18 marca 2019

Wirusowe zapalenie wątroby… nie jedno ma imię.

Mówiąc o chorym: „Ma żółtaczkę zakaźną”, często nie zdajemy sobie sprawy jak nieprecyzyjnie opisujemy jego dolegliwości. Uzus językowy sugeruje, że chodzi o wirusowe zapalenie wątroby; wiedza epidemiologiczna podpowiada, że prawdopodobnie powodowane wirusem typu B, przebiegające z żółtaczką. Czy na pewno?

Wirusowe zapalenie wątroby

Zebrane w tekście dane, miejmy nadzieję, zwrócą uwagę czytelnika na istotną grupę chorób zakaźnych wątroby. Ograniczymy się do infekcji wirusami hepatotropowymi, czyli wirusami „specjalizującymi się” w zakażaniu komórek wątroby, skutkującym zapaleniem wątroby – tzw. wirusowym zapaleniem wątroby, WZW (łac. hepatitis viralis).

WZW wywołane przez wirusy hepatotropowe tylko u części chorych wywołuje spektakularną żółtaczkę, która, z drugiej strony, towarzyszyć może infekcjom wątroby powodowanym przez wirusy niehepatotropowe (np. Wirus EpsteinaBarr, EBV) i chorobom o patomechanizmie innym niż infekcja wirusowa.

Typy wirusów zapalenia wątroby

Infekcje hepatotropowymi wirusami zapalenia wątroby: HAV, HBV, HCV, HDV i HEV (ang. hepatitis A,B,C,D,E virus), powodują, odpowiednio: WZW A, B, C, D i E. Mimo wspólnego „upodobania” – tropizmu do wątroby, wirusy hepatotropowe biologicznie i systematycznie są zupełnie różne.

HBV jest wirusem DNA, co znajduje odbicie w nazwie rodziny do której należy: Hepadnaviridae.

Pozostałe są wirusami RNA – ich materiałem genetycznym jest RNA – należącymi do różnych rodzin:

  • HAV do Picornaviridae,
  • HCV do Flaviviridae,
  • HEV do Caliciviridae.

HDV z rodzaju Deltavirusów, jest wirusem RNA pozbawionym zdolności samodzielnej replikacji, uzależnionym od aparat replikacyjnego HBV w komórkach wątroby które nadkaża.

Powodowane przez wirusy hepatoropowe WZW, mimo różnych następstw, mają podobne objawy i dwie główne drogi przenoszenia. HAV i HEV przenoszone są drogą pokarmową, a HBV, HCV i HDV drogą pozajelitową. WZW A i E nie przechodzą w postać przewlekłą i nie wiążą się ze wzrostem ryzyka raka wątrobowokomórkowego.

Objawy WZW A: męczliwość, bóle brzucha, nudności, bóle mięśni i stawów (objawy „rzekomogrypowe”), żółtaczka lub świąd skóry, odbarwienie stolca i intensywna barwa moczu stwierdzane bywają w ostrej postaci pozostałych typów WZW. Objawy WZW B bywają cięższe i wolniej narastają niż WZW A, a żółtaczka częsta w WZW A, w pozostałych typach jest znacznie rzadsza.

Rozpoznanie typu WZW musi więc być precyzowane przy użyciu badań laboratoryjnych: pomiaru stężenia przeciwciał IgM/IgG specyficznych dla antygenów wirusowych i identyfikacji wirusowego materiału genetycznego.

Profilaktyka zakażeń wirusami zapalenia wątroby

Profilaktyka zakażeń w przypadku wirusów HBV/HDV i HCV polega na eliminacji ryzyka ekspozycji na wirusy w placówkach opieki zdrowotnej, usług kosmetycznych itp. oraz w grupach o podwyższonym ryzyku (np. wśród narkomanów), a w przypadku HAV i HEV na poprawie standardów sanitarnych i higienicznych.

Zakażeniom HAV i HBV (a przez to HDV) zapobiega się przez szczepienia ochronne o bardzo wysokiej skuteczności; szczepionki przeciw HCV jeszcze nie opracowano; chińska szczepionka przeciw HEV z 2011 r. nie uzyskała dotąd powszechnej akceptacji. Istotne jest, że szczepionka przeciw WZW B w konsekwencji obniża częstość przewlekłych chorób wątroby i raka, stanowiących następstwa zakażenia HBV.

