8 grudnia 2015

Co to jest konflikt serologiczny? Objawy i badania

POWRÓT

Jeśli kobieta RhD ujemna jest w ciąży, a jej dziecko jest RhD dodatnie, gdy krwinki płodowe dostaną się do krążenia matki, jej układ immunologiczny odpowiada wytworzeniem przeciwciał anty-D. Takie przeciwciała nie zagrażają pierwszemu dziecku, ale w kolejnej ciąży mogą przenikać przez łożysko, niszczyć krwinki płodu i prowadzić do poważnych konsekwencji. Sprawdź co to jest konflikt serologiczny – kiedy powstaje, jak się objawia i jak można mu zapobiegać.

Konflikt serologiczny – co to jest i dlaczego powstaje?

Krwinki czerwone posiadają na swojej powierzchni antygeny układu Rh i grup głównych ABO. Konflikty w grupach głównych są rzadkie i jedynie konflikt anty-A jest najczęstszą przyczyną ciężkich żółtaczek w okresie noworodkowym. Jednak z reguły choroba ta nie powoduje niedokrwistości u płodu i w związku z tym nie stanowi problemu dla lekarzy położników, tylko dla neonatologów. Natomiast konflikt w zakresie układu Rh D może nieść poważne następstwa dla płodu.

Konflikt w układzie RhD powstaje wówczas, gdy matka jest RhD ujemna (Rh -), tzn. na jej krwinkach nie stwierdza się antygenu D, a ojciec RhD dodatni (Rh +), tzn. na jego krwinkach występują antygeny D, a dziecko dziedziczy po ojcu czynnik Rh D (Rh +).
Wówczas to, jeśli w czasie ciąży dojdzie do przecieku krwinek płodowych (dzieje się tak najczęściej w końcowym okresie ciąży, a przede wszystkim podczas porodu, ale również podczas poronienia, zabiegów wewnątrzmacicznych czy usunięciu ciąży ektopowej), które mają antygen RhD do krążenia matki, to w jej organizmie rozpocznie się produkcja przeciwciał skierowanych przeciwko tym antygenom, które mogą przechodzić przez łożysko i prowadzić do rozpadu krwinek czerwonych płodu.

W pierwszej ciąży nie rozwijają się objawy konfliktu u płodu, nawet jeśli dojdzie do przecieku. Niebezpieczeństwo istnieje w kolejnych ciążach, gdy dziecko dziedziczy po ojcu czynnik RhD.

Jak się objawia konflikt serologiczny?

Konflikt serologiczny (potocznie nazywany czasem „konflikt krwi”) to choroba, która dotyczy tylko płodów i noworodków. Matka może w ogóle nie odczuwać tego, że doszło u niej do rozwoju konfliktu z wyjątkiem sytuacji, w której rozwija się wielowodzie mogące powodować problemy związane z nadmiernie powiększającym się obwodem brzucha.

U płodu natomiast widoczne jest w badaniu ultrasonograficznym grube łożysko, powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk płodu w postaci obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, jamach opłucnowych czy w worku osierdziowym. Postać konfliktu, w której dochodzi do obrzęku płodu jest najcięższą postacią i wynika z nasilonej niedokrwistości u płodu wskutek przechodzenia przeciwciał od matki do płodu i niszczenia przez nie krwinek płodu. Skutkiem hemolizy może być przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne i uszkodzenia narządów płodu, a nawet jego śmierć. Po porodzie noworodki mogą cierpieć z powodu różnie nasilonej niedokrwistości i żółtaczki.

Monitorowanie ciąży z niezgodnością serologiczną i konfliktem serologicznym

O ciąży, w której matka ma grupę krwi RhD ujemną, a ojciec RhD dodatnią i u matki nie wykrywa się przeciwciał (ujemny pośredni test antyglobulinowy, tzw. odczyn Coombsa) mówimy, że jest ciążą z niezgodnością serologiczną w zakresie układu RhD. W takich przypadkach w kolejnych trymestrach wykonuje się odczyn Coombsa  a gdy jest ujemny ciężarnej podaje się profilaktyczną dawkę immunoglobuliny anty RhD w 28 tygodniu ciąży. Jeśli kobieta RhD ujemna urodzi dziecko z grupą krwi RhD dodatnią to do 72 godzin od porodu powinna otrzymać immunoglobulinę anty-RhD w odpowiedniej dawce.

W sytuacji, gdy stwierdzi się dodatni odczyn Coombsa obowiązuje skierowanie pacjentki do ośrodka referencyjnego i monitorowanie poziomu przeciwciał. Do  monitorowaniu konfliktu serologicznego nieoceniony wkład wniosły badania ultrasonograficzne, które wyparły techniki inwazyjne polegające na nakłuciu jamy owodni i pobraniu płynu owodniowego do badania. Obecnie od 18 tygodnia ciąży można mierzyć szybkość przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, co wskazuje na stan płodu i określa konieczność dalszego postępowania. Na tej podstawie rozpoznajemy, czy ciąża ma prawidłowy przebieg i wymaga interwencji, na przykład  transfuzji dopłodowej przeprowadzanej w specjalistycznym ośrodku.

Profilaktyka konfliktu serologicznego

Każda kobieta w ciąży powinna mieć zlecone oznaczenie grupy krwi w czasie pierwszej wizyty u lekarza. W sytuacji niezgodności serologicznej w zakresie układu RhD zleca się powtórzenie oznaczenia grupy krwi z określeniem odczynu Coombsa w każdym trymestrze, a więc mniej więcej co około 10 tygodni. Zaleca się, aby w 28 tygodniu ciąży podać profilaktycznie 300 μg immunoglobuliny anty-RhD. Ponadto kobiety po poronieniu, amniopunkcji czy porodzie powinny mieć podaną immunoglobulinę anty-RhD do 72 godzin, w dawce dostosowanej do czasu trwania ciąży, rodzaju porodu oraz ilości płodów.

Jeśli do zakończenia ciąży lub działań inwazyjnych na płodzie doszło w I trymestrze to podaje się 50 μg immunoglobuliny anty-RhD, a jeśli później to 150 μg. Po porodzie fizjologicznym dawka także wynosi 150 μg, a po patologicznym (np. poród martwego płodu czy cięcie cesarskie) 300 μg. W przypadku ciąż mnogich dawki są zwiększone proporcjonalnie do liczby płodów.