Czym jest cholestaza ciążowa? Przyczyny, objawy i badania

Cholestaza ciężarnych (inaczej: cholestaza ciążowa), ICP (ang. intrahepatic cholestasis of pregnancy), to schorzenie wątroby, które pojawia się wyłącznie w ciąży i polega na zaburzeniu odpływu żółci z wątroby. Słowo cholestaza pochodzi z greki: cholé oznacza „żółć”, a stasis – „zatrzymanie” lub „zastój”. Innymi słowy: nazwa sama mówi wprost, co się dzieje. Żółć, która normalnie powinna płynnie przechodzić do jelit, zaczyna się „cofać” lub gromadzić. Jej składniki – przede wszystkim kwasy żółciowe – przechodzą do krwi i osiągają tam za wysokie stężenie. To właśnie nagromadzone kwasy żółciowe odpowiadają za najbardziej charakterystyczny objaw choroby:  intensywny, uporczywy świąd skóry, zwykle zaczynający się na dłoniach i stopach, a nasilający się wieczorem. 

Co ważne: u wielu kobiet świąd jest jedynym objawem choroby, nawet jeśli wyniki badań wątroby początkowo wyglądają prawidłowo. Cholestaza ciążowa najczęściej pojawia się w III trymestrze, gdy poziom hormonów – szczególnie estrogenów – jest najwyższy, a wątroba bardziej obciążona.
Zdarza się jednak, że pierwsze symptomy pojawiają się wcześniej, nawet w II trymestrze, a bardzo wyjątkowo w I trymestrze. Dlatego każdy nowy, niewyjaśniony, świąd skóry w ciąży powinien być sygnałem do kontaktu z lekarzem i wykonania badań.

Im szybciej choroba zostanie rozpoznana, tym łatwiej ją kontrolować i bezpiecznie prowadzić ciążę dalej.

Cholestaza ciążowa – przyczyny

Nie ma jednej, konkretnej, przyczyny wystąpienia cholestazy u ciężarnych. Uważa się, że wpływ na nią mają:

• hormony ciążowe (estrogeny i progesteron spowalniają przepływ żółci),
• predyspozycje genetyczne (występowanie cholestazy w rodzinie),
• wcześniejsze epizody cholestazy,
• choroby wątroby lub kamica żółciowa,
• ciąża mnoga (bliźniacza, trojacza itd.),
• wiek (częściej chorują kobiety starsze).

Do czynników ryzyka choroby można zaliczyć również niepowściągliwe wymioty ciężarnych w obecnej ciąży i ciążę z zapłodnienia pozaustrojowego.

Cholestaza ciążowa – jak wygląda? Typowe objawy

Cholestaza ciężarnych najczęściej pojawia się w trzecim trymestrze ciąży i ma bardzo charakterystyczny przebieg. Najważniejszym objawem jest intensywny świąd skóry bez wysypki, zwykle zaczynający się po 30. tygodniu. Najmocniej dokucza wieczorem i w nocy, co często powoduje problemy ze snem i rozdrażnienie. Świąd często obejmuje wnętrza dłoni i podeszwy stóp, ale może być bardziej uogólniony.

U 10-15% kobiet po kilku tygodniach może pojawić się łagodna żółtaczka, choć czasem to właśnie ona jest pierwszym objawem. Rzadziej występują tłuszczowe stolce związane z gorszym wchłanianiem tłuszczów, co może prowadzić do niedoboru witaminy K i zaburzeń krzepnięcia (wydłużenie czasu protrombinowego). Objawy takie jak nudności, wymioty czy bóle brzucha występują sporadycznie.

Cholestaza częściej współwystępuje z kamicą pęcherzyka żółciowego, a ryzyko kamicy u kobiet z z tym schorzeniem jest nawet trzykrotnie wyższe. Częściej obserwuje się ją również u kobiet z zakażeniem HCV.

Badania laboratoryjne – cholestaza ciążowa. Jakie badania wykonać?