WZW A – choroba brudnych rąk

Przenoszone drogą pokarmową WZW A należy do chorób brudnych rąk o przebiegu od łagodnego do ciężkiego. Inkubuje się 14-28 dni. W przeciwieństwie do WZW B i C, nie występuje w postaci przewlekłej; w niewielkiej ilości przypadków (0,1%) prowadzi do piorunującego zapalenia wątroby kończącego się zgonem. HAV przenosi się poprzez spożycie żywności i wody skażonej kałem chorego (tzw. droga fekalno-oralna) lub poprzez bezpośredni kontakt z osobą zakaźną. Przebycie WZW A prowadzi do trwałej odporności.

Metody walki z chorobą

Najskuteczniejszymi sposobami walki z chorobą są bezpieczne zasoby wody, bezpieczna żywność, utrzymanie odpowiednich standardów sanitarnych oraz szczepienia ochronne. Obecne w środowisku wirusy mogą, to istotne, przeżywać procesy przetwarzania żywności skutecznie eliminujące wrażliwsze patogeny. W krajach o wysokich standardach sanitarnych, na WZW A narażone są osoby nieszczepione, szczególnie, żyjące w zamkniętych wspólnotach, narkomani i mężczyźni homoseksualni. Polska jest krajem o średnim ryzyku zachorowania na WZW A, rocznie choruje ok. 5000 osób, głównie dzieci w wieku 10–14 lat.

WZW B- jak dochodzi do zakażenia HBV?

Przenoszone pozajelitowo WZW B – efekt zakażenia HBV, przybiera postać ostrą lub przewlekłą, dotykająca mniej niż 5% dorosłych chorych, ale już 30-50% dzieci, przed 5 rokiem życia i aż 90% niemowląt zakażanych przez matki. HBV rozprzestrzenia się poprzez przezskórną lub śluzówkową ekspozycję na zakażoną krew i płyny ustrojowe. Przenoszenie drogą płciową dotyczy szczególnie nieszczepionych: homoseksualnych mężczyzn, osób heteroseksualnych posiadających wielu partnerów seksualnych oraz osób zajmującymi się usługami seksualnymi.

Do infekcji HBV dochodzić może podczas zabiegów medycznych, chirurgicznych i dentystycznych czy przy wykonywaniu tatuażu, percing itd., przez przeniesienie wirusa na skażonym sprzęcie wielokrotnego użycia. Szczególnie narażeni na infekcję są narkomani wielokrotne używający tych samych igieł i strzykawek do wstrzyknięć narkotyku. W regionach endemicznych obserwowane jest zakażenie noworodka przez matkę drogą okołoporodową oraz transmisja pozioma między dziećmi poniżej 5 r. ż.

Epidemiologia

Przyjmując za kryterium zakażenia HBV dodatni wynik oznaczenia w surowicy krwi antygenu powierzchniowego wirusa (HBsAg), liczbę osób zakażonych na świecie WHO ocenia na 257 milionów. W 2015 r. WZW B spowodowało 887 000 zgonów, głównie wskutek odległych następstw: marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. W Europejskim Regionie WHO częstość zakażeń szacowana jest na 1,6 % populacji (w Regionie Afrykańskim ponad 6%). Okres inkubacji HBV po zakażeniu waha się od 30 do 180 dni; wykrycie wirusa staje się możliwe w 30 – 60 dni po zakażeniu; przetrwanie wirusa w organizmie prowadzi do przewlekłego WZW B.

Jak przebiega infekcja HBV?

Faza ostrej infekcji przebiega na ogół bezobjawowo, choć niekiedy dochodzi do żółtaczki, z czego wywodzi się wspomniana „żółtaczka zakaźna”. Rzadko rozwija się ostra niewydolność wątroby, prowadząca niekiedy do zgonu. Przewlekłe zakażenie wątroby w 20-30% przypadków przekształca się w marskość lub raka wątroby. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń HBV obejmuje rozpoznanie i różnicowanie zakażenia (na ostre i przewlekłe) oraz monitorowanie leczenia. Zakażenie przewlekłe charakteryzuje się obecności w surowicy przez co najmniej 6 miesięcy HBsAg. Trwała obecność HBsAg jest głównym wskaźnikiem ryzyka rozwoju marskości i raka wątroby w przyszłości.

