenione zasługi wniosły badania ultrasonograficzne, które wyparły techniki inwazyjne polegające na nakłuciu jamy owodni i pobraniu płynu owodniowego do badania. Obecnie od 18 tygodnia ciąży można mierzyć szybkość przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, co po odpowiednim przeliczeniu wskazuje w jakim stanie jest płód i jak dalej postępować. Na tej podstawie możemy zdiagnozować, czy ciąża może być dalej kontynuowana, czy też wcześniej ją zakończyć, czy może wykonać transfuzję dopłodową.

Profilaktyka konfliktu serologicznego
Każda kobieta w ciąży powinna mieć zlecone oznaczenie grupy krwi w czasie pierwszej wizyty u lekarza.
W sytuacji niezgodności serologicznej w zakresie układu RhD zleca się powtórzenie oznaczenia grupy krwi z określeniem odczynu Coombsa w każdym trymestrze, a więc mniej więcej co około 10 tygodni. Zaleca się, aby w 28 tygodniu ciąży podać profilaktycznie 300μg immunoglobuliny anty-RhD. Ponadto kobiety po poronieniu, amniopunkcji, porodzie powinny mieć podaną immunoglobulinę anty-RhD do 72 godzin w dawce dostosowanej do czasu trwania ciąży, rodzaju porodu oraz ilości płodów. Jeśli do zakończenia ciąży lub działań inwazyjnych na płodzie doszło w I trymestrze to podaje się 50μg immunoglobuliny anty-RhD, w II trymestrze 150μg a w III trymestrze 300μg. W przypadku ciąż mnogich dawki te się mnoży przez liczbę dzieci.