Najbardziej charakterystycznym parametrem jest 

Podwyższone stężenie kwasów żółciowych, BA (ang. bile acids) w surowicy:

• W cholestazie wartości mogą być wielokrotnie przekroczone, nawet 10-100 razy powyżej normy.
• Nawet u kobiet bez objawów, ale z BA >11 µmol/l, rozpoznaje się bezobjawową hypercholanemię, AHP (ang. asymptomatic hypercholanemia of pregnancy).

U pacjentek z cholestazą zmienia się też skład kwasów żółciowych – rośnie szczególnie poziom kwasu cholowego i litocholowego, co pomaga w różnicowaniu z AHP. Ważne: prawidłowe BA nie wykluczają cholestazy, jeśli objawy są typowe.

W próbach wątrobowych często obserwuje się:

• wzrost AlAT i AspAT, AST (2–10-krotny, sporadycznie >1000 U/l),
• GGTP – podwyższone lub prawidłowe (połowa przypadków),
• bilirubina – zwykle lekko podwyższona.

Fosfataza alkaliczna nie ma dużej wartości diagnostycznej, bo naturalnie rośnie w ciąży. Warto pamiętać, że normy enzymów wątrobowych u ciężarnych są około 20% niższe niż u kobiet nieciężarnych.

Możliwe są także:

• niewielka kwasica metaboliczna (obniżenie pH krwi poniżej 7,35),
• dyslipidemia (wyższy cholesterol całkowity i LDL),
• nieprawidłowy test obciążenia glukozą.

Po porodzie objawy szybko ustępują. Zarówno świąd, jak i odchylenia w badaniach laboratoryjnych zwykle ustępują w ciągu kilku dni po porodzie, kiedy poziomy hormonów wracają do normy.

Należy jednak mieć na uwadze, iż świąd skóry w ciąży jest dość częstą dolegliwością i nie zawsze oznacza chorobę. Świąd w ciąży może wynikać z wielu zmian zachodzących w organizmie kobiety ciężarnej – zarówno fizjologicznych, jak i związanych z konkretnymi schorzeniami. Jedną z najprostszych i najczęstszych przyczyn jest rozciąganie skóry wraz z rosnącym brzuchem. Skóra staje się bardziej napięta i sucha, co prowadzi do swędzenia, szczególnie na brzuchu, piersiach i udach. Wpływają na to także zmiany hormonalne, które mogą zaburzać naturalną barierę lipidową i zwiększać wrażliwość i suchość skóry.

Cholestaza ciążowa – skutki dla dziecka. Jakie mogą być skutki cholestazy ciążowej dla dziecka?

Dla mamy choroba jest uciążliwa, ale najważniejsze są potencjalne skutki cholestazy ciążowej dla dziecka. Zbyt wysokie stężenie kwasów żółciowych może zwiększać ryzyko:

• wcześniejszego porodu,
• spadków tętna u płodu,
• smółki w płynie owodniowym,
• a rzadko – obumarcia wewnątrzmacicznego.

Z tego względu ciąża z cholestazą jest monitorowana uważniej niż standardowa.

Leczenie cholestazy ciążowej. Jak leczy się cholestazę ciążową?

W leczeniu cholestazy najczęściej stosuje się kwas ursodeoksycholowy (UDCA), który pomaga obniżyć stężenie kwasów żółciowych we krwi i zwykle skutecznie zmniejsza uciążliwy świąd. Równocześnie prowadzi się regularną kontrolę poziomu kwasów żółciowych oraz częstsze badania dobrostanu dziecka, takie jak KTG (kardiotokografia – jednoczesny monitoring akcji serca płodu i skurczów macicy) czy ocena tętna płodu. Dzięki temu można na bieżąco monitorować, jak organizm matki i maluszka reagują na leczenie. W zdecydowanej większości przypadków objawy choroby wycofują się samoistnie już po porodzie – najczęściej w ciągu kilku dni.

Lek. med. Katarzyna Lizak