WZW typu C

Przenoszone pozajelitowo WZW C, powodowane zakażeniem HCV, może przybrać formę ostrą lub przewlekłą. Okres inkubacji WZW C waha się od 2 tygodni do 6 miesięcy. Zagrożenie dla chorego, wiąże się z odległymi konsekwencjami chronicznej postaci WZW C, marskością wątroby i rakiem wątrobowokomórkowym, niekiedy po dziesiątkach lat. W 15-45% przypadków WZW C dochodzi do samoistnej eliminacji HCV. U pozostałych 60-80% chorych forma ostra przechodzi w przewlekłą, która u 15-30% w ciągu 20 lat doprowadza do marskości wątroby.

Jak przenoszony jest HCV?

HCV przenoszony jest analogicznie jak HBV, stanowiąc również duże zagrożenie dla personelu laboratoryjnego i medycznego. Istotną drogę przenoszenia stanowią produkty krwiopochodne, rzadką są kontakty seksualne i drogo okołoporodowa.

Wg WHO liczba chorych na przewlekłe WZW C w skali globu osiągnęła 71 milionów, liczba zgonów ok. 400 tys. rocznie. Zachorowalność na WZW C w Europejskim Regionie WHO: 1,5% jest stosunkowo wysoka choć nierównomierna. W Polsce mamy ok. 700 000 chorych, a corocznie przybywa ok. 2000 nowych. W molekularnej diagnostyce WZW C rozpoznawany jest genotyp HCV, determinujący wybór leczenia i sposób prowadzenia chorego.

Drogi zakażenia HEV

WZW E, przenoszone drogą pokarmową (fekalno-oralną), powodowane przez HEV, jest samoograniczającą się chorobą podobną do WZW A. U ciężarnych w III trymestrze ciąży może rozwinąć się w piorunujące zapalenie wątroby o śmiertelności do 25%. Wirus przenoszony jest w wodzie, rzadziej w niedogotowanym mięsie zakażonych zwierząt. Niekiedy przez zakażone produktu krwiopochodne i pionowo od matki do płodu. Ryzyko zakażenia jest duże w rejonach o niskim poziomie higieny przy przygotowywaniu i podawaniu posiłków. Chorują głównie osoby w wieku 15-40 lat. Okres inkubacji WZW E wynosi średnio 5-6 tygodni.

Wg WHO, rocznie dochodzi do 20 milionów zakażeń HEV, prowadzących do ok. 3,3 miliona przypadków WZW i ok. 44 000 zgonów (2015 r.), stanowiących 3,3% zgonów z powodu WZW wszystkich typów. Diagnostyka zakażenia HEV, wykorzystuje metody serologiczne, szczególnie w późnej fazie choroby.

Profilaktyka zakażeń HDV

HDV, pozbawiony możliwości samodzielnego kodowania białka osłonki – antygenu powierzchniowego HBsAg, swą replikację opiera na aparacie replikacyjnym HBV. Atakuje więc wyłącznie osoby zakażone przez HBV. Profilaktyka zakażeń HDV sprowadza się do profilaktyki zakażeń HBV, w tym szczepionce anty-HBV. Drogi przenoszenia HDV są analogiczne do dróg przenoszenia HBV.

Zakładając, że co najmniej 5% osób z przewlekłym zakażeniem HBV jest równocześnie zakażonych HDV, liczba osób zakażonych HDV na świecie szacowana jest na 15-20 milionów, z tendencja spadkową wynikającą z programu szczepień przeciwko HBV. Zagrożenie HDV w Europie Zachodniej i Środkowej jest małe. Współistniejące ostre zakażenie HBV i HDV może niekiedy skutkować piorunującym zapaleniem wątroby, jednakże na ogół wyzdrowienie jest całkowite. Do chronicznego zakażenia HDV dochodzi w ok. 5% przypadków. Nadkażenie przez HDV nasila przebieg przewlekłego WZW B u 70-90% chorych, równocześnie przyspieszając o prawie 10 lat rozwój marskości wątroby.

Zakażenie HDV jest diagnozowane na podstawie obecności specyficznych dla HDV immunoglobulin IgM i IgG w wysokim mianie i potwierdzane przez identyfikację wirusowego RNA w surowicy.

 

dr Tomasz Ochałek

Laboratoria Medyczne Diagnostyka

Źródła: