7 lutego 2019

Mononukleoza – jak ją rozpoznać?

Mononukleoza zakaźna jest chorobą, za której rozwój odpowiada wirus Epsteina-Barr (EBV, Epsteina-Barr virus), należący do rodzaju wirusów Herpes (ludzki herpeswirus 4, HHV-4). Przyjmuje się, że około 90 % populacji na świecie jest nosicielem tego wirusa.

Jak można zarazić się mononukleozą?

Do zakażenia dochodzi zwykle w wieku przedszkolnym. Wówczas infekcja zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Z pełnoobjawowym obrazem choroby mamy do czynienia zazwyczaj u osób w wieku 14-25 lat. Sporadycznie drogami zakażenia są kontakt płciowy, transfuzja krwi czy przeszczep narządu. Najczęściej natomiast choroba przenoszona jest przez ślinę, co sprawia, że zwana jest ,,chorobą pocałunków”. Źródłem zakażenia mogą być osoby, u których nie ujawniają się objawy kliniczne – zarówno kilka dni przed pojawieniem się symptomów jak i nawet pół roku po ich ustąpieniu.

Jakie są objawy mononukleozy?

Podczas kilkutygodniowego okresu wylęgania choroby, mogą pojawiać się niespecyficzne objawy tj. złe samopoczucie, brak apetytu, bóle mięśniowo-stawowe, uczucie dreszczy. Następnie dochodzi do ostrej infekcji z klasyczną triadą objawów, która obejmuje gorączkę (nawet do 40°C), zapalenie gardła z zajęciem migdałków oraz powiększenie węzłów szyjnych. Towarzyszyć może im osłabienie, trudności w przełykaniu i mówieniu, bóle stawowo-mięśniowe, ból głowy, gardła i brzucha oraz różnego rodzaju wysypki skórne. Ponadto podczas badania lekarz stwierdzić może powiększenie wątroby i śledziony. Ostra faza choroby zwykle trwa przez 7-21 dni.

Trudności w diagnostyce mononukleozy

Rozpoznanie mononukleozy sprawia ciągle wiele trudności. Występujące objawy podobne są do tych, które pojawiają się podczas anginy paciorkowcowej czy wirusowego zapalenia gardła. Niekiedy potrzebne jest różnicowanie zakażenia EBV z zakażeniem wirusami CMV, HIV, i HHV-6, wirusem różyczki, adenowirusami oraz Toxoplasmą gondii. Dodatkowo u dzieci obraz mononukleozy jest niejednolity. Często do rozpoznania mononukleozy dochodzi dopiero po stwierdzeniu nieskuteczności antybiotykoterapii. Wczesne rozpoznanie natomiast umożliwia szybkie podjęcie właściwego leczenia i uniknięcie powikłań.

Laboratoryjne badania diagnostyczne przydatne w diagnostyce mononukleozy

Morfologia krwi z rozmazem manualnym

Badanie pełnej morfologii krwi obwodowej pozwala na wykazanie wzrostu odsetka leukocytów i limfocytów, do którego dochodzi już w pierwszych tygodniach od zakażenia. Zaobserwować można też niewielkie zmniejszenie odsetka neutrofilów oraz płytek krwi. Ważne jest by badanie uzupełnić o rozmaz manualny, ponieważ badanie mikroskopowe pozwala na potwierdzenie podwyższenia odsetka limfocytów oraz obecności limfocytów atypowych (tzw. mononuklearów).

 

Badania biochemiczne

Wykazanie wzrostu stężenia białka C-reaktywnego (CRP), białka ostrej fazy, wskazuje na ostry stan zapalny wywołany przez rozwijające się zakażenie. Identyfikacja zmian wskaźników czynności wątroby w ostrej fazie choroby pozwala na rozpoznanie rozwijającego się w mononukleozie stanu zapalnego wątroby mogącego doprowadzić do żółtaczki. Pomiary dotyczą: dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz tzw. prób wątrobowych, w tym aminotransferazy alaninowej (ALAT), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), gamma-glutamylotransferazy (GGT), fosfatazy alkalicznej (ALP). W przebiegu mononukleozy szczególnie charakterystyczny jest wzrost ALAT i AspAT. Niekiedy pojawić się może łagodne podwyższenie bilirubiny i ALP.

 

Nieswoiste badanie serologiczne


Badania te opierają się na oznaczeniu pojawiających się w mononukleozie nieswoistych przeciwciał heterofilnych. Prawidłowa interpretacja badania wymaga odniesienia do zmian zaobserwowanych w morfologii krwi.

 

Swoiste badania serologiczne

W przypadku uzyskania ujemnego wyniku na obecność przeciwciał heterofilnych, mimo istnienia charakterystycznych objawów klinicznych, proponuje się wykonanie testów swoistych. Polegają one na identyfikacji przeciwciał skierowanych przeciwko elementom wirusa: przeciwciał przeciwko antygenom otoczki (anty-VCa), antygenom wczesnym (anty-EA), antygenom jądrowym (anty-EBNA). Wykrycie wymienionych przeciwciał w klasie IgM lub IgG pozwala na rozróżnienie ostrej lub przewlekłej fazy zakażenia. Swoistym markerem świeżej infekcji są przeciwciała anty-VCa w klasie IgM. Przeciwciała anty-VCa w klasie IgG świadczą natomiast o niedawno przebytym zakażeniu EBV. Serologiczna diagnostyka mononukleozy zakaźnej wykorzystuje metody immunoenzymatyczne (ELISA) oraz metodę immunofluorescencji (IIF) uważanej za złoty standard.

 

Metody molekularne

Coraz większe znaczenie w diagnostyce mononukleozy mają metody molekularne, które pozwalają na wykrycie materiału genetycznego wirusa. Umożliwiają one diagnostykę zakażenia EBV w grupie osób z immunosupresją, które nie wytwarzają swoistych dla wirusa przeciwciał w stężeniach normalnie sygnalizujących przebieg choroby. Wymienić tu można metodę PCR, real-time PCR oraz hybrydyzację in situ.

 

 

mgr Justyna Kata-Bury

sieć laboratoriów medycznych DIAGNOSTYKA

 

 

Piśmiennictwo:

  1. Leś K, Przybylski M, Łazińska B. Diagnostyka laboratoryjna mononukleozy zakaźnej u chorych leczonych ambulatoryjnie. Postępy Nauk Medycznych 2015; t. XXVIII, nr 4B.
  2. Rajewski P, Rajewski P, Waleśkiewicz-Ogórek K. Mononukleoza zakaźna – opis przypadku. Forum Medycyny Rodzinnej 2015; tom 9, nr 4, 344–347.
  3. Wrembel JM, Jarmoliński T. Mononukleoza zakaźna u dzieci – doświadczenia własne. Postępy Nauk Medycznych 2016; XXIX(6): 391-396.
  4. Ołdak E. Mononukleoza zakaźna. Pediatria po Dyplomie 2012; 16(6):15-21.
  5. Kozłowska M, Pawłowska B. Ocena statusu immunologicznego w zakażeniach EBV. Diagnosta laboratoryjny 2018; Nr 4 (53).